"PROA: lo mejor del año". Congreso SEINORTE 2017

  • Published on
    28-Jan-2018

  • View
    545

  • Download
    0

Transcript

1. Congreso PROA: Lo mejor del ao Jos Ramn Pao Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Clnico Universitario (Zaragoza) 2. Mtodo Pubmed: (Antibiotic or Antimicrobial) AND Stewardship 3. Mtodo mbito temporal: 10/16 a 10/17 Otras fuentes de informacin Revistas monitorizadas AAC CID CMI EIMC JAC Lancet ID OFID Evernote (310) 4. Mtodo Science. 2016 Apr 29;352(6285):508-12 5. Esquema Evidencias PROA Intervenciones Estrategias Potpurr (Consulta) 6. Evidencias PROA Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001 Criterios de inclusin Estudios de intervenciones PROA hospitalarias Con evaluacin de incidencia de infeccin/colonizacin por bacterias resistentes a los antibiticos (eventos/estancias) Variable resultado Razn de incidencia (IR): Incidencia post / Incidencia pre 7. Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001 Calidad de los estudios Calidad alta: 2 Calidad intermedia: 26 Calidad baja: 4 Diseo Antes-despus: 17 Cohortes: 7 Series temporales interrumpidas: 6 mbito Global hospital : 15 Servicios: 17 Series temporales interrumpidas: 6 Intervencin Audit and feed-back: 19 Restrictivas: 15 Combinado control infeccin: 10 8. Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001 Razn de incidencia de infec/col por BGN-MDR 9. Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001 Razn de incidencia de inf/col por BGN-MDR 0.49 (0.35-0.68) 0.63 (0.45-0.8)SARM 0.68 (0.53-0.88) C. difficile Para resistencia a aminoglucsidos (IR 0.82 IC 0.56-1.20) y a quinolonas (IR 9.74; IC 0.5-1.11) en BGN NO se encontraron diferencias significativas 10. Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001 Factores de las intervenciones relacionados con su impacto 11. Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001 ? 12. Evidencias PROA JAMA Intern Med. 2017 Sep 1;177(9):1308-1315 Cohorte retrospectiva unicntrica en 1488 pacientes hospitalizados que recibieron antibiticos (exposicin) Variables resultado: Frecuencia y gravedad de efectos adversos (EA) A 30 das - Gastrointestinales - Dermatolgicos - Hematolgicos - Renales - Hepticos - Cardiolgicos - Neurolgicos A 90 das - C. difficile - Infeccin por MDR - Adultos (>24 h antibiticos) - 4 plantas de Medicina - 09/13 a 06/14 Tasa de EA (global/especficos*) EA evitables (cuando no indicacin**) EA clnicamente significativos - Nueva hospitalizacin - Prolongacin hospitalizacin - Visita a Urgencias - Nuevas pruebas 13. JAMA Intern Med. 2017 Sep 1;177(9):1308-1315 Evidencias PROA: Efectos adversos ABX 14. Evidencias PROA: Efectos adversos ABX JAMA Intern Med. 2017 Sep 1;177(9):1308-1315 Pacientes con tratamiento antibitico: 1488/5579 (27%) Resultados Mediana edad: 59 aos Mujer: 51% Comorbilidad: DM 33% ITU (12%); IPPB (8%) 3GC (41%); vanco (37%); cefepime (28%); +1 (79%) Mediana duracin: 7d Pacientes con efectos adversos: 298/1488 (20%) -> 91% significativos - c/ 10 das de tratamiento antibitico = + 3% riesgo AE - Durante el ingreso: 73% (mediana hasta aparicin 5 das) - 287 no estaban indicados (19%) Bacteriuria asintomtica Neumonitis aspirativa (1) Gastrointestinales: 42% (2) Renales: 24% -> aminoglucsidos > TMP/SMX > Vancomicina (3) Hematolgicos: 15% - A 90 das (43%): C. difficile (54;39%); MDRO (84;61%) 15. Evidencias PROA: Qu hacemos con ellas? Clin Microbiol Infect. 2017 Nov;23(11):785-787 Pas Recomendacin Australia Farmacutico 0.3 FTE / 100 camas Clnico 0.1 FTE / 100 camas Canad Clnico 1 FTE/1000 camas Farmacutico 3 FTE/1000 camas Soporte administrativo 0.5 FTE/1000 camas Anlisis de datos 0.4 FTE/1000 camas Austria/Alemania Infectlogo/clnico 1 FTE /1000 camas Farmacutico 1 FTE /1000 camas Francia Infectlogo/clnico 3.6 FTE /1000 camas Farmacutico 2.5 FTE/1000 camas Microbilogo 0.6 FTE/1000 camas Holanda Hospital 750 camas 3 FTE 16. INTERVENTION Abordaje PROActivo de la alergia a - lactmicos Intervenciones PROA Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):166-174 JAMA. 2017 Jul 4;318(1):82-83 JAC. 2017 Sep 1;72(9):2657-2660 Clin Infect Dis. 2017 Jun 1 17. Intervenciones PROA: alergia BL Fundamento La etiqueta de alergia a BL condiciona la utilizacin de antibiticos menos eficaces, ms txicos y a veces ms caros El nmero de antecedentes referidos (etiqueta) de alergia a BL ha aumentado en las ltimas dcadas: 18-25% Todo lo anterior requiere una aproximacin sistemtica al problema Cuando estos pacientes son estudiados < 10% cumple criterios (HS tipo I) La reactividad cruzada en alrgicos es baja: cefas 5%; carbapenem menos 18. Intervenciones PROA: alergia BL Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):166-174 Diseo, puesta en marcha y evaluacin del impacto de un programa integrado PROA-Alergia en 2 hospitales terciarios australianos Derivacin para evaluacin especializada (test) de pacientes con RAM de probable tipo inmune: Test cutneos / provocacin (ID/enfermera) Variables resultado: - Nmero de pacientes desetiquetados - Idoneidad de tratamiento antibitico. 19. Intervenciones PROA: alergia BL Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):166-174 83% Resultados 20. INTERVENTION Abordaje PROActivo de la alergia a - lactmicos Intervenciones PROA Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):166-174 JAMA. 2017 Jul 4;318(1):82-83 JAC. 2017 Sep 1;72(9):2657-2660 Clin Infect Dis. 2017 Jun 1 21. Estrategias PROA Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543 Cundo actuar? En el momento en que + necesario Impacta positivamente en el dx Micro Puede evitar tratamientos innecesarios Flexibilidad operativa Permite discusiones ms productivas Antes de la prescripcin Despus de la prescripcin (48-72h) Consume + tiempo Menor capacidad de influencia No acta sobre ajuste/desescalamiento Muy presencial Slo sobre antibiticos restrictivos 22. Estrategias PROA Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543 Estudio cuasi experimental: - Ensayo tipo comunitario (cluster) con cruzamiento - Unicntrico: Johns Hopkins (USA; 1200) Intervencin: - Septiembre 2013 a junio 2014 - Preautorizacin: antibiticos restringidos* -> PROA (08:00 a 22:00) Unidad de aleatorizacin: - 4 Plantas de Medicina Interna (2 x 2) en perodos de 4 meses con lavado Anfotericina B Azitromicina Aztreonam Cefepime Carbapenem Ceftarolina Ceftazidima Ciprofloxacino Colistina Daptomicina Fluconazol/Vori Fosfomicina Levofloxacino Linezolid Micafungina - Postautorizacin: Ronda diaria para discutir antibiticos 48-72h Variable resultado: - Calidad de uso de antibiticos: da 1 y das 2-3 (segn gua clnica; 4 momentos) - Consumo ABX 23. Estrategias PROA Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543 Grupo PROA antes de la prescripcin: 778 Grupo PROA despus de la prescripcin: 730 Equilibrados para las variables basales ms relevantes 24. Estrategias PROA Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543 Resultados Pre Post Pre Post Tratamiento inapropiado (Gua Hopkins) 33% 41% (p