Principios Basicos de Oxigenoterapia

  • Published on
    08-Jul-2015

  • View
    3.983

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

Teraputica en APSPrincipios bsicos de oxigenoterapia en situacin aguda y crnica para mdicos de atencin primariaEva Farrero MuozServicio de Neumologa. Hospital Universitario de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona. Espaa.

Puntos clave

El objetivo fundamental de la oxigenoterapia es evitar la hipoxia tisular. La hipoxemia es una alteracin grave con consecuencias para todo el organismo por lo que ante su sospecha clnica se debe administrar oxgeno precozmente. El principal efecto secundario de la oxigenoterapia en situacin aguda es la retencin de CO2 con riesgo de acidosis respiratoria y coma en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercpnica. El objetivo de la oxigenoterapia en situacin aguda en pacientes con sospecha de insuficiencia respiratoria hipercapnica es alcanzar una SaO2 entre el 88 y el 92%. No existen datos suficientes que apoyen la indicacin sistemtica de oxgeno en el ictus ni en el infarto agudo de miocardio en ausencia de hipoxemia.

La forma de administracin de oxgeno ms utilizada en situacin aguda es la mscara con efecto Ventouri. La forma de administracin de oxgeno ms utilizada en la oxigenoterapia crnica domiciliaria son las gafas o cnulas nasales. La oxigenoterapia domiciliaria debe indicarse en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica con hipoxemia (PaO2 < 55 mmHg o > 60 mmHg con manifestaciones sistmicas) crnica. La fuente de suministro de oxgeno ms utilizada en la oxigenoterapia domiciliaria es el concentrador. La administracin de oxgeno no ha demostrado efectos beneficiosos como tratamiento sintomtico de la disnea en pacientes sin hipoxemia.

Palabras clave: Oxigenoterapia Hipoxia tisular Insuficiencia respiratoria.

L

a oxigenoterapia se define como la administracin de aire enriquecido en oxgeno por va inhalatoria y se indica en situacin de insuficiencia respiratoria, es decir, fracaso del intercambio de gases. Los mecanismos implicados en el aporte de oxgeno a los tejidos son tres1: 1) Ventilacin: el aire inspirado alcanza los alvolos con la participacin del centro respiratorio, la musculatura respiratoria y la caja torcica; 2) Difusin: el oxgeno que ha alcanzado el alvolo difunde a travs de la membrana alvolo-capilar hasta el torrente sanguneo. Para ello, se requiere una correcta perfusin (Q), la indemnidad de la membrana alvolo-capilar y una adecuada relacin entre las reas ventiladas y las perfundidas (V/Q)2, y 3) Transporte: el oxgeno del torrente sanguneo es transportado a los tejidos. En l interviene el sistema cardiovascular y la hemoglobina (Hb). El transporte del oxgeno hacia los tejidos se realiza de dos formas: una pequea proporcin (2%) disuelto en plas230FMC. 2011;18(4):230-6

ma corresponde a la presin parcial arterial de oxgeno; PaO2 y en su mayora (98%) ligado reversiblemente a la Hb corresponde a la saturacin de oxgeno de la Hb: SaO2. La relacin entre la PaO2 y la SaO2 viene determinada por la curva de disociacin de la Hb de forma sigmoidea (fig. 1). Podemos observar una porcin casi horizontal en la que grandes cambios en la PaO2 apenas modifican el contenido de oxgeno de la Hb, mientras que existe una zona ms vertical (zona de transicin) cuando la PaO2 baja de 60 mmHg en la que pequeos cambios en la PaO2 determinan grandes cambios en el contenido de O2 de la Hb. Es importante tener en cuenta esta curva en la indicacin de la oxigenoterapia, as como diferenciar los conceptos de hipoxemia: disminucin de la concentracin de oxgeno en la sangre (PaO2 < 80 mmHg) e hipoxia tisular: disminucin de concentracin de oxgeno en los tejidos que puede producirse con niveles de PaO2 < 60 mmHg.

Farrero Muoz E. Principios bsicos de oxigenoterapia en situacin aguda y crnica para mdicos de atencin primaria

100 80 S O2 (%) 60

Cont O2 S O2

20 Cont. O2 (ml O 2/100 ml sangre)

15

10 40 20 0 5

0

20

40

60

80

100

120

140

0

tado por la Hb. Este mtodo se basa en las propiedades pticas del grupo hemo de la molcula de la Hb, que tiene un color rosado cuando est saturada de oxgeno y adquiere un tono azulado cuando libera el oxgeno. El pulsioxmetro es un dispositivo que emite luz con dos longitudes de onda de 660 nm (roja) caracterstica de la oxiHb y de 940 nm (infrarroja) caracterstica de la Hb. Se calcula el porcentaje de oxiHb por la comparacin de la luz que se absorbe durante la onda pulstil (sangre arterial) con respecto a la absorcin basal (sangre venosa). Hay que tener en cuenta que la pulsioximetra tiene algunas limitaciones4: 1. Errores de medicin en relacin con alteraciones en la pigmentacin (raza negra), la circulacin perifrica (hipotermia, hipotensin severa), el pulso (arritmias), por la presencia de artefactos (temblor, convulsiones), alteraciones en la Hb (anemia severa o dishemoglobinopatas: la metaHb o carboxiHb (intoxicacin por monxido de carbono) absorbe longitudes de onda similiares a la oxiHb). 2. Falta de precisin con valores inferiores al 75%, debido a la forma sigmoidea de la curva de disociacin de la Hb. 3. Proporciona informacin sobre la oxigenacin (O2) pero no sobre la ventilacin (CO2); as, el diagnstico de insuficiencia respiratoria hipercpnica deberemos realizarlo por sospecha clnica. En caso de no disponer de pulsioximetra, no debe retrasarse la indicacin de oxigenoterapia, ya que la hipoxemia es un trastorno grave con consecuencias en todo el organismo. La indicacin deber realizarse por sospecha clnica; no existen datos especficos de la hipoxemia aguda pero s podemos observar signos de los mecanismos de compensacin destinados a preservar el aporte de oxgeno a los tejidos: a nivel del sistema respiratorio, hiperventilacin (taquipnea) y a nivel cardiovascular, taquicardia. En situaciones de hipoxia severa (< 30 mmHg) se produce vasodilatacin perifrica con hipotensin y alteraciones a nivel neurolgico: bradipsiquia, disminucin del nivel de conciencia y coma5.

P O2 (mmHg)

Figura 1. Curva de disociacin de la hemoglobina.

Oxigenoterapia en situacin agudaCausas de hipoxia tisularExisten 4 tipos de hipoxia tisular3: 1. Hipoxia hipoxmica: consecuencia de la deficiente oxigenacin de la sangre arterial que puede deberse a varias causas: 1) Disminucin de la concentracin de O2 en el aire inspirado (mal de altura); 2) Disminucin de la ventilacin: hipoventilacin alveolar que se acompaa de hipercapnia; 3) Alteraciones del cociente ventilacin/perfusin (V/Q) son la causa ms frecuente en la prctica clnica y tambin puede acompaarse de hipercapnia; 4) Alteraciones de la difusin alvolo-capilar; y 5) Cortocircuito extrapulmonar (fstulas arterio-venosas, cardiopatas congnitas). 2. Hipoxia anmica: alteracin del transporte de oxgeno por disminucin o alteracin cualitativa de la Hb. Este tipo de hipoxia se presenta en la anemia severa, hemoglobinopatas e intoxicacin por monxido de carbono. 3. Hipoxia circulatoria: insuficiente perfusin tisular que puede ser consecuencia de la disminucin del gasto cardiaco, la hipovolemia severa o aumento excesivo de las demandas de oxgeno, como ocurre en el ejercicio excesivo o en situaciones de hipercatabolismo (sepsis, tirotoxicosis). 4. Hipoxia histotxica: alteracin de la liberacin de oxgeno a los tejidos por txicos especficos, como ocurre en la intoxicacin por cianuro.

Pautas de administracin en situacin agudaEl objetivo fundamental de la oxigenoterapia es evitar la hipoxia tisular y los daos irreversibles que pueden producirse especialmente en los tejidos ms vulnerables (neuronas, miocardio, clulas tubulares renales). El oxgeno no est indicado como tratamiento sintomtico de la disnea ni tampoco en pacientes con ictus o infarto de miocardio en ausencia de hipoxemia6, ya que no se han demostrado efectos beneficiosos en ausencia de hipoxemia y algunos estudios sugieren un aumento de mortalidad con la hiperoxemia7. La dosis depender de la situacin clnica y los antecedentes del paciente. En general debemos considerar tres situaciones8:FMC. 2011;18(4):230-6

Indicacin de la oxigenoterapia en situacin agudaEl oxgeno est indicado en cualquiera de la causas de hipoxia aguda sealadas cuando la PaO2 sea inferior a 60 mmHg o la SaO2 inferior al 90%, por tanto la confirmacin de la necesidad de instaurar el tratamiento debe realizarse mediante la gasometra arterial o la pulsioximetra. En atencin primaria el mtodo utilizado es la pulsioximetra, que es la medicin no invasiva del oxgeno transpor-

231

Farrero Muoz E. Principios bsicos de oxigenoterapia en situacin aguda y crnica para mdicos de atencin primaria

1. Paciente en situacin muy crtiA B Aperturas Aperturas ca (preparo cardiorespiratorio): se al exterior unidireccionales aplicar oxgeno a altas concentraciones, FiO2 del 50 al 100%. Vlvula unidireccional 2. Paciente en situacin aguda sin antecedentes conocidos de enfermedad pulmonar ostructiva crnica O2 100% O2 100% (EPOC) ni patologas que pueden ocasionar hipoventilacin alveolar con hipercapnia (obesidad, alteraciones de la caja torcica como cifoescoliosis, enfermedades neuromuscuBolsa reservorio lares): se aplicar oxgeno a concentraciones intermedias (2840%) con el objetivo de alcanzar una SaO2 del 94-98%. 3. Pacientes con riesgo de insufiFigura 2. Sistemas de mascarilla con reservorio (A) de reinhalacin parcial, (B) sin reinhalaciencia respiratoria hipercpnica: cin. EPOC severa, bronquiectasia evolucionada o sospecha de hipoventilacin alveolar: se aplicar oxgeno a bajas concentraciones (24-28%) con el objetivo de alcanzar una SaO2 del 88-92%. No se aconsejan mayores concentraciones de O2 ante el riesgo de empeoramiento de la hipercapnia y acidosis respiratoria en estos pacientes. Por otra parte, atendiendo a la curva de disociacin de la Hb podemos considerar el valor de SaO2 del 90% como cifra de seguridad para una buena oxigenaO2 100% cin tisular.

Dispositivos para la administracin de oxgenoSon las interfases que llevarn el O2 al paciente, existen distintos tipos segn su precisin en el aporte de O2. Los dispositivos ms usados en la prctica clnica son: Mascarillas de reservorio: en estas mscaras existe un reservorio en su extremo inferior que acumula oxgeno en cantidad suficiente para permitir el flujo inspiratorio que la demanda ventilatoria del paciente requiera; el flujo de O2 siempre debe se suficiente para mantener el reservorio inflado. Pueden ser de dos tipos: con reinhalacin parcial, que permite alcanzar FiO2 del 60 al 80%, y sin reinhalacin, que posee tres vlvulas de una va que impiden la recirculacin del gas espirado: una ubicada entre el reservorio y la mascarilla, que permite que pase O2 desde el reservorio durante la inspiracin, pero impide que el gas espirado se mezcle con el O2 del reservorio en la espiracin; las otras dos, localizadas a cada lado de la mascarilla, permiten la salida del gas exhalado al ambiente durante la espiracin, a la vez que impiden que ingrese aire ambiental en la inspiracin que podra reducir la FIO2 (fig. 2). Estas mascarillas estn contraindicadas en pacientes hipercpnicos por el riesgo de acidosis respiratoria.232FMC. 2011;18(4):230-6

FiO2 alcanzada

Apertura regulable (aire inspirado)

Figura 3. Mscara con efecto Ventouri.

Mascarillas con sistema Ventura: se basan en el principio de Bernoulli: un chorro o jet de oxgeno al 100% se introduce en una cmara en la que existe una ventana con una apertura regulable, en contacto con el aire ambiente. El jet genera una presin subatmosfrica que arrastrar un determinado volumen de aire ambiente en funcin del tamao de la apertura, y por tanto esta mezcla de aire y oxgeno producir una FiO2 conocida y estable (fig. 3). Este sistema permite aportar concentraciones de oxgeno entre el 24 y el 50% y es la forma de administracin de eleccin en pacientes en situacin aguda con insuficiencia respiratoria hipercpnica para minimizar el riesgo de retencin de CO2 ya que proporcionan una FiO2 estable. Cnulas o gafas nasales: son dos pequeas cnulas de material plstico de aproximadamente un centmetro de longitud que se introducen en las fosas nasales y se mantienen en su posicin con un sistema de fijacin por detrs de las orejas (fig 4). Con este mtodo la mezcla entre el oxgeno puro y el

Farrero Muoz E. Principios bsicos de oxigenoterapia en situacin aguda y crnica para mdicos de atencin primaria

100 90 80 NIH-COT 70 60 50 NIH-NOT 40 30 MRC controls 20 MRC O2

Figura 4. Cnulas nasales.10 0

aire ambiente se produce a nivel de las fosas nasales. As, la concentracin de oxgeno en el aire inspirado no es estable sino que depende de varios factores del paciente: la anatoma de las fosas nasales, la frecuencia respiratoria y el patrn ventilatorio. La FiO2 aumenta cuando disminuye el volumen corriente o cuando se alarga el tiempo inspiratorio. Este inconveniente hace que no sean muy utilizadas en situacin aguda, pero por su comodidad es el sistema ms utilizado en pacientes en situacin estable como en la oxigenoterapia domiciliaria.

Porcentaje acumulado de supervivencia

10

20

30 40 50 Tiempo (meses)

60

70

Figura 5. Resultados de supervivencia de los estudios NOTT y MRC: NIH-COT: O2 continuo; NIH-NOT: O2 nocturno; MRC O2: O2 15 h/ da; MRC controls: no O2.

Efectos secundarios de la oxigenoterapia en situacin agudaLos principales efectos secundarios de la oxigenoterapia son las atelectasias de reabsorcin, la toxicidad pulmonar y la retencin de CO2. Los dos primeros se presentan slo en pacientes que reciben FiO2 elevadas (> 50%) durante ms de 24 h. La hipercapnia y acidosis secundaria a la administracin de oxgeno se relaciona con dos posibles mecanismos: la disminucin en la sensibilidad del centro respiratorio al desaparecer el estmulo de la hipoxemia y al aumento del espacio muerto fisiolgico generado por la correccin de la vasoconstriccin hipxica.

Oxigenoterapia en situacin crnicaCriterios de indicacin de oxigenoterapia crnica domiciliariaLa administracin de oxgeno se empieza a utilizar de forma generalizada en el domicilio a mediados de los aos sesenta. Los estudios del MRC9 y el NOTT10 demostraron, sin lugar a dudas, la mejora en la supervivencia de los pacientes con EPOC con hipoxemia (PaO2 entre 40 y 60 mmHg) tratados con oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD). En el estudio

ingls se compar la supervivencia de los pacientes que recibieron oxgeno 15 h/da frente a un grupo control sin tratamiento, mientras que en el americano se compar la supervivencia de los pacientes tratados con oxgeno nocturno (media de 12 h/da) frente a oxgeno continuo (media de 18 h/da). Si se analizan en conjunto ambos estudios, se observa que la supervivencia mejora significativamente en los pacientes que reciben oxgeno y que el efecto es dosis-dependiente, es decir, la supervivencia es mejor cuantas ms horas de oxgeno al da recibe el paciente (fig. 5). Estos resultados sentaron las bases para la indicacin de la OCD que se mantienen en la actualidad y comparten la mayora de sociedades neumolgicas11 (tabla 1). En resumen, se recomienda la OCD en pacientes EPOC que, en situacin estable...