Temblor en el anciano

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    Temblor en el anciano

    Definicin

    El temblor1 es un movimiento rtmico e involuntario que afecta a una o ms partes del cuerpo, caracte-rizado por una contraccin alternante (temblor par-kinsoniano) o sncrona (temblor esencial) de ms-culos agonistas y antagonistas. Es el trastorno del movimiento ms frecuente2. Pertenece a los sn-dromes hipercinticos, junto con la corea, atetosis, balismo, tics, mioclonas, esterotipias o acatisia3, de los que se diferencia por su carcter repetitivo y estereotipado, con una frecuencia y amplitud re-gular. Los trastornos del movimiento aparecen en general en enfermedades que afectan a los ganglios basa-les. Los ganglios basales comprenden un grupo de ncleos subcorticales (ncleo estriado, globo pli-do, sustancia negra, ncleo subtalmico y ncleos talmicos ventral anterior y ventral lateral) relacio-nados directamente con el inicio y el control de los movimientos voluntarios, pero tambin estn impli-cados en el control de los movimientos oculares y la ejecucin de distintas tareas cognitivas y afec-tivas4,5.El temblor es un hecho frecuente en el anciano, que no debe asumirse como parte del envejecimiento normal, sino como una situacin patolgica a priori. Puede presentarse de forma aislada (temblor esen-cial) o asociado a otros sntomas neurolgicos (tem-blor parkinsoniano). La mayora de los temblores en el anciano corresponden a temblor esencial, temblor parkinsoniano y temblor originado en trastornos txi-cos o metablicos.

    Clasificacin del temblor

    El temblor puede ser fisiolgico o patolgico. El fisio-lgico tiene una frecuencia mayor de 8-10 Hz, se observa en todos los msculos y persiste durante la locomocin y el sueo. El patolgico tiene una fre-cuencia de 4-7 Hz, afecta a un grupo muscular de-terminado y desaparece durante el sueo, salvo en algunos casos de hipertiroidismo.

    Segn la situacin funcional en la que aparece

    Temblor de reposo: aparece cuando la actividad muscular est ausente. El ejemplo ms tpico es el temblor de la enfermedad de Parkinson (EP). Se ob-serva con el paciente tumbado o sentado y con apo-yo de la parte del cuerpo que se quiere explorar. Temblor de accin: aparece durante la contraccin voluntaria de un msculo. Se subdivide en: a) tem-blor postural; b) cintico; c) isomtrico, o d) de tarea especfica.

    a) El temblor postural es provocado con el manteni-miento de la postura. Como ejemplo tenemos el temblor fisiolgico, el fisiolgico exacerbado, el tem-blor esencial y el temblor postural, que puede apare-cer en la EP y otras enfermedades extrapiramidales. Se explora extendiendo los brazos horizontalmente, sealando objetos, manteniendo una postura erecta sin apoyo (temblor de tronco), sacando la lengua o elevando las piernas en decbito supino.b) El temblor cintico aparece al realizar un movi-miento voluntario, y puede ocurrir al inicio (temblor inicial), durante (temblor de transicin) o al final del movimiento conforme la parte del cuerpo se aproxi-ma al objetivo (temblor terminal o intencional). Es caracterstico de enfermedad cerebelosa o tronco-enceflica (esclerosis mltiple). Se explora con la maniobra dedo-nariz y taln-rodilla o al coger obje-tos.c) Temblor isomtrico, aparece durante una contrac-cin voluntaria que no se acompaa de cambio de posicin de una parte del cuerpo.d) Temblor de tarea especfica es el que aparece ex-clusivamente al realizar una accin concreta, como escribir, beber, hablar, y se considera como una va-riante del temblor esencial6.

    Segn la etiologa

    Temblor fisiolgico exacerbado. Es un temblor fisio-lgico, de mayor amplitud que ste, pero de frecuen-cia normal. Es postural y puede apreciarse en zonas

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    distales de las extremidades en personas sanas, co-mo resultado de un incremento de la actividad peri-frica betaadrenrgica asociada a un aumento del nivel de catecolaminas circulantes. Es comn en es-tados de ansiedad y en los trastornos metablicos que conllevan una sobreactividad betaadrenrgica (tirotoxicosis, feocromocitoma, hipoglucemia). Tam-bin aparece con la ingesta de algunas sustancias (cafena, nicotina, alcohol) y algunos frmacos (ca-tecolaminas, metilxantinas) o con la retirada de otros (bloqueadores beta, morfina) (tabla 1). Temblor esencial. Es la forma ms comn de tem-blor sintomtico en la poblacin general, y en parti-cular en el anciano. Su prevalencia oscila entre el 0,4 y el 4,8%. Se hereda con carcter autosmico dominante y alta penetrancia, y en un 30-67% de los pacientes se describe historia familiar, aunque tam-bin existe una forma espordica. Clsicamente se ha considerado como una enfermedad familiar be-nigna7, pero en estudios recientes se ha demostrado una incidencia mayor de dficit cognitivo, demencia y alteraciones neuropsiquitricas en individuos con temblor esencial respecto a la poblacin general, lo que indica que podra considerarse como una enfer-medad degenerativa progresiva8,9. Su expresin es heterognea y su gravedad variable, desde muy leve a muy incapacitante. Predomina en las manos y los antebrazos (90% de los casos), aunque puede afec-tar a la cabeza (temblor ceflico), los msculos fona-torios (temblor vocal), las piernas, la mandbula y el tronco. Generalmente, es bilateral y simtrico, y no se acompaa de otros signos neurolgicos. En un 50-70% de los casos mejora tras la ingesta de alco-hol (dato que ayuda al diagnstico). Temblor cerebeloso. El temblor cintico y su varian-te, el temblor intencional, se consideran caractersti-cos de afeccin cerebelosa. Aparece con el movi-miento y se acompaa de dismetra, ataxia de la

    marcha y, a veces, de nistagmo ocular. Es el ms in-capacitante, ya que aparece con el movimiento vo-luntario. El tratamiento sintomtico es infructuoso y el objetivo es tratar la causa etiolgica subyacente. La causa ms frecuente es la esclerosis mltiple, debe sospecharse en adultos jvenes, y en edades avan-zadas hay que sospechar accidente cerebrovascular. Temblor parkinsoniano. La EP es el trastorno neu-rodegenerativo ms frecuente despus de la enfer-medad de Alzheimer en los mayores de 65 aos. La edad media del paciente al diagnstico es de 70 aos. Su incidencia y prevalencia aumenta con la edad, y ambas son mayores en los varones, con una prevalencia aproximada en Espaa de 120.000 afec-tados10. Pero es una enfermedad con frecuencia in-fradiagnosticada, especialmente en el anciano, por su comienzo insidioso y heterogenicidad en su pre-sentacin clnica, y porque muchos signos parkinso-nianos son considerados an hoy errneamente co-mo normales en los ancianos, de tal modo que no es infrecuente un retraso de 2-3 aos en el diagns-tico11. Sin embargo, la EP como causa de temblor se sobrediagnostica, al confundirla con temblor esen-cial o cuadros reversibles de parkinsonismo causado por frmacos (ms frecuente en los ancianos por su polifarmacia, habitualmente por neurolpticos y flu-narizina-cinarizicina, y en los que puede no ser total-mente reversible tras suspenderlos12). Se ha estima-do que un 25% de los pacientes clnicamente diag-nosticados de EP en realidad tienen otra enfermedad neuropatolgica13.La EP se produce por la prdida de neuronas dopa-minrgicas de la sustancia negra y tambin de neu-ronas no dopaminrgicas de diversas reas del cere-bro. Su presentacin clnica es muy variada y englo-ba los sntomas clsicos motores (temblor de reposo, bradicinesia, rigidez y prdida de reflejos posturales) como neuropsiquitricos y otras manifestaciones no motoras14 (tabla 2), que inciden de forma variable en la calidad de vida de estos pacientes. El temblor es muy llamativo, pero la bradicinesia (lentitud generalizada de movimientos) y la rigidez son los sntomas ms invalidantes. Por ello, el trata-miento no pretende suprimir el temblor, que precisa-ra altas dosis de levodopa, que adems de no con-seguirlo, puede adelantar la aparicin de las fluctua-ciones en la movilidad que incapacitan ms al paciente que el propio temblor. El temblor parkinso-niano aparece en casi el 90% de los pacientes, sue-le ser unilateral o asimtrico, y es el sntoma de ini-cio en el 60-75% de los casos, como temblor de re-poso de una extremidad, que si ocurre en la extremidad superior se asocia a disminucin de bra-ceo y dolor en el hombro. Aunque no es infrecuente

    Tabla 1. Sustancias ms comunes que provocan temblor

    Alcohol (tambin por abstinencia)Cafena, nicotinaAmiodaronaAntagonistas del calcioBenzodiacepinas (por abstinencia)BroncodilatadoresCorticoidesLitioMetoclopramida (temblor de reposo)Neurolpticos (temblor de reposo)Antidepresivoscido valproico

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    que la primera manifestacin de la EP en el anciano sea una marcha inestable con cadas repetidas. Cuando el temblor afecta al pulgar, se desliza sobre los dedos ndice y corazn y se denomina temblor

    de contar monedas. Este temblor puede afectar a los labios, la mandbula o la barbilla, pero a diferencia del temblor esencial no afecta a la cabeza, al cuello ni a la voz (tabla 3). En la EP de predominio tremri-

    Tabla 2. Sntomas de la enfermedad de Parkinson

    Sntomas motores Sntomas no motores

    Temblor, bradicinesia, rigidez, inestabilidad postural Deterioro cognitivo, bradifrenia (lentitud del pensamiento), anomia (fenmeno de la punta de la lengua)

    Hipomimia, disartria, disfagia, sialorrea Depresin, apata, anhedonia, fatiga, otros problemas neuropsiquitricos

    Disminucin del braceo, marcha, arrastrando los pies, festinacin, dificultad para levantarse de la silla o darse la vuelta en la cama

    Sntomas sensoriales: anosmia, ageusia, dolor, parestesias sndrome de piernas inquietas

    Micrografa, enlentecimiento en las actividades de la vida diaria: comida, vestido, aseo, manipulacin de objetos

    Disautonoma: ortostatismo, estreimiento, problemas urinarios, impotencia, sudacin, seborrea, prdida de peso

    Reflejo glabelar, blefarospasmo, distona, deformidad estriatal del pie, escoliosis, signo de Torre de Pisa (tendencia a lateralizacin del tronco)

    Trastornos del sueo: trastorno de conducta del sueo REM, sueos muy vvidos, somnolencia diurna, sueo fragmentado, sndrome de piernas inquietas

    Modificada de Jankovic3.

    Tabla 3. Diferencias entre el temblor parkinsoniano y el temblor esencial

    Hallazgo Enfermedad de Parkinson Temblor esencial

    Edad de inicio 55-75 10-80Historia familiar +/- ++Frecuencia del temblor (Hz) 4-6 5-10Caractersticas del temblor Pronacin-supinacin Flexin-extensinFactores de influenciaReposo Aumenta DisminuyeAccin Disminuye AumentaConcentracin Disminuye AumentaEscribir Disminuye (micrografa) Aumenta (escritura temblorosa)Caminar Aumenta DisminuyeAlcohol - DisminuyeTemblor postural Reemergente (latencia) Sin latenciaTemblor cintico +/- STemblor de extremidades Asimtrico Bastante simtricoOtras localizaciones Cara, mandbula, labios, barbilla Cabeza, vozNeuroimagen del sistema

    dopaminrgico Dficit dopaminrgico moderado-

    gravePuede haber un leve dficit

    dopaminrgicoSonografa cerebral Hiperecogenicidad de la sustancia

    negra marcadaLeve hiperecogenicidad de la

    sustancia negraNeuropatologa Degeneracin nigroestriada, cuerpos

    de Lewy Degeneracin cerebelosa leve, rara

    vez cuerpos de LewyTratamiento Levodopa, agonistas dopaminrgicos,

    anticolinrgicos, amantadina, estimulacin cerebral profunda

    Alcohol, bloqueadores beta, primidona, topiramato, gabapentina toxina botulnica, estimulacin cerebral profunda

    Modificada de Jankovic3.

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    co la edad de inicio suele ser ms tempana, su pro-gresin es ms lenta y presenta menos asociacin con deterioro cognitivo que la de predominio rgido-acintica15. Temblor farmacolgico. Es importante revisar el consumo de frmacos, porque pueden ser la causa del temblor (tabla 4), que desaparecera tras sus-penderlos16. La mayora producen una exacerbacin del temblor postural fisiolgico, pero tambin pueden producir otros tipos de temblor2,17: los neurolpticos, antiemticos y algunos antagonistas del calcio produ-

    cen temblor de reposo por su accin parkinsonizan-te, el litio y los citostticos producen un temblor in-tencional similar al cerebeloso.

    Temblores poco frecuentes

    Temblor ortosttico. Es un temblor postural del tronco y las extremidades inferiores que aparece slo de pie y produce sensacin de inestabilidad,

    Tabla 4. Frmacos causantes de temblor

    Temblor postural Temblor de reposo o parkinsoniano Temblor intencional

    Amiodarona Antagonista del calcio (flunaricina, amlodipino, verapamilo)

    Hidantonas

    Anfetaminas, cocana Fenotiazinas y anlogos (olanzapina, clorpromazina)

    Alcohol crnico

    Nicotina Butirofenonas (haloperidol) Toxicidad por litioXantinas (teofilina, cafena) Tioxantenos (tiotixeno)Betaadrenrgicos MetoclopramidaCalcitonina Metildopa, captoprilCorticoides y ciclosporina Amiodarona y procainamidaDopamina Txicos: plomo, pesticidas, magnesioProcainamida BenzodiacepinasHormona tiroidea IsoniacidaAntidepresivos tricclicos FluoxetinaAcido valproico cido valproicoLitio

    Tabla 5. Valoracin del temblor

    AnamnesisHistoria familiar EP, enfermedad de Wilson, temblor esencial Edad de aparicin 35-45 aos temblor esencial, ms de 60 aos en la EPForma de inicio y progresinFactores que lo alivian o empeoran Temblor esencial mejora con la ingesta de alcoholConsumo de frmacosSntomas asociados Temblor esencial y fisiolgico: ninguno

    EP: rigidez bradicinesia y alteracin de la marchaTemblor cerebeloso: dismetra, ataxia, nistagmo

    e inestabilidad posturalExploracinCircunstancia en que aparece el temblor En reposo: EP

    Postural: temblor esencial y fisiolgico exacerbadoAl realizar un movimiento: temblor cerebeloso

    Topografa Temblor esencial: es simtrico y bilateral, afecta a los brazos, pero tambin puede ser ceflico y vocal

    Temblor parkinsoniano: en principio unilateral para luego convertirse en bilateral. Afecta a la barbilla, no produce temblor ceflico ni vocal

    EP: enfermedad de Parkinson.

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    desapareciendo al caminar. No se aprecia a simple vista por su alta frecuencia, pero se puede detectar al palpar la musculatura del muslo en bipedesta-cin6. Mejora con clonazepan. Temblor psicgeno. No es frecuente, hay que valo-rarlo en temblores inespecficos y/o en pacientes con somatizaciones o antecedentes de enfermedad psiquitrica.

    Valoracin del temblor, presentacin clnica, mtodos diagnsticos y exploraciones complementarias

    En la prctica diaria, el diagnstico se basa en la his-toria y la exploracin clnica (tabla 5), y en algunas ocasiones se precisarn pruebas complementarias.

    Temblor esencial. No precisa exploraciones com-plementarias, salvo perfil tiroideo, y en menores de 40 aos se debe realizar estudio del metabolismo del cobre para descartar la enfermedad de Wilson. Estn establecidos unos criterios diagnsticos18 (tabla 6). Temblor fisiolgico exacerbado. Descartar estados de ansiedad o hipertiroidismo. Temblor parkinsoniano. El diagnstico definitivo de la EP es anatomopatolgico. En la prctica clnica el diagnstico se sustenta en la presencia de snto-mas cardinales...