Caso Clínico Paciente con Factores de Riesgo para Insuficiencia Renal Crónica 2

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    16-Feb-2017

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Las guas KDIGO 2012 (1) y las Guas Latinoamericanas 2013 (2) definen la ERC como la persistencia por ms de tres meses de albuminuria (mayor de 30 mg/dia o mayor a 30 mg/gramo de creatininuria) o proteinuria (mayor de 0,15 g /da o 0,15 g / gramo de creatininuria) o Filtrado glomerular menor de 60 ml/min. Tambin se define como ERC si existen otras alteraciones persistentes, como anormalidades del sedimento urinario o de la histologa renal o de estudios imagenolgicos o alteraciones hidroelectrolticas o cido base por ms de tres meses. Esta paciente tiene un nico valor de creatinina y orina alterados por eso no se puede catalogar como ERC.Se deben tratar los factores corregibles y repetir funcionalidad renal para ver si existe mejora.Suspender los AINE, los que pueden determinar descenso hemodinmico del Filtrado Glomerular por vasoconstriccin de las arteriolas aferentes glomerulares. Su suspensin puede mejorar el FG en un lapso variable de pocos das.La hiperuricemia puede causar insuficiencia renal aguda y crnica. La causa principal es la obstruccin intratubular renal de cristales de cido rico. Debemos corregir la hiperuricemia y valorar evolucin de la funcin renal. La hiperuricemia se puede tratar reduciendo o suspendiendo diurticos o asociar allopurinol o losartan. Tambin se puede beneficiar de alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio oral (o intravenoso si fuera necesario) que disminuye la precipitacin de cristales de urato.Finalmente la infeccin urinaria (ITU), no es frecuente que determine una cada del FG (fuera de situaciones de embarazo, sepsis o rin trasplantado), pero s puede determinar falsos positivos para proteinuria. Por tanto debemos revalorar la proteinuria luego del tratamiento de la ITU.Las etapas I y II de ERC no solo se definen por los valores de filtrado glomerular, sino tambin por la presencia de proteinuria. Si tiene FG mayor de 60ml/min sin proteinuria no se considera que sea portador de Enfermedad Renal Crnica.En pacientes diabticos se recomienda medir albuminuria/creatininuria al menos 1 vez al ao. En diabticos tipo 1 a partir de los 5 aos del diagnstico y en los diabticos tipo 2 desde el momento del diagnstico ya que pueden haber tenido la enfermedad asintomtica varios aos. Para hacer diagnstico de microalbuminuria positiva se deben obtener 2 de 3 determinaciones mayores a 30 mg/g en un lapso de 3 meses.Las Guas KDIGO 2012 y las Guas Latinoamericanas 2013 clasifican a la ERC en cinco etapas, de acuerdo a los niveles de FG, y tres categoras de proteinuria o albuminuria. En este caso, creatinina: 1,36 mg/dl, corresponde a FG 41 ml/min (etapa III), y albuminuria/creatininuria: 56 mg/g (categora A2). Estas Guas tambin recomiendan agregar la causa o etiologa de la nefropata.En relacin a la proteinuria, la medida de la concentracin de proteinuria (g/l) o la tirilla de orina (cruces) nos da una idea aproximada, pero est sometida a las variaciones del estado de hidratacin del sujeto. Por eso, se debe cuantificar la proteinuria. Clsicamente, para ello, se utilizaba la medida de proteinuria en orina de 24 h. Actualmente, por su practicidad, se recomienda utilizar el ndice proteinuria/creatininuria (expresado en g/g), en una muestra de orina aislada, que brinda un valor de proteinuria equivalente a la proteinuria de 24 h. Cuando la cantidad de protenas excretadas es muy baja (menor de 0,15 g/g) y, sobre todo, en pacientes diabticos, se recomienda medir albuminuria, ya sea albuminuria en orina de 24 h o, de ms practicidad, el ndice albuminuria/creatininuria (expresado en mg/g).Clculo del ndice proteinuria/creatininuriaGeneralmente utilizamos el ndice albuminuria/creatininuria para medir cantidades pequeas de protenas en orina sobre todo en pacientes diabticos. Pero cuantificar proteinuria total mediante el ndice proteinuria/creatininuria (en muestra de orina aislada) es de gran utilidad para seguir la evolucin de los pacientes con proteinricos y con menor costo que el ndice albuminuria/creatininuria. Nuestra paciente tena una proteinuria 0.25 g/l y la creatininuria 175 mg/dl. Programa de Salud Renal de Uruguay. Progresin de la ERC en pacientes con ms de 6 meses de seguimiento. Pacientes Estabilizados, con progresin lenta y progresin rpida segn Guas KDIGO 2012.Su respuesta es correcta. Para hacer el ndice proteinuria/creatininuria o el ndice albuminuria/creatininuria, debo pasar o convertir la creatininuria de mg/dl a g/l. En este caso, 175 mg/dl equivale a 1,75 g/l. El ndice proteinuria/creatininuria (0,25 g/l/1,75 g/l) es 0,14 g/g.Las Guas KDIGO y SLANH definen como progresin rpida cuando la prdida de FG es mayor de 5 ml/min por ao. Se debe prestar especial atencin a esta situacin, ya que se asocia con mayor frecuencia de insuficiencia renal extrema y eventos cardiovasculares mortales y no mortales. Debe consultarse al nefrlogoEs la respuesta ms abarcativa. El control glucdico, de la presin arterial y lipdico son muy importantes, como luego veremos, en el control de la progresin. Frente a una situacin de agravacin de la funcin renal, hay que buscar, siempre, una causa corregible, y las descritas en la Opcin 2 son muy frecuentes. La nefropata diabtica puede tener una progresin rpida, sobre todo en etapa de macroproteinuria, pero un correcto tratamiento de todos los factores de progresin, como veremos en la siguiente simulacin, frecuentemente, enlentece su progresin. Finalmente, frente a una situacin de rpida progresin, hay que plantearse, siempre, la posibilidad de que estemos frente a una nefropata diferente a la diagnosticada inicialmente.Realizar un correcto diagnstico etiolgico es relevante.Hay un porcentaje menor de pacientes con nefropata diabtica que puede tener una rpida progresin, a pesar de un correcto tratamiento. No obstante, frente a esta situacin de progresin rpida, con ausencia de retinopata diabtica, con diagnstico reciente de diabetes y con HbA1c baja, se debe sospechar una nefropata distinta de la diabtica y debemos avanzar en los estudios para descartar diferentes etiologas. Parving HH y cols. (1) encontraron que el 56% de pacientes con ND demostrada por histologa tena RD, y Christensen PK y cols. encontraron, en un grupo de pacientes diabticos con proteinuria y sin RD, que el 30% tena un nefropata no diabtica. Es decir, en DT2, pacientes con proteinuria y RD, probablemente, tengan ND, pero si no tienen RD, existe una elevada probabilidad de nefropata no diabtica. En estos casos, es justificado realizar una biopsia renal, principalmente todo cuando la enfermedad renal est progresando.En Italia, se realiz un estudio multicntrico (2) para evaluar la poltica de biopsias que se realiz a 393 pacientes diabticos tipo 2. Cuando se utiliz un criterio restrictivo (menos de 5 aos de diagnstico de diabetes, comienzo agudo de la nefropata o rpida evolucin, ausencia de retinopata y polineuropata, cilindros eritrocitarios en el sedimento), el 29% tena solamente ND; 38%, otra glomerulopata sobreimpuesta a la ND, y los restantes, nefroangioesclerosis u otra glomerulopata. Cuando se utiliz un criterio ampliado (se biopsiaba con un criterio menos restrictivo), el 51% tena ND aislada; 22%, una nefropata sobreimpuesta a la ND, y los restantes, otra nefropata.Las nefropatas ms comunes, no diabticas, fueron: nefroangioesclerosis, glomerulopata membranosa, nefropata IgA, glomerulonefritis postinfecciosa, lesin glomerular mnima, y glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

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