Solicitud de Cambio de Póliza - VIDA/cambio poliza vida.pdf · Solicitud de Cambio en ... 1 Modificación…

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  • Tipo de Pliza: Gamma Flex Lnea Life Flexible Tradicional Otra (Especificar)

    Fecha

    1 Modificacin / Cambio de Nombre2 Cambio Contratante3 Cambio de Domicilio4 Cambio Beneficiario5 Cambio de Forma de Pago:

    De: a:Recargo por Pago Fraccionado:Actualizable Anualmente (Slo Tradicionales)

    6 Cambio y/o Comprobacin de Edad7 Reconsideracin de Dictamen

    Cambio de Extraprima(Especificar Actividad)

    8 Modificacin de Suma Asegurada De: a:

    9 Modificacin de Beneficios AdicionalesInclusin:Exclusin:

    10 Cambio de Plan De: a:

    11 Modificacin de Opcin de IncrementosDe: a:

    Nombre del Asegurado

    Nmero de Agente C. de Costo Pliza No.

    12 Cambio de Intencin de Pago/ PlazoEstimado de Pago de PrimaDe: a:

    13 Inclusin /Exclusin de Asegurados14 Duplicado de Pliza15 Estado de Cuenta 16 Rescate17 Prstamo18 Retiro del Fondo:19 Seguro Saldado20 Seguro Prorrogado21 Aportaciones a Fondos

    Fondo:Monto:

    22 Inclusin de Contratante Sustituto23 Inclusin de Carta de Instrucciones 24 Cambio de conducto de pago25 Cambio de porcentaje de asignacin de Fondos26 Aportaciones y Retiros Parciales a Fondos Indexados27 Otros (Especificar):

    Nombre del Contratante

    Solicitud de Cambio de Pliza

    Lugar

    El contratante de la pliza en referencia solicita a AXA Seguros, S.A. de C.V., que dicha pliza sea modificada de acuerdo a las siguientes especificaciones:

    Modificacin a efectuar:

    Detalle de las modificaciones a efectuar

    NOTA: Para todos los trmites mencionados se requiere firma del Asegurado, Contratante y anexar en su caso los documentos sealados al reverso.

    Observaciones:

    Beneficiarios

    ADVERTENCIA: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe sealar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representacin, cobre la indemnizacin. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representante de herederos y otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designacin que se hiciere de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minora de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombre beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso slo tendra la obligacin moral, pues la designacin que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.Solicito que cambien a partir de esta fecha los beneficiarios de mi pliza bajo referencia a quedar como sigue:Nombre(s) de (los) Beneficiario(s) Parentesco con el Asegurado % de Participacin

    Convengo en que la presente solicitud formar parte de la documentacin contractual de mi seguro, asimismo quedo conforme en que las condiciones que aparecen en la pliza relativa, a excepcin de las presentes modificaciones, quedarn sin alteracin.

    Nombre Consultor

    Financiero clave no. Branch

    NOTA IMPORTANTE: En caso de que la pliza sea Flexible Familiar y se requiera alguna modificacin a nivel asegurado, se deber elaborar una Solicitud de Cambio en Pliza para cada uno, especificando de qu asegurado se trata.

    Firma Contratante Firma Asegurado Firma Promotor Firma Agente

    AXA Seguros, S.A. de C.V. - Perifrico Sur 3325 Piso 11, San Jernimo Aculco 10400 Mxico, D.F.Tels. 5169 1000 5169 2500 01 800 900 1AXA www.axa.com.mx

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