Marta Matía José Luis Cabrerizo. ANTECEDENTES Varón de 72 años Portador de prótesis biológica aórtica HTA DM tipo 2 Hernia de hiato Angiodisplasia curvatura

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    23-Jan-2016

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<ul><li><p>Marta MataJos Luis Cabrerizo</p></li><li><p>ANTECEDENTESVarn de 72 aosPortador de prtesis biolgica artica HTADM tipo 2Hernia de hiatoAngiodisplasia curvatura gstricaEn tratamiento con: Insulina, Omeprazol y Disgren</p></li><li><p>HISTORIA ACTUALAumento progresivo de disnea habitual hasta hacerse de reposoOrtopnea de dos almohadasNo DPNNo dolor torcico ni palpitacionesNo tos ni expectoracinNo fiebre</p></li><li><p>EXPLORACIN FSICATA: 155/75.Ligera palidez muco-cutnea.IY (+).AC: ritmo sinusal a 100 lpmAP: crepitantes inspiratorios hmedos bibasalesAbdomen: normalEEII: edemas con fvea (+)</p></li><li><p>PRUEBAS COMPLEMENTARIASAnaltica: Hb: 10.1, Hto: 31.7%, VCM: 86.Estudio de coagulacin: normal.Rx trax: cardiomegalia, derrame pleural derecho.ECG: ritmo sinusal a 100 lpm, BAV 1er grado, BRIHH.Ecocardiograma: severa dilatacin ventricular izquierda con funcin sistlica severamente deprimida (FEVI: 20%), prtesis artica normofuncionante.</p></li><li><p>Cul es el diagnstico?I.C. grado IV (NYHA) por disfuncin sistlica Secundaria a MD de origen valvular, Desencadenada por anemia ferropnica de causa digestiva.</p></li><li><p>QU TRATAMIENTO DARAS?Administraras diurticos?qu tipo?y Espironolactona?cunto tiempo lo mantendras?</p><p>Administraras IECAs? Qu dosis? Qu dosis alcanzaras? y si nuestro paciente tuviera cifras de creatinina &gt;2 mg/dl? y potasio &gt;5 mEq/L?</p><p>Iniciaras tratamiento con Betabloqueantes?Qu dosis? Qu dosis alcanzaras?y si nuestro paciente fuera EPOC?</p><p>Administraras Digoxina?</p><p>5. Anticoagularas?</p></li><li><p>1950 19701990Modelo Cardiorrenal:Digoxina y Diurticos</p><p>Modelo Hemodinmico:Vasodilatadores</p><p>Modelo Neuro-Humoral:Bloqueadores SNS y SRAA Modelo del Remodelado Cardaco:Terapia gnica</p></li><li><p>ICGCH.T.A. ValvulopatasE.C. M. Dilatada</p><p>S.N.S.S.R-A-AICGC</p><p>Remodelado VentricularCardiopata isqumicaDisfuncin endotelial &gt;MORTALIDAD</p></li><li><p>clasificacin NYHA Clasificacin funcional de IC . Bidireccional</p><p> Clase I: Sin limitacin: el ejercicio fsico normal no causa fatiga, disnea o palpitaciones indebidas.</p><p> Clase II: Ligera limitacin de la actividad fsica: sin sntomas en reposo, la actividad fsica normal causa fatiga, palpitaciones o disnea.</p><p> Clase III: Acusada limitacin de la actividad fsica: sin sntomas en reposo, cualquier actividad fsica provoca la aparicin delos sntomas.</p><p> Clase IV: Incapacidad de realizar actividad fsica: los sntomas de la insuficiencia cardaca estn presentes incluso en reposo y aumentan con cualquier actividad fsica</p><p>ACC/AHA, 2002Evolucin natural de la disfuncin ventricular izquierdaUnidireccionalPrevencinComplementaRiesgo de IC Estadio A: Alto riesgo de desarrollar IC, sin alteracin estructural, nunca han tenido signos ni sntomas de IC.</p><p>Estadio B: Alteracin estructural, nunca han tenido signos ni sntomas de IC. Disfuncin Ventricular Asintomtica.ICEstadio C: Alteracin estructural con signos o sntomas presentes o pasados de IC. IC Estable.</p><p>Estadio D: Alteracin estructural grave con signos o sntomas de IC a pesar de un correcto tratamiento mdico y que necesitan intervenciones especiales. IC Terminal o Avanzada </p></li><li><p>NYHA</p><p>SUPERVIVENCIASNTOMASCLASE ICLASE II </p><p>CLASE III CLASE IV </p></li><li><p>NYHA</p><p> BB BB BB BBIECASIECASIECASIECAS(ARA-II)(ARA-II)(ARA-II)(ARA-II)DIURTICOSDIURTICOSDIURTICOSDIURTICOSDIGOXINADIGOXINAARA-II o ANTI-ALDOSTERONA(POST-IAM)ARA-II o ANTI-ALDOSTERONAARA-II o ANTI-ALDOSTERONAReducir/suspender</p><p>SUPERVIVENCIASNTOMASCLASE ICLASE II </p><p>CLASE III CLASE IV </p></li><li><p>objetivos del tratamientoPrevencin:disfuncin ventricularICTratamiento de la IC:medidas generalesfrmacosmejora de supervivenciamejora clnicaciruga y dispositivos</p></li><li><p>medidas generalesTratamiento de factores agravantes-desencadenantes</p><p>Control del peso: A diario, por la maana, si &gt; 2Kg en 3 das: auto-ajuste de diurticos, consultar.</p><p>Dieta: hiposdicas, restriccin de lquidos: 1,5-2l/d (IC avanzada/hiponatremia), IMC &lt; 30 Kg/m2</p><p>No fumar.</p><p>Alcohol: 1 cerveza o 1-2copas vino/d excepto M. Dilatada.</p><p>Viajes: evitar grandes altitudes (&gt; 1500m) y climas clidos y hmedos.</p><p>Vacunas: gripe y antineumoccica anual (IC sintomticos)</p><p>Actividad fsica: (Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa sobre la actividad fsica en el cardipata Rev Esp Cardiol 2000; 53: 684-726)IC descompensada: cama y reposoIC estable: actividad diaria sin desencadenar sntomas Evitar ciertos frmacos</p><p>Terapia con O2: en IC aguda.</p><p>Tratamiento de la comorbilidad asociada.</p></li><li><p>objetivos del tratamientoPrevencin:disfuncin ventricularICTratamiento de la IC:medidas generalesfrmacosmejora de supervivenciamejora clnicaciruga y dispositivos</p></li><li><p>farmacologa de la icMejoran los sntomas y Disminuyen la mortalidad</p><p>B-BLOQUEANTESIECASARA-IIANTIALDOSTERNI-COS</p><p>Mejoran los sntomas</p><p>DIURTICOSDIGITLICOS</p></li><li><p>objetivos del tratamientoPrevencin:disfuncin ventricularICTratamiento de la IC:medidas generalesfrmacosmejora de supervivenciamejora clnicaciruga y dispositivos</p></li><li><p>Beta-Bloqueantes</p></li><li><p>sistema nervioso simptico GCHipovolemiaBarorreceptoresCentralesTorcicosBarorreceptoresA.A. GlomerularS.R-A-ANA y AVasoconstriccin &gt;Frecuencia y ContractilidadGC</p></li><li><p>beta-bloqueantesPropiedades: antiisqumicosantiarrtmicosantihipertensivosinotrpicos - : contraindicados en IC!?</p><p>IAM + FE preservada + BB = congestin pulmonarIC (M. Dilatada) + metoprolol; bisoprolol; carvedilol: Beneficio BB + FE reducida</p><p>&gt; 20 ensayos clnicos en ms de 20000 pacientesBB en IC : 10%</p></li><li><p>beta-bloqueantesVD y E. Inotrpicos CONTRARRESTAN EL REMODELADO PATOLGICO DEL VI:</p><p>Estructurales (metoprolol): regresin de masa VI, forma menos esfrica y ms elptica.</p><p>Biomoleculares y genticos (metoprolol y carvedilol):Muerte celular por apoptosisAlteracin en la expresin de genesCintica contrctilExpresin de receptores adrenrgicos b. b2 b1 sanoenfermo80%60%</p></li><li><p>NYHA</p><p>BBBBBBbeta-bloqueantesBBIC: BB a todos los pacientes sin historia de IAM, con FE reducida, y sin clnica de IC. </p><p>SUPERVIVENCIASNTOMASCLASE ICLASE II CLASE III CLASE IV </p></li><li><p> Retencin hdrica: ICHipotensinBradicardiaBloqueos</p><p>FatigaFrialdad distalRaynaudArteriopata perifrica&gt;Resistencia de va area</p><p>&lt; clnica de hipoglucemia&lt; movilidad de glucosaFatigaCefaleaAlteraciones del sueoDepresinbeta-bloqueantes. efectos adversos</p></li><li><p>AsmaEPOC con componente reactivo importanteBradicardia, Enf. Del seno y bloqueos de 2 y 3 GHipotensin sintomticaIC descompensada severabeta-bloqueantes. contraindicaciones</p></li><li><p>Documento de Consenso de Expertos sobre bloqueadores de los receptores -adrenrgicosRev Esp Cardiol 2005; 58: 65 - 90 </p></li><li><p>beta-bloqueantesTodos los pacientes con insuficiencia cardaca crnica y estable, en el hospital o en consulta externa.</p><p>Iniciar tratamiento con IECA si no hay contraindicaciones</p><p>Comenzar con una dosis baja.</p><p>Aumentar la dosis paulatinamente. Doble la dosis en intervalos de 2 semanas.</p><p>Intentar alcanzar la dosis objetivo o, en caso de intolerancia, la dosis ms alta tolerada.</p><p>Monitorizar sntomas de insuficiencia cardaca, retencin de lquidos, hipotensin y bradicardia.</p><p>Reducir/interrumpir el bloqueador beta slo en caso de que otras acciones sean inefectivas.</p><p>Considerar en todo momento la reintroduccin y/o el aumento.</p></li><li><p>IECAS y ARA-II</p></li><li><p>iecas - ara-II1E.C.ACininasa IIS.N.SA.AMcula densaNa pPGr.b1RENINAAngiotensingenoAngiotensina I2 ANGIOTENSINA IIHgadoPulmnotrasContractilidadFrecuenciaVasoconstriccin&gt;Transmisin3ALDOSTERONANATCD: reabsorcin de Na eliminacin de K, Mg, Ca, H Fibrosis miocrdica Disfuncin endotelial</p><p>VC AE&gt;AATCP: reabsorcin de Na&gt;Actividad simpticaLiberacin de ADHACTHHiper-KHiper-Mg</p></li><li><p>iecas ara-II1. Mejoran la hemodinmicaMejora sintomticaIncrementan la capacidad para el ejercicio</p><p>2. Retraso en la progresin de la enfermedadDisminuyen hospitalizacionesDisminuyen la mortalidad</p></li><li><p>NYHA</p><p> BB BB BBiecas-ara-II BBIECAS*IECASIECASIECAS (ARA-II)(ARA-II)(ARA-II)(ARA-II)ARA-IIARA-IIARA-II IA: IECA a todos los pacientes con FE reducida, sin clnica de IC, hayan tenido o no IAM previo. ARA-II (IIa C)</p><p>SUPERVIVENCIASNTOMASCLASE ICLASE II CLASE III CLASE IV </p></li><li><p>efectos adversos. iecas</p><p>HipotensinTos secaHiperpotasemiaI R agudaProteinuriaAngioedemaEfectos teratognicos</p></li><li><p>contraindicaciones. iecas-ara-II</p><p>Historia de angioedemaEstenosis bilateral de la arteria renalEstenosis artica severaHiperpotasemia &gt;5 mEq/lI. Renal (Cr.&gt;2,5mg/dl)IECA + (ARA-II + Antialdosternico)Gestacin</p></li><li><p>Documento de Consenso de Expertos sobre el uso de inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina en la enfermedad cardiovascularRev Esp Cardiol 2004; 57: 1213 - 1232 </p></li><li><p>iecas ara-IICon precaucin en hipotensin sintomtica</p><p>Empezar con una dosis baja</p><p>Doblar la dosis a intervalos de 2 semanas</p><p>El objetivo es alcanzar la dosis diana o la dosis mxima tolerada</p><p>Empeoramiento de la funcin renal Creatinina &lt; 3 mg/dl y del K &lt; 6 mmol/l es esperable al iniciarse el tratamiento. No hay que hacer nada si es leve y asintomtico. Monitorizar.</p><p> Reconsiderar la interrupcin de frmacos nefrotxicos (antiinflamatorios no esteroideos), suplementos de K, diurticos ahorradores de K. Reducir los diurticos.</p><p> Si persisten las concentraciones elevadas de creatinina/K, reducir a la mitad la dosis del IECA.</p></li><li><p>ANTIALDOSTERNICOS</p></li><li><p>antialdoternicos1E.C.ACininasa IIS.N.SA.AMcula densaNa pPGr.b1RENINAAngiotensingenoAngiotensina I2 ANGIOTENSINA IIHgadoPulmnotrasContractilidadFrecuenciaVasoconstriccin&gt;Transmisin3ALDOSTERONANATCD: reabsorcin de Na eliminacin de K, Mg, Ca, H Fibrosis miocrdica Disfuncin endotelial</p><p>VC AE&gt;AATCP: reabsorcin de Na&gt;Actividad simpticaLiberacin de ADHACTHHiper-KHiper-Mg</p></li><li><p>antialdoternicosDiurtico-TCD Primer uso, dosis &gt; 100mg/da, auxiliar y complementario de ASA.</p><p>AntifibrticoRALES(1999): IC (NYHA III-IV) + espironolactona 125 -50 mgr/d (+IECAS +diurticos): reduccin de morbilidad y mortalidad.</p><p>EPHESUS(2003): post-IAM (4 -15 das) con FE</p></li><li><p>NYHA</p><p> BB BB BBantialdosterona BBIECASIECASIECASIECAS(ARA-II)(ARA-II)(ARA-II)(ARA-II)ARA-II o ANTI-ALDOSTERONA(POST-IAM)ARA-II o ANTI-ALDOSTERONAARA-II o ANTI-ALDOSTERONA</p><p>SUPERVIVENCIASNTOMASCLASE ICLASE II CLASE III CLASE IV </p></li><li><p>Guas de Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca crnica. Versin resumida (actualizacin 2005) Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1062 - 1092 </p></li><li><p>antialdosternicos. efectos adversosy contraindicaciones</p><p>Hiperpotasemia (evitar si &gt;5mEq/l) I. Renal ( evitar si &gt; 2,5mg/dl)Ginecomastia dolorosa: espironolactona (10% RALES) no con eplerenona.Evitar uso conjunto con IECA+ARA-II</p></li><li><p>objetivos del tratamientoPrevencin:disfuncin ventricularICTratamiento de la IC:medidas generalesfrmacosmejora de supervivenciamejora clnicaciruga y dispositivos</p></li><li><p>DIURTICOS</p></li><li><p>diurticos1E.C.ACininasa IIS.N.SA.AMcula densaNa pPGr.b1RENINAAngiotensingenoAngiotensina I2 ANGIOTENSINA IIHgadoPulmnotrasContractilidadFrecuenciaVasoconstriccin&gt;Transmisin3ALDOSTERONANATCD: reabsorcin de Na eliminacin de K, Mg, Ca, H Fibrosis miocrdica Disfuncin endotelial</p><p>VC AE&gt;AATCP: reabsorcin de Na&gt;Actividad simpticaLiberacin de ADHACTHHiper-KHiper-Mg</p></li><li><p>diurticosBase del tratamiento sintomtico.</p><p>Alivio rpido (horas/das); ( de la clnica congestiva pulmonar (disnea) y perifrica (edemas). Digital, IECAS o BB: semanas/ meses.</p><p>Uso conjunto con IECAS y BB.</p><p>Mejoran la funcin cardaca y tolerancia al ejercicio.</p><p>No hay estudios a largo plazo de su efecto sobre la mortalidad.</p></li><li><p>diurticos</p><p>Clave: correcta dosis, difcil tarea:Para mejorar la clnicaPara dosificar otros frmacosDosis bajas: retencin hdrica, disminucin de respuesta a IECAS y &gt; riesgo con BB.Dosis altas: hipovolemia, uremia prerrenal, arritmias</p><p>AUTO-CONTROL DIARIO DEL PESO</p></li><li><p>NYHA</p><p> BB BB BBdiurticos BBIECASIECASIECASIECAS(ARA-II)(ARA-II)(ARA-II)(ARA-II)DIURTICOS*DIURTICOSDIURTICOSDIURTICOSReducir/suspenderARA-II o ANTI-ALDOSTERONA(POST-IAM)ARA-II o ANTI-ALDOSTERONAARA-II o ANTI-ALDOSTERONA</p><p>SUPERVIVENCIASNTOMASCLASE ICLASE II </p><p>CLASE III CLASE IV </p></li><li><p>diurticos. efectos adversosDeplecin electroltica: K y MgSobre todo ASA + TiazidasArritmias y muerte sbita (digital)Prevenir con IECAS o ahorradores de K (mejor que suplementos)</p><p>Hipotensin y Uremia:Por exceso de dosis o duracin del tratamientoSin signos/sntomas de retencin de lquidos: reducir dosis.</p><p>Por progresin de la ICCon signos/sntomas de retencin de lquidos: moderar dosis, inotropos+ y mejorar perfusin renal.</p></li><li><p>Guas de Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca crnica. Versin resumida (actualizacin 2005) Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1062 - 1092 </p></li><li><p>Guas de Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca crnica. Versin resumida (actualizacin 2005) Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1062 - 1092</p></li><li><p>INOTROPOS POSITIVOSDIGOXINA</p></li><li><p>BOMBA NA/KNaNaNaNaNaKKKKK3 Na1 CaTcTiAumenta velocidad y amplitud de acortamiento de fibras.Disminuye frecuencia, velocidad de conduccin.</p><p>Dinotropos. mecanismo de accinInsuficiencia CardacaNormalIC + digoxinaVolumen minuto (l/m)Presin telediastlica VI (mm hg)Gasto cardacoCongestin(-)</p></li><li><p>inotropos. dosificacin</p><p>Mantenimiento:Creatinina normal0,25mg/d: varn &gt;165cms0,125mg/d: mujer o varn &lt; 165cms</p><p>Insuficiencia renal:</p><p>Dosis diarias de digoxina empleadas en el estudio DIG </p></li><li><p>inotropos. indicaciones&lt; FE + AC x FA con Rv rpida (clsica)&lt; FE +IC+ ritmo sinusal a pesar de tt ptimo con IECAS, BB y diurticos (+espironolactona) (PROVED, RADIANCE, DIG)</p><p>Mejora clnicaDisminucin n de hospitalizacionesEfecto neutro sobre la mortalidad</p></li><li><p>NYHA</p><p> BB BB BB BBIECASIECASIECASIECAS(ARA-II)(ARA-II)(ARA-II)(ARA-II)DIURTICOSDIURTICOSDIURTICOSDIURTICOSDIGOXINADIGOXINAARA-II o ANTI-ALDOSTERONA(POST-IAM)ARA-II o ANTI-ALDOSTERONAARA-II o ANTI-ALDOSTERONA</p><p>SUPERVIVENCIASNTOMASCLASE ICLASE II </p><p>CLASE III CLASE IV </p></li><li><p>digoxina. toxicidadAlt. de ritmo cardaco, trastornos visuales, digestivos</p><p>Ms frecuente en ancianosInsuficiencia renalDeshidratacinPolifarmaciaAlteraciones inicas</p><p>&gt;2ng/ml: no relacin con gravedad</p><p>Ante sospecha: suspender nunca se muere por falta de digoxina pero si por arritmias fatales</p></li><li><p>digoxina. contraindicacionesEnf. del senoBloque AV 2-3Sndrome de preexicitacinIntolerancia previa</p></li><li><p>frmacos a evitar:Cacioantagonistas (nifedipino, verapamil, diltiazem)AINESUsar sulindaco o AASCorticoidesTricclicos (bloqueo a1, a2 y Ach) AntiarrtmicosUsar Amiodarona y Beta-bloqueantes </p></li><li><p>DISFUNCIN DIASTLICA</p></li><li><p>disfuncin diastlicaClnica de insuficiencia cardaca y fraccin de eyeccin ventricular izquierda conservada (&gt; 40-50%). (Futuro del BNP)</p><p>30 - 50% de todo los casos de insuficiencia cardiaca.</p><p>Ms frecuente en ancianos y mujeres.</p><p>Asociada a hipertensin arterial y cardiopata isqumica.</p><p>Pronstico similar.</p></li><li><p>disfuncin diastlicatratamiento</p><p>Ensayo SENIOR (1) : Nevibolol en pacientes &gt; 70 aos. Similar a FE reducida.</p><p>Estudio CHARM (grupo preservado) (2):Reduccin de ingresos hospitalarios con Candesartn.</p><p>Otros estudios en marcha con otros ARA-II, (I-Preserve- irbesartn), IECA (PEP-CHF- perindopril).</p><p>1. Flather MD, Shibata MC, Coats AJS, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J et al, on behalf of the SENIORS...</p></li></ul>