(2014-11-06) Exploración de rodilla (PPT))

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    17-Jun-2015

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Exploracin de la rodilla

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  • 1. EXPLORACIN DE LARODILLADra. Gergana DobromirovaDr. Antonio Aisa PascualCS. Las Fuentes Norte6/11/2014

2. EXPLORACIN DELA RODILLA 3. GENERALIDADES-ANAMNESIS DETALLADA y EXAMEN FSICO COMPLETO.- Caracterstico de la rodilla que el dolor que se inicia en estaarticulacin no se irradie ni se expanda, pero si puede ser asiento deun dolor referido procedente: de la columna lumbar, la cadera, incluso eltobillo y de otras patologas no ortopdicas como las linfticas o lasvasculares-Antes de examinar la rodilla lesionada se evala la contralateral paraconocer su patrn de normalidad, y se pregunta si existe traumatismoprevio.-Los estudios de imagen son pruebas complementarias y no deben ser elprimer paso ni el nico de ningn historial. 4. ANATOMA RODILLA- Formada por dos articulaciones:femorotibial y femororrotuliana,permiten movimientosflexoextensin y rotacin.- Estabilizada por LigamentosLaterales interno y externo, Loscruzados anterior y posterior,cpsula articular y tendnrotuliano.- Meniscos interno y externo, actancomo almohadillas entresuperficies articulares 5. QU DEBEMOS PLANTEARNOS?- Estn afectados los ligamentos y/o los meniscos?- Tiene inflamacin? Es slo inflamacin superficial o profunda?- Requiere derivacin a traumatlogo?ANAMNESIS NOS AYUDA:- Si hay traumatismos previos en esa rodilla.- Mecanismo de lesin: si golpe directo, torsin de la rodilla, o si pacientenot algn chasquido.- Si nota inestabilidad o bloqueos (lesin ligamentosa o meniscal) 6. ANAMNESISLa historia clnica debe incluir datos como:A. Mecanismo del trauma1.Direccin 2.Tipo de traumaVaro DeportivoValgo TrficoAnterior Golpe directoPosterior Trauma indirectoRotacinHiperextensinHiperflexin 7. B. Sintomatologa se debe interrogar al paciente acerca dealgunas situaciones que pueden ser de gran ayuda para laorientacin tanto de la magnitud de la lesin como de lasposibles estructuras lesionadas.Pudo continuar con la actividad desarrollada?Hubo algn trauma?Fue trauma por contacto?Fue indirecto?Sali caminando del campo?Sinti chasquido?Tiempo de aparicin del derrame articular menor de 2horas?Sensacin de inestabilidad?Sensacin de bloquo?Sensacin de cuerpo libre intaarticular? 8. INSPECCIN EN BIPEDESTACIN:- Alteracin de la marcha,- Valorar la alineacin de las extremidades inferiores.valgofisiolgico(5),- Aumento del volumen global o local,- Zonas eritematosas, hematomas, varices, tofos, nodlos de AR, heridas,laceraciones EN DECUBITO SUPINO:- Inflamacin articular o periarticular- Atrofias musculares: msculo cudriceps y vasto interno.- Situacin de la rtula- Movilidad rodilla (extensin)- Pulsos distales- Movilidad de las caderas (posible dolor referido) 9. PALPACINPodemos valorar:- Un aumento del calor local.- La presencia de derrame articular(Choque rotuliano o peloteo),sensacin de contacto de la caraposterior de la rtula con elfmur?- La presencia de crepitacinarticular y puntos dolorosos,bursitis, quistes.- Atrofia de cudriceps 10. EXPLORACINCon el paciente en decbito supino:- La extensin normal es de 0- La flexin se valora en decbito supino y en mxima flexin decadera (130).- Las rotaciones slo son posibles en flexin de la rodilla. Concadera a 90 de flexin y con la rodilla colgando la posibilidad derotacin externa es de unos 25 mientras que la rotacin internaes de slo 10. 11. EXPLORACIN ROTULIANACon la pierna estirada y enfermo relajado. Maniobra del cepillo o de Rabotdesplazamientos de la rtula en sentidolateromedial y craneocaudal presionandocontra el femur El signo de Soleen o de la resistencia sostenidaCon los dedos pulgar e ndice de una mano y presionando en el polosuperior, desplazamos la rtula en sentido caudal y ah lamantenemos. Pedimos al paciente que contraiga el cudriceps. Laaparicin de dolor se interpreta como la maniobra anterior.Si dolor: artrosis femoro-patelar y condromalacia rotuliana 12. EXPLORACIN ROTULIANATest de estabilidad rotulianaSe valoran empujando con ambos pulgares la rtula hacia fueray haciendo que el enfermo doble la rodilla, lo que puedegenerar dolor o sensacin de luxacin inminente de la rtula.Se valora de esta manera la integridad o afectacin delligamento rotuliano 13. EXPLORACIN MENISCAL: Palpacin de la interlnea articular:Se realiza con la rodilla flexionada( ya queesta nos permite la palpacin de la mitadanterior de cada menisco), palpando el borbesuperior de la meseta tibial.El dolor a este nivel, nos orienta a patologiameniscal. Signo de Steinmann I: con el paciente endecbito supino, el explorador fija la rodillacon la mano izquierda con los dedos enambas interlneas, y con la otra, con larodilla en flexin de 60, imprime una seriede rotaciones rpidas. Si se sospecha lesindel menisco interno doler a la rotacinexterna; si se sospecha lesin del meniscoexterno puede doler a la rotacin interna. 14. Signo de Steinmann II:con el paciente en misma posicin queSteinmann I, a las rotaciones externa einterna se le aade la flexin y extensin de larodilla. Se observa cmo la flexin desplazael dolor hacia atrs, mientras que la extensinlo desplaza hacia delante. 15. Test de McMurray: Con el paciente endecbito supino y sujetando el pie por eltaln, se realiza hiperflexin de la rodillacolocando un dedo en la interlnea articulardel menisco que vamos a explorar; se rotael taln hacia el interior si exploramos elmenisco interno y hacia el exterior siexploramos el menisco externo. Siafectacin meniscal notamos un chasquido El test de Appley : Con el paciente endecbito prono se flexiona la rodilla 90, ya la vez que se presiona sobre el pie, sehace rotacin interna y externa de lapierna. Si se produce dolor en la interlneaarticular nos indica posible lesin meniscal 16. EXPLORACIN LIGAMENTOSPruebas de estabilidad de losligamentos colaterales son:-Valgo forzado: con elpaciente en decbito supino yla rodilla en flexin 30,sujetamos la pierna con una manopor la parte interna, y con la otraaplicamos una fuerza en la caralateral de la rodilla observando siaparece dolor. Indica lesinLigamento colateral medial ointerno.-Varo forzado: se hace de lamisma manera pero cambiando lamano y forzando al varo,aplicando fuerza en cara medial.Lesin ligamento colateral lateralo externo. 17. Si se sospecha lesin del Ligamento lateral externo:- Test de Moragas o del 4: Permite una palpacin muy fcil delLLE. El ligamento se tensa y podemos palparlo en todo su recorridocomprobando su integridad. 18. Ligamento cruzado anterior Maniobra del cajn anterior :La cadera flexionada 45, la rodilla a 90 y nos sentamos sobre el pie delpaciente. Con ambas manos colocadas en la tibia tracionamos haciadelante y observamos si existe desplazamiento de la tibia sobre elfmur. Si la traccin desplaza la meseta tibial hacia delante, la maniobrase considera positiva. LCA 19. Maniobra de Lachmann:Es una maniobra de cajn anterior, pero con rodilla flexionada20.Es la prueba ms S y E. Un desplazamiento de la tibia superior a 5mm traduce una lesin del LCA. 20. Ligamento cruzado posterior Maniobra del cajn posterior:Prueba ms sensible para valorarel ligamento cruzado posterior.Paciente en decbito supino,cadera en flexin, rodillaflexionada 90 y pie sujeto a lacamilla, se ejerce presin sobrela tibia hacia atrs. Positivacuando existe desplazamientoposterior de la meseta tibial 21. Video exploracion rodillahttps://www.youtube.com/watch?v=d2wv837sDUU 22. Diferencias entre dolor mecnico e inflamatorioMECNICO INFLAMATORIOEMPEORA CON EL EJERCICIOMEJORA CON EL REPOSODE INICIO BRUSCODIURNONO SNTOMAS DE AFECTACINORGNICARIGIDEZ MATINAL < 30MEJORA CON LA DEAMBULACINEMPEORA CON EL REPOSODE INICIO INSIDIOSONOCTURNOAFECTACIN DEL ESTADO GENERALRIGIDEZ MATINAL > 30 23. SIGNOS DE ALERTA ENEXPLORACINSigno de peloteo con lquido intraarticular encantidad moderada-importante.Positividad de cualquier maniobra de valoracin deligamentos, sobretodo si afectan a ligamentolateral externo o ligamento cruzado anterior.Positividad conjunta de varias maniobras 24. ACTUACINDerrame articular moderadoRotura completa del LLE que requieretratamiento qx inmediato.Otros casos: Inmovilizar con vendaje o unaortesis 2 semanas+ AINEs+ hielo local 6-8h almenos durante las primeras 48h 25. DIAGNSTICO DIFERENCIALTendinitisClnica: Antecedente traumticoE. Fsica: movimientos activos y resistidos dolorososEcografaBursitisClnica: Inspeccin. Dolor a la palpacin de la bursaAnlisis del lquidoMeniscopataClnica: Antecedente traumtico. Fallo. Bloqueo articularE. Fsica: maniobra de Mc Murray y AppleyRMNAlt. ligamentosClnica: Antecedente traumtico. Inestabilidad articularE. Fsica: varo-valgo forzados a 0 y 30. Maniobras del cajn anterior yposteriorRMNArtritisClnica: dolor de carcter inflamatorioE. Fsica: movimientos pasivos dolorosos. Calor local.Analtica con RFA.( VSG y PCR) Rx simple. Examen del lquido articularArtrosisClnica: Dolor de carcter mecnicoE. Fsica: Movimientos pasivos no dolorosos y activos dolorosos.Deformidad. CrepitacinRx simple 26. INDICACIONES DE LA SOLICITUDDE RADIOLOGIATraumatismo previoBloqueo o limitacin de la movilidadDerrame articularInestabilidad de rodillaDeformidad importanteFalta de respuesta al tratamientoPreciruga artroplastia, seguimiento CxPrtesis dolorosaSospecha de: tumor, osteomielitis 27. EEXXPPLLOORRAACCIIOONNEESS CCOOMMPPLLEEMMEENNTTAARRIIAASSESTUDIO ANALTICO: Analtica bsica de urgencias, AST, ALT, Ca yprotenas totales, PCR-VSG. Si es posible cido rico.Orina completa con sedimentoEstudio de coagulacin si se sospecha hemartrosESTUDIO RADIOLGICO ESTUDIO LQUIDO SINOVIAL- Rx AP y L (tb contralateral) - Aspecto macroscpico- Seudogota: rodillas/snfisis pubis/muecas - Examen en fresco para identificar cristales- Trax si sospecha de enfermedad sistmica - Estudio citolgico- Estudio bioqumico- Tincin de GramESTUDIO BACTERIOLGICO (sospecha artritis sptica)- Cltivos- 2 Hemocultivos por lo menos en 48 horas- Serologa TABM, estreptococo y enfermedad de Lyme(Aglutinaciones typhi, paraty- phi A y B y brucella melitensis) 28. LLIIQQUUIIDDOO SSIINNOOVVIIAALLNORMAL INFLAMATORIO SPTICO NOINFLAMATORIOASPECTO Transparente De claro a turbioProtenas >1,5g/dlOpalescente opurulentoTransparente, amarilloVISCOSIDAD Alta Baja Variable AltaLEUCOCITOS < 200/ mm3 5000 75000/mm3 > 50000/mm3 200-2000/mm3GLUCOSA(si no hay sospecharAR y TBC)Normal < 20% glucemia 50 > 90 < 30GRMENES No NoLES, esclerodermia,sinovitis,osteoartropatahipertrfica, sarcoma,artritis pormicrocristales, AR,Reiter, Behet yneoplasiashematolgicas.FrecuenteArtritis spticaNoArtropatasdegenerativas,neuropticas,condromatosis sinovial,osteocondritisdisecante y enarticulaciones sanas. 29. CRITERIOS DE INGRESO- Monoartritis sptica- Monoartritis aguda febril, con duda diagnstica- Monoartritis aguda, con sospecha de enfermedadde base (neoplasia, colagenosis, vasculitis)- Monoartritis en pacientes con MEG o conimportante deterioro funcional que dificulta suestudio ambulatorio- Evidencia de lquido sinovial hemtico, contrastorno de la coagulacin sangunea demostrado 30. Bibliografa:J. Rotes Querol. Exploracin del aparato locomotor. En: Eliseo Pascual, VicenteRodrguez, Jordi Carbonell, Juan J. Gmez-Reino. Tratado de Reumatologa VolI.1 edicin. Madrid: Aran; 1998:177-208.J A Pareja, MA Plasencia. Gua de Actuacin en ciruga ortopdica y traumatologapara el especialista de atencin primaria. Agencia Lain Entralgo. Madrid; 2007.. Farreras-Rozman. Medicina Interna (edicin en CD-ROM). 13.a ed. EdicionesHarcourt S.A.Estrada-Ortiz P. Exploracin de la rodilla. AMF. 2007;3(1):34-7.McRae R. Ortopedia fracturas de bolsillo. Madrid. Marban libros S.L.: 2006.Arnalich Jimnez MB, Snchez Parera R. Guas Clnicas en Atencin Primaria..Exploracin osteoarticular. Madrid: Medical & Marketing Communications; 2007. 31. POR VUESTRA ATENCIN gracias

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