Marta Matía José Luis Cabrerizo. ANTECEDENTES Varón de 72 años Portador de prótesis biológica aórtica HTA DM tipo 2 Hernia de hiato Angiodisplasia curvatura

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  • Marta MataJos Luis Cabrerizo

  • ANTECEDENTESVarn de 72 aosPortador de prtesis biolgica artica HTADM tipo 2Hernia de hiatoAngiodisplasia curvatura gstricaEn tratamiento con: Insulina, Omeprazol y Disgren

  • HISTORIA ACTUALAumento progresivo de disnea habitual hasta hacerse de reposoOrtopnea de dos almohadasNo DPNNo dolor torcico ni palpitacionesNo tos ni expectoracinNo fiebre

  • EXPLORACIN FSICATA: 155/75.Ligera palidez muco-cutnea.IY (+).AC: ritmo sinusal a 100 lpmAP: crepitantes inspiratorios hmedos bibasalesAbdomen: normalEEII: edemas con fvea (+)

  • PRUEBAS COMPLEMENTARIASAnaltica: Hb: 10.1, Hto: 31.7%, VCM: 86.Estudio de coagulacin: normal.Rx trax: cardiomegalia, derrame pleural derecho.ECG: ritmo sinusal a 100 lpm, BAV 1er grado, BRIHH.Ecocardiograma: severa dilatacin ventricular izquierda con funcin sistlica severamente deprimida (FEVI: 20%), prtesis artica normofuncionante.

  • Cul es el diagnstico?I.C. grado IV (NYHA) por disfuncin sistlica Secundaria a MD de origen valvular, Desencadenada por anemia ferropnica de causa digestiva.

  • QU TRATAMIENTO DARAS?Administraras diurticos?qu tipo?y Espironolactona?cunto tiempo lo mantendras?

    Administraras IECAs? Qu dosis? Qu dosis alcanzaras? y si nuestro paciente tuviera cifras de creatinina >2 mg/dl? y potasio >5 mEq/L?

    Iniciaras tratamiento con Betabloqueantes?Qu dosis? Qu dosis alcanzaras?y si nuestro paciente fuera EPOC?

    Administraras Digoxina?

    5. Anticoagularas?

  • 1950 19701990Modelo Cardiorrenal:Digoxina y Diurticos

    Modelo Hemodinmico:Vasodilatadores

    Modelo Neuro-Humoral:Bloqueadores SNS y SRAA Modelo del Remodelado Cardaco:Terapia gnica

  • ICGCH.T.A. ValvulopatasE.C. M. Dilatada

    S.N.S.S.R-A-AICGC

    Remodelado VentricularCardiopata isqumicaDisfuncin endotelial >MORTALIDAD

  • clasificacin NYHA Clasificacin funcional de IC . Bidireccional

    Clase I: Sin limitacin: el ejercicio fsico normal no causa fatiga, disnea o palpitaciones indebidas.

    Clase II: Ligera limitacin de la actividad fsica: sin sntomas en reposo, la actividad fsica normal causa fatiga, palpitaciones o disnea.

    Clase III: Acusada limitacin de la actividad fsica: sin sntomas en reposo, cualquier actividad fsica provoca la aparicin delos sntomas.

    Clase IV: Incapacidad de realizar actividad fsica: los sntomas de la insuficiencia cardaca estn presentes incluso en reposo y aumentan con cualquier actividad fsica

    ACC/AHA, 2002Evolucin natural de la disfuncin ventricular izquierdaUnidireccionalPrevencinComplementaRiesgo de IC Estadio A: Alto riesgo de desarrollar IC, sin alteracin estructural, nunca han tenido signos ni sntomas de IC.

    Estadio B: Alteracin estructural, nunca han tenido signos ni sntomas de IC. Disfuncin Ventricular Asintomtica.ICEstadio C: Alteracin estructural con signos o sntomas presentes o pasados de IC. IC Estable.

    Estadio D: Alteracin estructural grave con signos o sntomas de IC a pesar de un correcto tratamiento mdico y que necesitan intervenciones especiales. IC Terminal o Avanzada

  • NYHA

    SUPERVIVENCIASNTOMASCLASE ICLASE II

    CLASE III CLASE IV

  • NYHA

    BB BB BB BBIECASIECASIECASIECAS(ARA-II)(ARA-II)(ARA-II)(ARA-II)DIURTICOSDIURTICOSDIURTICOSDIURTICOSDIGOXINADIGOXINAARA-II o ANTI-ALDOSTERONA(POST-IAM)ARA-II o ANTI-ALDOSTERONAARA-II o ANTI-ALDOSTERONAReducir/suspender

    SUPERVIVENCIASNTOMASCLASE ICLASE II

    CLASE III CLASE IV

  • objetivos del tratamientoPrevencin:disfuncin ventricularICTratamiento de la IC:medidas generalesfrmacosmejora de supervivenciamejora clnicaciruga y dispositivos

  • medidas generalesTratamiento de factores agravantes-desencadenantes

    Control del peso: A diario, por la maana, si > 2Kg en 3 das: auto-ajuste de diurticos, consultar.

    Dieta: hiposdicas, restriccin de lquidos: 1,5-2l/d (IC avanzada/hiponatremia), IMC < 30 Kg/m2

    No fumar.

    Alcohol: 1 cerveza o 1-2copas vino/d excepto M. Dilatada.

    Viajes: evitar grandes altitudes (> 1500m) y climas clidos y hmedos.

    Vacunas: gripe y antineumoccica anual (IC sintomticos)

    Actividad fsica: (Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa sobre la actividad fsica en el cardipata Rev Esp Cardiol 2000; 53: 684-726)IC descompensada: cama y reposoIC estable: actividad diaria sin desencadenar sntomas Evitar ciertos frmacos

    Terapia con O2: en IC aguda.

    Tratamiento de la comorbilidad asociada.

  • objetivos del tratamientoPrevencin:disfuncin ventricularICTratamiento de la IC:medidas generalesfrmacosmejora de supervivenciamejora clnicaciruga y dispositivos

  • farmacologa de la icMejoran los sntomas y Disminuyen la mortalidad

    B-BLOQUEANTESIECASARA-IIANTIALDOSTERNI-COS

    Mejoran los sntomas

    DIURTICOSDIGITLICOS

  • objetivos del tratamientoPrevencin:disfuncin ventricularICTratamiento de la IC:medidas generalesfrmacosmejora de supervivenciamejora clnicaciruga y dispositivos

  • Beta-Bloqueantes

  • sistema nervioso simptico GCHipovolemiaBarorreceptoresCentralesTorcicosBarorreceptoresA.A. GlomerularS.R-A-ANA y AVasoconstriccin >Frecuencia y ContractilidadGC

  • beta-bloqueantesPropiedades: antiisqumicosantiarrtmicosantihipertensivosinotrpicos - : contraindicados en IC!?

    IAM + FE preservada + BB = congestin pulmonarIC (M. Dilatada) + metoprolol; bisoprolol; carvedilol: Beneficio BB + FE reducida

    > 20 ensayos clnicos en ms de 20000 pacientesBB en IC : 10%

  • beta-bloqueantesVD y E. Inotrpicos CONTRARRESTAN EL REMODELADO PATOLGICO DEL VI:

    Estructurales (metoprolol): regresin de masa VI, forma menos esfrica y ms elptica.

    Biomoleculares y genticos (metoprolol y carvedilol):Muerte celular por apoptosisAlteracin en la expresin de genesCintica contrctilExpresin de receptores adrenrgicos b. b2 b1 sanoenfermo80%60%

  • NYHA

    BBBBBBbeta-bloqueantesBBIC: BB a todos los pacientes sin historia de IAM, con FE reducida, y sin clnica de IC.

    SUPERVIVENCIASNTOMASCLASE ICLASE II CLASE III CLASE IV

  • Retencin hdrica: ICHipotensinBradicardiaBloqueos

    FatigaFrialdad distalRaynaudArteriopata perifrica>Resistencia de va area

    < clnica de hipoglucemia< movilidad de glucosaFatigaCefaleaAlteraciones del sueoDepresinbeta-bloqueantes. efectos adversos

  • AsmaEPOC con componente reactivo importanteBradicardia, Enf. Del seno y bloqueos de 2 y 3 GHipotensin sintomticaIC descompensada severabeta-bloqueantes. contraindicaciones

  • Documento de Consenso de Expertos sobre bloqueadores de los receptores -adrenrgicosRev Esp Cardiol 2005; 58: 65 - 90

  • beta-bloqueantesTodos los pacientes con insuficiencia cardaca crnica y estable, en el hospital o en consulta externa.

    Iniciar tratamiento con IECA si no hay contraindicaciones

    Comenzar con una dosis baja.

    Aumentar la dosis paulatinamente. Doble la dosis en intervalos de 2 semanas.

    Intentar alcanzar la dosis objetivo o, en caso de intolerancia, la dosis ms alta tolerada.

    Monitorizar sntomas de insuficiencia cardaca, retencin de lquidos, hipotensin y bradicardia.

    Reducir/interrumpir el bloqueador beta slo en caso de que otras acciones sean inefectivas.

    Considerar en todo momento la reintroduccin y/o el aumento.

  • IECAS y ARA-II

  • iecas - ara-II1E.C.ACininasa IIS.N.SA.AMcula densaNa pPGr.b1RENINAAngiotensingenoAngiotensina I2 ANGIOTENSINA IIHgadoPulmnotrasContractilidadFrecuenciaVasoconstriccin>Transmisin3ALDOSTERONANATCD: reabsorcin de Na eliminacin de K, Mg, Ca, H Fibrosis miocrdica Disfuncin endotelial

    VC AE>AATCP: reabsorcin de Na>Actividad simpticaLiberacin de ADHACTHHiper-KHiper-Mg

  • iecas ara-II1. Mejoran la hemodinmicaMejora sintomticaIncrementan la capacidad para el ejercicio

    2. Retraso en la progresin de la enfermedadDisminuyen hospitalizacionesDisminuyen la mortalidad

  • NYHA

    BB BB BBiecas-ara-II BBIECAS*IECASIECASIECAS (ARA-II)(ARA-II)(ARA-II)(ARA-II)ARA-IIARA-IIARA-II IA: IECA a todos los pacientes con FE reducida, sin clnica de IC, hayan tenido o no IAM previo. ARA-II (IIa C)

    SUPERVIVENCIASNTOMASCLASE ICLASE II CLASE III CLASE IV

  • efectos adversos. iecas

    HipotensinTos secaHiperpotasemiaI R agudaProteinuriaAngioedemaEfectos teratognicos

  • contraindicaciones. iecas-ara-II

    Historia de angioedemaEstenosis bilateral de la arteria renalEstenosis artica severaHiperpotasemia >5 mEq/lI. Renal (Cr.>2,5mg/dl)IECA + (ARA-II + Antialdosternico)Gestacin

  • Documento de Consenso de Expertos sobre el uso de inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina en la enfermedad cardiovascularRev Esp Cardiol 2004; 57: 1213 - 1232

  • iecas ara-IICon precaucin en hipotensin sintomtica

    Empezar con una dosis baja

    Doblar la dosis a intervalos de 2 semanas

    El objetivo es alcanzar la dosis diana o la dosis mxima tolerada

    Empeoramiento de la funcin renal Creatinina < 3 mg/dl y del K < 6 mmol/l es esperable al iniciarse el tratamiento. No hay que hacer nada si es leve y asintomtico. Monitorizar.

    Reconsiderar la interrupcin de frmacos nefrotxicos (antiinflamatorios no esteroideos), suplementos de K, diurticos ahorradores de K. Reducir los diurticos.

    Si persisten las con