Seguros Caracas SUCURSAL de Liberty Mutual. ?· Los Palos Grandes ANEXO Nro.: 9 CEDULA DE IDENTIDAD…

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  • TOMADOR:

    Seguros Caracas de Liberty Mutual.

    INGENIEROS ELECTRICISTA Y MECANICOS. C.A. INELMECA ASEGURADO:

    INGENIEROS ELECTRICISTA Y MECANICOS, C.A. INELMECA

    NOMBRE::

    EZPONDA SANZ GAIZKA

    CLUSULA No. 1. OBJETO DEL SEGURO

    ANEXO DE paLIZA

    DATOS DELTOMADOR y ASEGURADO

    DATOS DEL PRODUCTOR

    DESCRIP

  • TOMADOA:

    Seguros Caracas de Liberty Mutual.

    INGENIEROS ELECTRICISTA Y MECANICOS. C.A. INELMECA ASE(jURADO:

    INGENIEROS ELECTRICISTA Y MECANICOS, C.A.INELMECA

    NOMBRE::

    EZPONDA SANZ GAIZKA

    ANEXO DE POLlZA

    DATOS DEL TOMADOR Y ASEGURADO

    DATOS DEL, PRODUCTOR

    DESCRIPCION DEL ANEXO

    hipermetropa, miopa, astigmatismo y presbicia) .

    NAO. DE POLlZA

    1-53-2200118-0

    SUCURSAL

    Los Palos Grandes

    ANEXO Nro.:

    CEDULA DE IDENTIDAD o RIF J-00106267-0

    CEDULA DE IDENTIDAD O AIF

    J-00106267-0

    CODIGO:

    7209

    Pago

    2 I 6

    5. Centros Oftalmolgicos: Cualquier Clnica, Centro de Salud, Consul torio o Grupo dedicado a la prestacin de servicios mdicos Oftalmolgicos de carcter privado, legalmente establecido y autorizado por las autoridades competentes para prestar servicio de atencin mdica oftalmolgica.

    6. Plan de Tratamiento: Se refiere al conjunto de procedimientos mdico-oftalmolgicos previstos en la

    Clusula No. 3-Cobertura del presente Anexo, que deban ser practicados a EL ASEGURADO que solicita los servicios oftalmolgicos, siempre que tales procedimientos hayan sido prescritos por un Oftalmlogo tratante perteneciente a la Red de Proveedores. 7. Red de Proveedores: Proveedores de Servicios Oftalmolgicos con los cuales EL ASEGURADOR ha establecido convenios para la prestacin de servicios relacionados con el objeto del presente seguro. 8. Gastos Razonables: Se entiende por gastos razonables, al promedio calculado por EL ASEGURADOR de los gastos oftalmolgicos, facturados durante los ltimos treinta (30) das en centros, consultorios y oftalmlogos afiliados de categora equivalente a aquel donde fue atendido EL ASEGURADO, en la misma zona geogrfica y por un tratamiento oftalmolgico de equivalente naturaleza, libre de complicaciones,

    cubierto o amparado por este Anexo. Dicho Promedio ser calculado sobre la base de las estadsticas que tenga EL ASEGURADOR de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que EL ASEGURADO incurri en dichos gastos, incrementados segn el I.P.C. del Banco Central de venezuela registrada en el mismo mes, o los baremos de los Centros, Consultorios y Oftalmlogos afiliados a la red, que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido el gasto razonable ser el monto facturado.

    CLUSULA No. 3. COBERTURA Los servicios oftalmolgicos cubiertos por este Anexo estn descritos a continuacin:

    Diagnstico (Examen e Historia Clnica) Estudio de la Agudeza visual Refraccin Pre y Post Ciclopleja Toma de Tensin Intraocular Balance de los Movimientos Oculares Discriminacin de Colores

    Biomicroscopa: Lmpara de hendidura para estudiar Crnea, Conjuntiva, Cmara anterior, Pupila y Cristalino Gonioscopa Fondo de Ojo urgencia Oftalmolgica (segn se define en la Clusula No. 2 del presente Anexo) . Adquisicin de Montura y/o Lente correctivos de vicios de Refraccin (segn lo establecido en la Clusula No. 7- MONTURAS Y/O LENTES del presente Anexo) .

    CLUSULA No. 4. EXCLUSIONES

    EL ASEGURADOR no proveer los servicios oftalmolgicos cuando los gastos incurridos y los servicios sean como consecuencia de: a) Tratamientos y/o servicios no contemplados especficamente en el Clusula No. 3 COBERTURA del presente Anexo. b) Anestesia generala sedacin.

    c) Tratamientos, procedimientos y/o servicios

    profesionales de la oftalmologa no incluidos en d) Cirugas Lser o de cualquier otro tipo.

    recibidos en centros, clnicas, la Red de Proveedores de Servicios.

    e) Estudios Histopatolgicos o biopsias, radioterapia y/o quimioterapia.

    f) Procedimientos quirrgicos, prtesis y/o restauraciones, y sus materiales.

    consultorios o por

    g) Cualquier tipo de medicamento utilizado en la consulta y/o tratamiento ambulatorio, tanto en patologas de fase aguda, crnica o en casos de prevencin.

    h) Costos por monturas o lentes en exceso del monto mximo amparado anual establecido para este concepto

  • ~ Seguros Caracas ~ de Liberty Mutual.

    TOMADOR:

    INGENIEROS ELECTRICISTA Y MECANICOS, C.A. INELMECA ASEGURADO:

    INGENIEROS ELECTRICISTA Y MECANICOS, C.A. INELMECA

    NOMBRE::

    EZPONDA SANZ GAIZKA

    en el Cuadro Recibo de la Pliza . i) Monturas y/o lentes de proteccin solar.

    ANEXO DE paLIZA

    DATOS DEt;.:TOMADOR y ASEGURADO

    DATOS DEL PRODUCTOR

    DESCRIPCION DEL ANEXO

    NRO. DE POLlZA

    1-53-2200118-0

    SUCURSAL

    Los Palos Grandes

    ANEXO Nro.: Pago

    9 3 I 6

    CEDULA DE IDENTIDAD O RIF

    J-00106267-0 CEDULA DE IDENTIDAD O RIF

    J-00106267-0

    CODIGO:

    7209

    j) Procedimientos y/o servicios oftalmolgicos recibidos fuera del territorio de la Repblica Bolivariana de Venezuela.

    CLUSULA No. 5. RED DE PROVEEDORES

    Los servicios profesionales que constituyen el objeto de este contrato. se prestarn nicamente en los Centros Oftalmolgicos y por los profesionales universitarios. unos y otros plenamente identificados en

    el listado denominado Red de Proveedores que EL ASEGURADOR pone a la disposicin de EL ASEGURADO al momento de requerir los servicios garantizados en el presente Anexo. Queda entendido que durante la vigencia de este Anexo, dicho listado podr sufrir modificaciones sin que por esta razn se afecte la

    prestacin del servicio .

    CLUSULA No. 6. PRESTACIN DE SERVICIOS LOS ASEGURADOS que requieran los servicios profesionales en los Centros Oftalmolgicos de acuerdo a lo establecido en la clusula No. 3 COBERTURA del presente Anexo . podrn hacerlo cuando as lo decidan bajo las siguientes condiciones: a) Los tratamientos debern ser realizados por los Oftalmlogos afiliados a la red establecida por EL ASEGURADOR . EL ASEGURADO podr escoger el Centro Oftalmolgicos de su preferencia o conveniencia. siempre que sea de los autorizados por EL ASEGURADOR. EL ASEGURADOR no ser responsable por tratamientos realizados en otros Centros Oftalmolgicos o por otros Oftalmlogos diferentes a los de la Red. ni por los tratamientos no amparados por este Anexo, an cuando los mismos sean realizados en los Centros

    autorizados. b) EL ASEGURADOR pone a disposicin de EL ASEGURADO un servicio telefnico de urgencia las veinticuatro (24) horas del da. con personal capacitadO de guardia para atender las urgencias los fines de semana y das feriados (haciendo la salvedad para las urgencias nocturnas. las cuales sern orientadas telefnicamente y se atendern a primera hora del da siguiente). c) Los Centros OftalmOlgicos atendern a LOS ASEGURADOS desde los das lunes hasta los viernes. dentro de un horario de 8: 00 a.m. hasta las 6:00 p.m. d) Cuando EL ASEGURADO requiera alguno de l os tratamientos amparados por ste Anexo. deber solicitar su cita telefnicamente con 48 horas de anticipacin y luego dirigirse al Centro Oftalmolgico escogido.

    donde. previamente identificado con su cdula de identidad. recibir la atencin del oftalmlogo seleccionado por l. Dicho profesional solicitar a EL ASEGURADOR la clave de autorizacin para iniciar el tratamiento a EL ASEGURADO.

    CLUSULA No. 7. MONTURAS Y/O LENTES En el Cuadro Recibo de la Pliza se establece el monto mximo anual indemnizable por la adquisicin de Monturas y/o Lentes correctivos de vicios de Refraccin. siempre que dicha adquisicin sea avalada por una evaluacin previa realizada por uno de los Oftalmlogos autorizados por la Red de Proveedores . La

    indemnizacin correspondiente se realizar bajo la modalidad de reembolso, mediante el llenado de una

    solicitud destinada para tal fin y la presentacin de la factura original correspondiente . dentro del lapso establecido en la Clusula No. la PLAZO DE RECLAMACIN del presente Anexo.

    CLUSULA No. 8 . OBLIGACIONES DE EL ASEGURADO

    a) LOS ASEGURADOS que no puedan acudir a las cit as previamente convenidas con el Oftalmlogo tratante o

    que no puedan hacerlo a la hora establecida. debern notificarlo con al menos cuatro (4) horas de anticipacin.

    b) EL ASEGURADO est obligado a someters e a cualquier tipo de examen que le sea exigido por el Oftalmlogo para prestar los servicios 'oftalmolgicos amparados en el presente Anexo.

  • TOMADOR:

    Seguros Caracas de Liberty Mutual ~

    INGENIEROS ELECTRICISTA Y MECANICOS. C.A. INELMECA ASEGURADO:

    INGENIEROS ELECTRICISTA Y MECANICOS, C.A. INELMECA

    NOMBRE::

    EZPONDA SANZ GAIZKA

    ANEXO DE POLlZA

    DATOS DEL TOMADOR Y ASEGURADO

    DATOS DEL PRODUCTOR

    DESCRIPCION DEL ANEXO

    CLUSULA No. 9. EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD.

    NRO. OE POllZA

    1-53-220011 B-O

    SUCURSAL

    Los Palos Grandes

    ANEXO Nro.:

    9

    CEDULA DE IDENTIDAD O RIF

    J-00106267-0 CEDULA DE IDENTIDAD O RIF

    J-00106267-0

    CODIGO:

    7209

    Pago

    4 I 6

    EL ASEGURADOR se exime en su responsabilidad en cuanto al diagnstico y posterior tratamiento realizado a EL ASEGURADO, as como por cualquier negligencia por parte del Oftalmlogo o Centro Oftalmolgico,

    asumiendo stos su responsabilidad frente a EL ASEGURADO.

    Por cuanto los servicios profesionales que se brindan en virtud del presente Anexo estn a cargo de Oftalmlogos egresados de universidades, quienes actan en libre ejercicio de sus facultades y experiencia profesional, es clara y perfectame nte entendido, que la responsabil