(2014-12-11) Patología benigna de ano y recto. Manejo en AP (ppt)

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    08-Jul-2015

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  • MANEJO EN ATENCIN PRIMARIA

    MARTA AVELLANA GALLNCRISTINA PUEYO UCARR2 CS SAN JOS NORTE11 de Diciembre de 2014

  • Ampolla rectalLNEA PECTNEAEsfnter internoEsfnter externo.Plexo hemorroidal interno.P. hemorroidal externo

  • ANUSCOPIAPALPACININSPECCINTACTO RECTAL

  • Motivo frecuente de consulta.Afectacin calidad de vida.80% de las personas > 50 aosSlo un 20% solicitan atencin sanitaria automedicacin.DOLOR, PRURITO, SANGRADO, SECRECIN, MASA.

  • DEFINICINAfectacin cutnea crnicaCLNICAPicor o ardor en zona anal y tej. adyacentesIrritabilidadInsomnioPrdida de apetitoTrastornos del estado de nimoSi incont. fecal/oxiuros: nocturnoEPIDEMIOLOGANo se suele consultar1-5% poblacinH:M 4:140-60 aos

  • ETIOLOGA

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    Anales / Colorrectales

    Hoja1

    Anales / Colorrectales

    Hemorroides50

    Fstulas18

    Fisuras12

    Prolapso rectal8

    Neoplasia8

    Enf Bowen2

    Enf Paget2

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    Irritantes locales

    Hoja1

    Irritantes locales

    Prdidas fecales10

    Humedad excesiva10

    Alimentos10

    Medicamentos10

    Higiene insuficiente10

    Higiene excesiva10

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    Infecciosas

    Infecciosas

    Hoja1

    Infecciosas

    Parsitos10

    Hongos10

    Bacterias10

    ETS10

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    Dermatolgicas

    Hoja1

    Dermatolgicas

    D. atpica10

    D. seborreica10

    D. de contacto10

    Psoriasis10

    Liquen escleroatrfico10

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    Sistmicas y psiquitricas

    Sistmicas y psiquitricas

    Hoja1

    Sistmicas y psiquitricas

    Diabetes10

    Enf celiaca10

    Insuf renal10

    Anemia ferropnica10

    Hipertiroidismo10

    Leucemia10

    Linfoma10

    Ansiedad10

    Estrs10

    Tr personalidad10

  • DIAGNSTICOMuy difcil. Tambin existe el IDIOPTICOANAMNESIS, EXPLORACIN FSICA.Analtica, cultivos, serologas, Test de Graham, derivacin a dermatologaTRATAMIENTOSi identificamos causa: ESPECFICOMedidas generales: 90% xitoTranquilizar al pacienteRegular hbito intestinalHigiene adecuadaSuspender antibiticos, laxantes o agentes tpicosEliminar alimentos/bebidas desencadenantesCortar las uas para evitar lesiones de rascadoMantener el rea perineal limpia y secaNo usar papel higinico ni agua jabonosaPomadas dermoprotectoras con funcin de barrera tras la duchaSi nocturno: peq. cantidad hidrocortisona al 1% cada 12 horas tras lavado,
  • DEFINICINHemorroides: Varicosidades del plexo venoso hemorroidal (almohadillado a lo largo del canal anal)Enfermedad hemorroidal: prolapso, trombosis, maceracin, ulceracin.

    EPIDEMIOLOGAPrevalencia: 5% en la poblacion general (incierta: diagnstico impreciso). Causa mas comun de hematoquecia y rectorragia.

  • ETIOLOGANO obstruccin del retorno venoso: dieta, herencia, estreimiento o esfuerzo defecatorio, diarrea, mecnica postural, alteraciones del tono esfinteriano)Obstruccin organica del retorno venoso: embarazo, cirrosis hepatica, trombosis de la vena Porta.CLNICAH. internas: rectorragia indolora, prolapso, dolor.sangre roja y brillante tras defecacin, impregna el papel. Espontneo= ulceracindolor = trombosis hemorroidal/atrapamiento de los plexos (ano hipertnico)molestia, pesadez= trombosis resuelta.secrecin mucosa=prolapso.H. Externas: suelen ser asintomticas, dolor anal continuo y sbito (trombosis), se intensifica con la defecacinmxima intensidad d los 2-3 das desaparece en una 2-4 semanas.

    Tambin: anemia, prurito anal, suciedad perianal, secrecin mucosa, sensacin de plenitud rectal, evacuacin incompleta, incontinencia fecal (h. Internas grado IV).

  • GRADOS H. INTERNAS. I: no descienden nunca por debajo de la lnea dentada. II: se prolapsan con el esfuerzo y se reducen espontneamente.III: se prolapsan durante el esfuerzo y se reducen manualmente.IV: el prolapso se mantiene o se reproduce rpidamente tras reducc.

  • DIAGNSTICOH, anamnesis, anuscopia, Diagn. diferencial (expl. abdominal, TR, preguntar signos de alarma)H. internas inspeccin: normalidad salvo complicaciones, rectosigmoidoscopia.H. externas inspeccin. Signos de trombosis:uno o varios ndulos subcutneos (azulados/violceos)dolorosos y duros al tactocubiertos de piel edematosa/ulcerada con salida parcial del trombo.HEMORRODES EXTERNAS

  • TRATAMIENTO

    Higinico-diettico. Evitar estreimiento (P. Ovata) y sedestacin prolongada.Tto. del dolor. Paracetamol.Corticoide tpico. 5-7 das.Reduccin prolapso: suero hipertnico.Trombectoma si clnica

  • DEFINICINDesgarro longitudinal Porcin distal canal anal90-98%: lnea media post -- pobre vascularizacin

    TIPOSAGUDAS: supercial bordes limpiosCRNICAS: profundo bordes indurados hemorroide centinela plipo de LaneEPIDEMIOLOGAH=MEdad mediaIII t de embarazoCausa + frec. de sangrado defecatorio en nios

  • CLNICADolor anal con la defecacin, lancinante y muy intensoRectorragia sangre roja, brillante y escasa. NO mezclada con hecesImpregnacin de sangre del papel higinico

    Sensacin de cierre analPruritoDificultad defecatoriaSecrecin mucosa o mucopurulenta ETIOLOGA> desconocido, estreimientoSi mltiples -- OJO!Enf CrohnVIHTBCSfilisRelaciones sexuales, manipulacin o ciruga anal

  • TRATAMIENTO

    DIAGNSTICOClnicaInspeccin localizar fisuraTactor rectal : CONTRAINDICADO x riesgo de sncope vasovagalAnuscopia slo si sospecha fisura 2AGUDACorregir estreimientoFacilitar apertura canal analDisminuir el dolor: analgsico VO +/- anestsicos tpicosBaos de asiento Si no mejora/recidiva: Ciruga o LserCRNICA= medidasPomada Diltiazem 0.2% o Betanecol 0.1% 3 veces/daPomada nitroglicerina 0.2-0.4% 2 veces/da(Ambas con frmula magistral)Inyeccin intraesfintrica de toxina botulnica (5-25 UI)

    Si no mejora: Esfinterotoma lateralLa > cicatrizan y asintomticasNitroglicerina 0.2% 2 veces/daDinitrato de isosorbida 1% 5 veces/da

  • DEFINICINInfecc localizadas en los espacios adyacentes al ano y/o rectoDerivan de: fisuras, hemorroides prolapsadas, lesiones superficiales en piel, traumticasMayora origen criptoglandular

    TIPOSEPIDEMIOLOGAH:M 2-3:13-4 dcada de vidaEnf Crohn, TBC, enf malignas, inmunosupresin ----- OJO!CLNICADolor constante, pocos das de evolucinZona perianalAumenta al andar, sentarse y durante la defecacin+/- fiebre y cuadro sptico+/- supuracin endorrectal o por orificio fistuloso a piel

  • DIAGNSTICOZona hipermica, indurada, muy dolorosa a la presinSi + profundos: insidioso ------ molestias en recto, hipogastrio, espaldaECO anal y rectal / TAC / RMN / QuirfanoTRATAMIENTOLO ANTES POSIBLEDrenaje quirrgico bajo anestesia locoregional o generalSi enf de base: estudios complementarios tras drenaje

  • DEFINICINTrayecto tubular fibroso con tejido de granulacinOrificio primario o interno: canal anal o rectoOrificio secundario (uno o varios): piel perianalCronificacin de un absceso

    TIPOSCLNICASupuracin perineal indolora de pus + sangre + moco +/- fecalNO proctalgia, ni fiebre ni signos inflamatorios

  • DIAGNSTICOHistoria de drenaje espontneo o quirrgico de un absceso2: sntomas de enfermedad causalInspeccin: orificio 2 -- pusAnuscopia: orificio 1Trayecto indurado y dolorosoECO endoanal / RMN / TAC diagnstico morfolgicoTRATAMIENTOFstulas bajas (no esfnter anal externo ni musc. puborrectal): FistulectomaSi alto riesgo quirrgico o incontinencia: sellado con cola de fibrina

    Fstulas altas: setn, colgajo de avance mucoso

    Si enfermedad de base: tratamiento especfico +/- ciruga programada

  • PROLAPSO RECTAL COMPLETODEFINICINProtrusin de TODAS las capas de la pared rectal a travs del canal analDiagnstico diferencial: prolapso mucoso y prolapso rectal internoCLNICAMalestar perianalSensacin de evacuacin incompletaTenesmoSecrecin fecal + mucosa +/- hemticaDebilidad esfinteriana y de los msc suelo plvicoIncontinencia fecal (26-80%)DIAGNSTICOProtrusin del recto con mucosa muy enrojecidaTRATAMIENTONios: conservador (reduccin manual + medidas correctoras)Adultos: medidas conservadoras + rectopexia

  • ETIOLOGA Congnita vs Reaccin cuerpo extraoDEFINICINQuiste formado en regin sacro-coxgeaNo relacin con ano-rectoContiene pus y pelo en su interior CLNICAFistulizacin secrecin crnica+/- dolorComplicacin: infeccin aguda (absceso) o crnica (fstula)DIAGNSTICODiagnstico diferencial: absceso perianalTRATAMIENTOAguda: ATB oral + drenaje anestesia local + cura abiertaCrnica: escisin no urgente de todo el quiste y trayecto fistuloso

  • DOLOR:Agudo vs CrnicoCon la defecacin: criptitis, papilitis, ulceraciones, crisis hemorroidal, ca ulceradoTerminada la defecacin: fisura analSin relacin con la defecacin: proctalgia fugax, crisis tabticaContinuo: prolapso anal, trombosis hemorroidal, abscesos anorrectales, ca avanzadoCon la menstruacin: endometrioma rectalCon tenesmo: ca rectal, proctitis, CUIMASAS:Agudo: trombosis hemorroidal, abscesoCrnico: carcinomas, repliegues cutneos, condilomas

    SANGRADO:Postdefecacin: fisura anal, hemorroidesMezclada con heces: CUI, divertculos, neoplasia

  • PICOR:Problemas anorrectalesProblemas dermatolgicosEnf sistmicasInfeccionesIdiopticos

    TENESMO:Con secrecin hemtica: ca rectal, CU, rectitisCon secrecin mucosa: adenoma vellosoCon secrecin serosa: fecaloma, cuerpo extraoSECRECIN:Acuosa o mucoide: hemorroides, prolapso rectal, adenoma vellosoPurulenta: absceso, fstulaFecal: incontinencia fecal, falta de higiene

  • Tratamiento de la patologa anorrectal. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 1998;5:266-.

    Barajas Gutirrez MA, Herrera Municio P. Patologa digestiva. En: Martin Zurro A, Cano Prez JF. Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y prctica clnica. 6 ed. Barcelona: Elsevier; 2008. p. 1423-25.

    Guas para la consulta de Atencin Primaria. Gestin de la informacin y el conocimiento en el punto de atencin. 3 ed.

    Hervas Angulo A, Forcen Alonso T. Hemorroides. AMF. 2009;5(9): 512-9.

    La patologa anorectal en la prctica clnica del mdico de familia I. Sanflix Genovs J, Uribe Quintana N, Campos Gonzlez JC, Reig Molla B, Bisbal Andrs E, Vicedo Segura A.RVMF. 2001;05(1):42-7

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    Alonso-Coello P, Castillejo MM. Office evaluation and treatment of hemorrhoids. J Fam Pract. 2003;52(5):366-74. PubMed

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