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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

AO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA DE UN ADULTO MAYOR CON DERRAME PLEURAL EN EL SERVICIO DE MEDICINA HOSPITAL REGIONAL DE TUMBESII- 2COORDINADORA:

Mg. Mara Luz Bravo Prez

CICLO:

XINTERNOS:Acha Huamn, Vctor Cornejo Carrillo, Gisella

Jcaro Berrocal, Evelyn

TUMBES - PERU2015

El proceso de enfermera trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad.

Los procesos de cuidado de enfermera son una evidencia cientfica del quehacer del enfermero(a), implica primero hacer una valoracin en la que se recopilan datos acerca del estado de salud de la persona, utilizando el mtodo de observacin y entrevista, en segundo lugar es el diagnostico donde se establece prioridades o se determina cual es el problema ms urgente.

El tercer paso una vez realizado el diagnostico se planifica una gua de cuidados. La ejecucin se realiza para as poder desarrollar cada accin planificada y por ltimo se hace la evaluacin que sirve para juzgar la calidad del cuidado.

El presente proceso de cuidado de enfermera est destinado a satisfacer las necesidades de NN, quien es hospitalizado en el servicio de medicina con un diagnstico de DERRAME PEURAL, EMPIEMA PLEURAL.

NN, Adulto de 68 aos de edad, de sexo masculino, vive en compaa de hija domiciliado en Pampa Grande. Hace una semana presento alza trmica no cuantificada por las noches, tos seca con expectoracin amarrillenta y dolor torcico en hemitrax izquierdo. Los sntomas agravan por lo que acude al Hospital Regional de Tumbes II-2 ingresando por emergencia, donde es evaluado por el doctor de turno, el mismo que indica se realice TAC TORACICA y se evidencia Derrame Pleural en el pulmn izquierdo, se realiza el drenaje pleural unilateral en el lado izquierdo del trax conectado a frasco de drenaje, luego se hospitaliza en Medicina B con diagnostico derrame pleural y empiema pleural. Durante su estadio presenta dificultad respiratoria asociado a disminucin del sensorio, es puesto a oxigeno por cnula binasal (3 litros x min) con dolor precordial.

1.1.- DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIN:

Nombre : Samuel Edad Cronolgica : 68 Aos Sexo : Masculino Etapa de la vida : Adulto Mayor Lugar de nacimiento : Tumbes Fecha de nacimiento : 20/05/1947 Grado de instruccin : 4 to secundaria Ocupacin : Campesino Estado civil : Viudo (con dos hijos) Religin : Catlico Peso : 61 kg Talla : 170 cm Nro. de cama : 515 1.2.-DATOS CLINICOS Y ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DIAGNOSTICO MEDICO: Derrame Pleural Empiema Pleural FECHA DE INGRESO:

1er Ingreso: 03/07/2015 a las 10pm (por emergencia) 2do Ingreso: 05/07/2015 a las 5pm (por medicina) ANTECEDENTES PERSONALES:

a) Patolgicos:

Enfermedades anteriores: Hipertensin, Trombosis Venosa Profunda (TVP). Intervenciones quirrgicas: no

Alergia a medicamentos y/o alimentos: ninguno Traumatismos: no ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: vivo, aparentemente sano

Madre: viva, aparentemente sano

Hermanos: 3 hermanos aparentemente sanos1.3.-EXAMEN FSICO: Piel y mucosas: piel caliente al tacto con marcada palidez. Diaforesis, Semihidratadas, no masas ni tumoraciones. Cabeza: Normo cfalo, sin presencia de cicatrices, no tumores ni malformaciones. Cabello: seco, corto, con buena implantacin, ausencia de parsitos, seborrea y en regular estado de higiene, presencia de canas. Ojos: movimientos oculares normal, foto reactivas, sacos lacrimales permeables, sin edemas. Presencia de arrugas. Nariz: recta, permeable con escasas secreciones, presenta Cnula binasal 3 litros x min. Orofaringe: secas, dentadura incompleta. Paciente cuando habla se escucha su voz baja, disfona. Odos: No se palpan ganglios, simtricos, no hay presencia de secreciones, buena audicin.Cuello: Corto, movible, ausencia de masas, no hay edemas, ganglios no inflamados. Trax: Simtrico, presenta una apertura torcica para drenaje torcico en el 5to espacio intercostal en la lnea axilar anterior del lado izquierdo con gasas limpias y secas. Abdomen: Blando/ distendido no doloroso a la palpacin con movimientos peristlticos disminuidos. Miembros Superiores e inferiores: Presenta VEP con triple va pasando NaCl 9% x 1000cc en MSD, equimosis en ambos miembros inferiores y superiores, no presenta edemas. Tono muscular disminuido. Aparato Cardiovascular: Pulso: 102 por minuto, Presin arterial 130/90 mmHg. Aparato Respiratorio: disnea con ligero dolor a la respiracin, FR=28x min. Sistema Genitourinario: Con buena higiene, presencia de sonda Foley (orina amarillo claro, 500ml aproximadamente) y no hay lesiones en la zona. Sistema Msculo Esqueltico: Tono muscular disminuido, movimientos lentos y dificultosos en cama y dolor al moverse. Sistema Neurolgico: Reflejos motores presentes y activos. Es sensible al calor y al fro.1.4. EXAMEN MENTAL IMPRESIN: Paciente melanclico. A EFECTO: Preocupaciones acerca de su estado de salud. RELACIN CON EL ENTREVISTADOR: Paciente poco colaborador/comunicativo, se present melanclico durante la mayor parte de la entrevista. APETITO: Disminuido1.5. RDENES Y PRESCRIPCIONES MDICAS:

Dieta blanda hiperproteica

CFV+ BH

NaCl 9% x 1000 cc (25 gotas x min)

Tramadol 100 mg EV PRN a Dolor

Metamizol 1gr condicional a T