SINCOPE Abordaje y manejo en Urgencias Prof.Dr.Juan Ricardo Cortés.

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    22-Jan-2016

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<ul><li><p> SINCOPEAbordaje y manejo en UrgenciasProf.Dr.Juan Ricardo Corts</p></li><li><p>El sncope se puede definir como una sbita y transitoria prdida de conciencia y del tono postural sin dficit neurolgico residual, que dura algunos segundos a pocos minutos, y que no requiere maniobras de reanimacin mdica.</p></li><li><p>No son considerados como sincope:</p><p>El accidente cerebrovascularEl shockEl coma La muerte sbita de origen cardacoConvulsionesAlteraciones psiquitricas Crisis de ansiedad Trastornos de conversin Somatizacin</p></li><li><p>Incidencia anual segn elEstudio Framingan" del 3% en hombres y del 3,5% en mujeres, aumentando con la edad.Etiolgicamente podemos clasificar al sncope en tres grandes grupos:</p><p>-Sncope cardaco.-Sncope no cardaco.-Sncope de causa indeterminada.</p></li><li><p>SINCOPE NO CARDIACO</p></li><li><p>SINCOPE CARDIACO</p></li><li><p>APROXIMACIN DIAGNSTICAAl arribo del paciente que presento sincope:</p><p>Asegurar estabilidad hemodinmica: FC, TAS y TAD en sedestacion y bipedestacin buscando cambios de TA, auscultacin cardiaca, busca de soplos cardiacos, perfusin, coloracin de piel, ingurgitacin yugular, soplos carotideos, auscultacion pulmonar (IC), pulsos perifricos, edemas en MI.</p><p>Examen del nivel de conciencia: Glasgow, pupilas, pruebas neurolgicas.</p><p>ECG: Un ECG normal no descarta la presencia de un sncope cardiognico.</p></li><li><p>Laboratorio: </p><p>Citolgico (anemia) Estudio de coagulacinIones (deshidratacin, alteraciones del potasio)GlucosaCPK (en pacientes con sospecha de cardiopata isqumica, con MB), o en dudosa crisis comicial para comprobar actividad muscular importanteCalcio Creatinina srica y urea (insuficiencia renal, hemorragia digestiva), Anlisis de glucemia capilar (BM-Tes.). </p><p>Rx de trax: ayuda a descartar signos de cardiopata.</p></li><li><p>ANTECEDENTES DEL PACIENTE</p><p>Edad y situacin basal previa.</p><p>Factores de riesgo cardiovascular.</p><p>Factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar (TEPA).</p><p>Cardiopata previa.</p><p>Sncopes o mareos previos: frecuencia, caractersticas y estudio sobre estos si los hubiera.</p><p>Trastornos metablicos y/o enfermedades neurolgicas.</p><p>Tratamiento actual (con especial atencin a los frmacos capaces de producir sncope)</p></li><li><p>Drogas que producen sincope</p></li><li><p>FACTORES PREDISPONENTESPOSTURA: Sincope ortostatico y vasovagal: BIPEDESTACIONEtiologa neurolgica, cardiognica, psiquitrica o metablica: DECUBITOEtiologia Mixoma Auricular: CAMBIO POSTURAL.</p><p>MOVIMIENTOS ESPECFICOS:Los movimientos de cuello pueden ocasionar sncopes en la hipersensibilidad del seno carotdeo y las malformaciones cervicales.En el sndrome del robo de la Subclavia se produce por los movimientos del miembro superior izquierdo.</p><p>EJERCICIO: El sncope secundario al ejercicio nos debe hacer sospechar cardiopata,fundamentalmente; miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica o HTP, aunque tambin debemos pensar en arritmias como taquicardias ventriculares (fundamentalmente en displasia arritmognica de ventrculo derecho o taquicardia ventricular idioptica de ventrculo derecho).</p></li><li><p>Prdromos.Sntomas previos al sncope, como en los vasovagales u ortostticos, por estimulacin del sistema simptico. Los sncopes neurolgicos generalmente vienen precedidos de focalidad neurolgica o aura. Los sncopes cardiognicos como regla general son bruscos, sin prdromos. Hay que indagar siempre sobre la aparicin de sntomas especficos previos al episodio como dolor torcico (y caractersticas del mismo), disnea sbita, cefalea sbita o palpitaciones.</p><p>Actividad durante el sncope.Convulsiones, actividad motora (mordedura de lengua, movimiento de chupeteo), liberacin de esfnteres, traumatismos.</p></li><li><p>ESTRATIFICACIN DE RIESGORiesgo alto: Pacientes de cualquier edad con datos de cardiopata significativay sncope probablemente relacionado con la misma.</p><p>Riesgo medio:- Pacientes de ms de 70 aos y sncope psicgeno, ortosttico, vagal, situacional o indeterminado.Paciente de ms de 30 aos y sncope neurolgico, metablico o farmacolgico.</p><p>Riesgo bajo:- Pacientes menores de 30 aos sin datos de cardiopata.- Pacientes menores de 70 aos y sncope psicgeno, ortosttico, vagal, situacional o indeterminado.</p></li><li><p>CRITERIOS DE INTERNACION</p></li><li><p>ELECTROCARDIOGRAMA Poco sensible. Establece el Dx en un 5%, y lo sugiere en un 5% adicional. Un ECG normal generalmente descarta origen cardiaco, pero no siempre. Hallazgos:1. QT largo2. Necrosis3. Sd. WPW4. Bloqueo AV avanzado5. Hipertrofia de cavidadesMETODOS DE DIAGNOSTICOECOCARDIOGRAMA Opiniones contradictorias en cuanto asu uso en pacientes con exploracinfsica y electrocardiograma normal. Sin embargo puede descartardefinitivamente la posibilidad deenfermedad cardiaca oculta.</p></li><li><p>HOLTER Poco til hacerlo de rutina, ya que la baja frecuencia de sncope difcilmente va a coincidir con el registro. Cuando llega a coincidir (posibilidad del 0.1%), ser de gran utilidad ya que descarta o confirma la presencia de arritmias. De mayor utilidad solo en pacientes muy sintomticos.</p><p> Algunos hallazgos pueden ser coincidentes en pacientes asintomticos: Bradicardia sinusal. Bloqueo AV menor. Taquicardia supra o ventricular no sostenida. Ante stos resultados, se puede continuar con otra ruta diagnstica.</p></li><li><p>GRABADORA DE EVENTOS IMPLANTABLE Algunos pacientes tienen sncope muyespordico, una o dos veces por ao. Se coloca esta grabadora con duracin de 14 meses, la cual se puedeinterrogar. Se coloca subcutneo como unmarcapaso Reveal de Medtronic ( 6 cm. x 2 cm.).</p></li><li><p>TILT TEST</p><p>ObjetivoEncontrar elementos clnicos que permitan aumentar la sensibilidaddel test de tilt en pacientes con episodios vasovagales.</p><p>Indicaciones para la prueba de inclinacin, o tabla basculante:</p></li><li><p> Estudio ambulatorio, Ayuno Canalizar vena perifrica Monitorizar ETAPA BASAL 5 minutos acostado De pie a 70 por 20 a 30 minutos RETO FARMACOLOGICO 10 a 12 minutos de pie Isoproterenol o isorbidePRUEBA DE INCLINACION, TIPO DE RESPUESTA:</p><p>CARDIOINHIBITORIA: caracterizada por bradicardia o asistolia predominante.VASODEPRESORA: Se manifiesta por hipotensin predominante.MIXTA: Los dos hallazgos previos aparecen juntos.</p></li><li><p>El sncope constituye un reto diagnstico, dada su alta incidencia, su naturaleza espordica y la gran cantidad de enfermedades que pueden causarlo, cuyo pronstico oscila desde procesos totalmente benignos a afecciones que ponen en grave riesgo la vida del paciente.Pese a la utilizacin de gran nmero de procedimientos diagnsticos, todava una gran proporcin de pacientes queda sin diagnosticar. Un gran porcentaje de estos pacientes pueden ser diagnosticados mediante una evaluacin clnica inicial. La dificultad para discriminar entre todas estas posibles causas en el servicio de urgencias ha ocasionado que muchos de estos pacientes fueran hospitalizados para completar su estudio, con el consiguiente consumo de recursos.Se han publicado mltiples protocolos y guas de actuacin en un intento de optimizar el diagnstico de estos pacientes, pese a lo cual no existe hasta la fecha una estrategia uniforme. Las cardiopatas son sin duda el ms importante factor pronstico a la hora de manejar el sncope en el servicio de urgencias. Los pacientes con cardiopata tienen un pronstico mucho peor, independientemente de cul sea la causa del sncope que se determine, el temor a una posible arritmia maligna o muerte sbita es la principal razn para el ingreso de estos pacientes. Sin embargo, hay datos que hacen pensar que tal vez esta actitud tan conservadora no sea necesaria. As, en un reciente estudio se pone de manifiesto que la ausencia de cardiopata permite excluir una causa cardiaca en el 97% de los casos de sncope. La alta tasa de ingresos se debe en gran medida a la dificultad para establecer una aproximacin pronostica efectiva en la valoracin inicial de estos pacientes.</p></li><li><p>Rev Esp Cardiol. 2008;61(1):10-3Rev Esp Cardiol. 2008;61(1):22-8Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, Guido V,Imperoli G, Santini M. Development and prospective validation of a risk stratification system for patients with syncope in the emergency department: the EOESIL risk score. Eur Heart J. 2003;24:811-9.Archivos de Pediatra del Uruguay 2007; 78 (4)Acta Neurol Colomb Vol. 21 No. 2 Junio 2005Benditt, The evaluation of syncope, Eur Soc Cardiol, 2003Shaw, Br med J 2003: 326: 73Krumholz, JACC 1994; 24: 125-131BIBLIOGRAFIA</p><p>Boudoulas H. Diagnosis and management of syncope. In: Alexander R. W. (ed). The heart. Ed. 9th ED. 1998. p. 1059-1081. Kapoor W. N. Sncope e hipotensin. En: E. Braunwald (ed). Tratado de cardiologa. 5. Ed.1997. p. 936-953.</p></li><li><p>MUCHAS GRACIAS</p></li></ul>