Fluidoterapia en cirugia cardiaca

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<ul><li> 1. Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(1):21---27Revista Espaola de Anestesiologay Reanimacinwww.elsevier.es/redarFORMACIN CONTINUADAFluidoterapia en ciruga cardiaca. Puesta al daE. Boixa,, R. Vicenteb y J. Prez-Artachoaa Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Hospital del Vinalop, Elche, Alicante, Espanab Unidad de Reanimacin, Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario y PolitcnicoLa Fe, Valencia, EspanaRecibido el 7 de agosto de 2012; aceptado el 14 de enero de 2013Disponible en Internet el 18 de abril de 2013PALABRAS CLAVEFluidoterapia;Ciruga cardiaca;Gasto cardiaco;Monitorizacinhemodinmica;EcocardiografaResumen En la ciruga cardiaca, el anestesilogo dispone de 2 grandes herramientas parala optimizacin hemodinmica: los frmacos vasoactivos y el volumen intravascular. Es vitalidentificar qu pacientes se beneficiarn de una u otra terapia para una adecuada respuestaal tratamiento. La monitorizacin hemodinmica con los distintos parmetros existentes (pre-sin,volumtricos estticos, volumtricos funcionales y ecocardiogrficos) permite optimizarel tratamiento de estos pacientes. Resumimos en este artculo las publicaciones ms recientesy relevantes y las distintas herramientas disponibles para guiar la fluidoterapia en este contextocon el fin de sugerir pautas de monitorizacin hemodinmica en los pacientes sometidos a ciru-gacardiaca. Se ha realizado una bsqueda sistemtica en PubMed, limitando los resultados alas publicaciones de los ltimos 5 anos, hasta febrero de 2012. 2012 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicadopor Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.KEYWORDSFluid therapy;Cardiac surgery;Cardiac output;Hemodynamicmonitoring;EchocardiographyFluid therapy in cardiac surgery. An updateAbstract The anesthetist has 2 major tools for optimizing haemodynamics in cardiac surgery:Vasoactive drugs and the intravascular volume. It is necessary to identify which patients wouldbenefit from one or the other therapies for a suitable response to treatment. Hemodynamicmonitoring with the different existing parameters (pressure, volumetric static, volumetric func-tionaland echocardiography) allows the management of these patients to be optimized. In thisarticle a review is presented on the most recent and relevant publications, and the differenttools available to control the management of the fluid therapy in this context, and to suggesta few guidelines for the haemodynamics monitoring of patients submitted to cardiac surgery. Asystematic search has been made in PubMed, limiting the results to the publications over thelast five years up to February 2012. 2012 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publishedby Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved. Este artculo pertenece al Programa de Formacin Mdica Continuada en Anestesiologa y Reanimacin. La evaluacin de las preguntasde este artculo se podr realizar a travs de internet accediendo a la siguiente pgina web: www.elsevierfmc.com Autor para correspondencia.Correo electrnico: esstefania@hotmail.com (E. Boix).0034-9356/$ see front matter 2012 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.01.006</li></ul><p> 2. Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.22 E. Boix et alIntroduccinEl anestesilogo se enfrenta diariamente con varias cuestio-nesimportantes en cuanto a la adecuacin perioperatoriade fluidos intravenosos. Se parte de que bajo circunstanciasnormales, la hidratacin y la situacin volmica del pacienteantes de la ciruga son desconocidas, y se presume que elprincipal objetivo a alcanzar es optimizar la precarga car-diaca,basndose en el concepto de que la normovolemia sepodra definir como la precarga necesaria para obtener unvolumen sistlico (VS) o gasto cardiaco mximos de acuerdocon la ley de Frank-Starling del miocardio1. En cuanto alas prdidas por transpiracin, se estima que puede que nosobrepasen 1-1,5 ml/kg/h. Una forma realista de manejarlas prdidas perioperatorias consistira en reemplazar enprimer lugar las prdidas basales (bsicamente diuresis ytranspiracin insensible). Estas prdidas afectan al lquidoextracelular. El anestesilogo debe encargarse de la infu-sinde soluciones cristaloides de manera equilibrada, ascomo de reemplazar las prdidas asociadas con el trau-matismoy la ciruga. Las prdidas intravasculares debensustituirse con expansores del plasma (coloides sintti-cos,hemoderivados), ya que se requieren fluidos que semantengan en el interior del vaso y aumenten la fuerzaonctica1---3. La existencia del tercer espacio tambin secuestiona2,3. En varios estudios realizados, el tercer espaciono ha podido ser localizado, es ms, los resultados apun-tanhacia conclusiones que contradicen su existencia2,4,5. Enel modelo clsico de barrera vascular de Starling se debeintegrar el concepto de glucoclix. Las clulas endotelialesestn recubiertas por una capa de proteoglicanos y glucopro-tenasconocida como glucoclix endotelial, que, junto conuna capa de protenas plasmticas y fluidos, forma parte deuna segunda barrera funcional4,5. Este glucoclix endotelialtiene la funcin de mitigar la inflamacin tisular y el edemaintersticial, a travs del rol vital que ejerce en la permeabili-dadde la barrera endotelial2,5 y previniendo la adhesin deleucocitos y plaquetas. Recientemente, se ha demostradode forma experimental un mnimo incremento de la con-centracinde albmina plasmtica que podra representaruna premisa bsica en la integridad funcional de la capasuperficial endotelial2,5,6. Segn estudios experimentales,la isquemia-reperfusin7, las proteasas, el factor de necro-sistisular , las lipoprotenas de baja densidad oxidadas yel pptido natriurtico atrial4 pueden degradar el glucoc-lix.Las citoquinas son liberadas con el estrs quirrgico, yel pptido natriurtrico atrial es liberado con la hipovole-miaaguda. Por tanto, mantener la normovolemia vascularpuede ser de las pocas armas a la disposicin del aneste-silogopara proteger la funcin del glucoclix endotelialfrente a la agresin quirrgica, pudiendo minimizar as eldesplazamiento patolgico de lquido y protenas hacia elintersticio. Adems, es necesario prever los dficits que sevan a ocasionar a lo largo del intraoperatorio, seguir unaspautas de actuacin adecuadas a cada enfermedad de basey emplear el tipo de solucin apropiada en cada momentopreciso segn la premisa de la terapia guiada por objetivo(goal-directed therapy). El fin al que nos dirigimos se enca-minaa maximizar la entrega de oxgeno, y el medio queemplearemos para conseguirlo ser la monitorizacin hemo-dinmica.Parmetros de presinUna adecuada precarga es un requisito bsico para laoptimizacin hemodinmica en los pacientes quirrgicos yespecialmente en los de ciruga cardiaca, en quienes lasalteraciones en la curva de rendimiento cardiaca, causadaspor la enfermedad subyacente, limitan su tolerancia a lahipervolemia e hipovolemia.La estimacin del estado de relleno vascular usando par-metrosclnicos de forma aislada no es suficiente para elreconocimiento precoz de la hipovolemia o hipervolemia8;los desequilibrios en el estado de relleno muchas veces pue-denpasar desapercibidos, o percibirse demasiado tarde8,9.Hasta el momento, las presiones de relleno han sido elpatrn para el manejo hemodinmico, incluso guas inter-nacionalesusan los parmetros de presin como objetivoa conseguir en una reanimacin. Un estudio realizado entreespecialistas de unidades de crticos cardiotorcicos10 indicque la presin venosa central (PVC) es utilizada en el 87% delos casos para monitorizacin de fluidoterapia, seguido porla presin arterial media (PAM), con un 84%, y la presin deenclavamiento pulmonar (PCWP), con un 30%.Las limitaciones de los parmetros de presin, que estninfluidos por la complianza cardiaca, la presin intraabdo-minal,la presin en la va area, la resistencia vascularpulmonar y alteraciones cardiacas tales como insuficienciatricuspdea e insuficiencia cardiaca congestiva, han sidosubrayadas por su importancia11. Bennett-Guerrero et al.12evidenciaron que una PCWP10 mmHg podra servir comopredictor para un incremento del VS despus de la carga devolumen con una sensibilidad del 68% y una especificidaddel 79%. En otro estudio realizado por Wiesenack et al.13se compar la tcnica de termodilucin transpulmonarsimple con los parmetros de presin a travs de catterde la arteria pulmonar (PAC) como indicador de precargacardiaca. En pacientes sometidos a ciruga de bypassarterial coronario (CBAC), la hipovolemia se determin convalores de PVC10 mmHg y PCWP12 mmHg. La medidatras la sabrecarga de volumen mostraba un incrementosignificativo de PVC y PCWP, pero no se correlacionabancon los cambios en el gasto cardiaco y VS. Otro estudioen pacientes hipovolmicos sometidos a ciruga cardiacademostr que tanto la PVC como la PCWP se incrementabandespus de una sobrecarga con hidroxietil almidn (HES),pero este incremento en las presiones de llenado no secorrelacionaba con cambios en el VS14. Posteriormente,otro ensayo valor la idoneidad de diferentes parmetroshemodinmicos para la prediccin de la respuesta a volu-mendespus de una estereotoma15. Los autores no fueroncapaces de demostrar ninguna correlacin significativaentre PVC y PCWP con los cambios del ndice cardiaco (IC).En 2008, Belloni et al.16 estudian a un grupo de 19 pacientessometidos a off-pump coronary arterial bypass (OPCAB), enlos que se realiza una sobrecarga de volumen con HES trasla induccin, previamente a la esternotoma y sin soporteinotrpico. No se encuentra correlacin entre la PVC y PCWP.En resumen, los parmetros de presin son propensos amuchos errores metdicos y sistemticos como se ha vistoen muchos ensayos17---21. Muestran una pobre correlacin conel volumen de sangre intravascular, son inadecuados paratraducir la hipovolemia de forma fiable, y, sobre todo, no 3. Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Fluidoterapia en ciruga cardiaca. Puesta al da 23permiten prever cambios en el gasto cardiaco y la deudade oxgeno tisular de forma temprana. Adems, los cambiosen la PVC tras carga de volumen no permiten concluir cam-biosen el VS o gasto cardiaco11. Por tanto, pueden no seradecuados para guiar el manejo hemodinmico22,23.Parmetros de volumen estticos (volumenglobal diastlico indexado y volumen desangre intratorcico indexado)La termodilucin transpulmonar es un mtodo con el quese puede estimar el volumen diastlico final y elintratorcico17. Precisa la colocacin de un catter venosocentral y un catter arterial modificado equipado con sen-sorde temperatura y presin. La punta del catter arterialdebe colocarse en un acceso arterial, tal como femoral, bra-quial,axilar o radial. El monitor ofrece mediciones continuasde VS, IC, parmetros de volumen estticos como el volu-mende sangre intratorcico indexado (ITBVI), el volumenglobal diastlico indexado (GEDVI) y el agua extravascu-larpulmonar indexada, y parmetros de volumen dinmicoscomo el VVS (variacin del volumen sistlico). Se ha vistoque el GEDVI puede ser estimado desde el ITBVI, ya queeste es un 125% del GEDVI. La exactitud para estimar laprecarga y un volumen fidedigno a partir de estos par-metrosha sido estudiada por varios autores, siendo laprincipal limitacin de los trabajos el tamano muestral.Hofer et al.18 compararon la medida de precarga por mediode 2 mtodos distintos de termodilucin con la ecocardiogra-fatransesofgica (ETE). Demostraron que el GEDVI medidopor termodilucin transpulmonar se correlacionaba mejorcon los cambios de precarga del ventrculo izquierdo (VI)medidos con ETE que aquellos parmetros medidos con PAC.En un estudio posterior realizado a 14 pacientes hipovol-micossometidos a ciruga cardiaca, Brock et al.14 mostraronque el ITBVI refleja ms exactamente la dependencia deprecarga del gasto cardiaco en sus pacientes que las pre-sionesde llenado. Despus de una carga de volumen todoslos parmetros se incrementaron (PVC, PCWP e ITBVI), sinembargo, solo el ITBVI mostr correlacin con el incrementodel VS. Estos resultados fueron confirmados posteriormenteen ulteriores estudios con pacientes sometidos a cirugacardiaca electiva13. Otros estudios15,18---20,24 compararon 2grupos distintos de monitorizacin. En el grupo convencio-nalel manejo de fluidos se basaba en medidas de PVC, PAM yfrecuencia cardiaca (FC), mientras que en el otro grupo erantratados de acuerdo al ITBVI, IC, PAM, FC y saturacin venosamixta de oxgeno. Este ltimo recibi de manera significa-tivams coloides. Los pacientes en el grupo convencionaltuvieron unas estancias en UCI (23 [21-38] vs. 20 [18-23] h)y hospitalaria (15 [13-24] vs 12 [8-19] d) ms largas.En resumen, estos estudios apoyan la conclusin de quelos parmetros de volumen estticos son superiores a losparmetros convencionales, como las presiones de llenado,para la valoracin de la precarga cardiaca.Parmetros funcionales de volumen (variacindel volumen sistlico y de la presin de pulso)El concepto de anlisis de la onda de pulso se basa en larelacin entre presin sangunea, VS, distensibilidad arterialy resistencias vasculares sistmicas. Durante cada sstole,un volumen de sangre es bombeado hacia el sistema cir-culatorio.Esta fuerza longitudinal es contrapuesta por lasresistencias vasculares sistmicas, mientras que la disten-sibilidadarterial permite el desplazamiento transversal dedicha fuerza. En pacientes con ventilacin mecnica, lapresin positiva intermitente en la va area induce fluc-tuacionescclicas en el VS y en la presin del pulso (PP).Durante la inspiracin (fase de presin positiva) la san-grees exprimida desde la circulacin pulmonar hacia elcorazn izquierdo, experimentando este, por tanto, unaumento transitorio de su precarga y, por ello, un pequenoincremento en el VS y la PP. Consecuentemente, el cora-znderecho sufre un, tambin momentneo, aumento dela poscarga y disminucin de la precarga. Los pacienteshipovolmicos son ms sensibles a las consecuencias hemo-dinmicasrecin explicadas de la ventilacin por presinpositiva, es decir, presentan mayor variacin del VS (VVS) yde la PP (VPP). Por otro lado, solo una parte de los pacien-tescrticos (40-72%) responde a la sobrecarga de volumencon un aumento del VS. Este hecho denota la importanciade los parmetros funcionales hemodinmicos para valorarla respuesta a fluidos.Desde hace anos, en numerosos estudios se ha demos-tradola validez de la VVS y VPP como predictores derespuesta a fluidos25,26. Y salvo limitaciones metodolgicasde algunos de ellos, en todos se establece una relacinsignificativa entre VVS y VPP con los incrementos en...</p>

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