Manual de Procedimientos Siniestros

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    25-Nov-2015

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  • SMG CIA ARGENTINA DE SEGUROS S.A.

    MANUAL DE NORMAS

    GERENCIA Siniestros

    TITULO : Siniestros: denuncias, registro, liquidacin y pago VERSION: 02

    TEMA: Siniestros - Vigencia: Diciembre 2006 - Fecha ltima actualizacin: 17/10/2008

    PAGINA: 1 de 103

    Gcia. de Siniestros Gcia. de Planeamiento, Control de Gestin y

    Calidad

    Gcia. de Control Interno

    Comit de Control Interno

    rgano de Administracin

    NDICE

    A- 1. Objetivo............................................................................................................... 4 A- 2. Alcance ................................................................................................................ 4 A- 3. Sectores involucrados ........................................................................................ 4 A- 4. Responsabilidades de Cada sector.................................................................... 5 A- 5. Conceptos Generales a tener en cuenta ........................................................... 7 A- 6. Actualizaciones / modificaciones del presente manual ................................... 7

    B- PROCEDIMIENTOS ....................................................................................................... 8

    B- 1. AUTOMOTORES ............................................................................................... 8 B- 1.1- Recepcin de la Denuncia / Reclamo del siniestro.................................... 8

    B- 1.1.1. Denuncias de asegurados........................................................................ 9 B- 1.1.2. Reclamos de terceros ............................................................................. 11

    B- 1.2. Registro ...................................................................................................... 11 B- 1.2.1. Registro de la denuncia en el Libro de Denuncias ................................ 11 B- 1.2.2. Alta del siniestro.................................................................................... 12

    B- 1.2.2.1. Ingreso de la informacin del siniestro en el SISE ......................... 12 B- 1.2.2.2. Verificacin del estado de cobranzas .............................................. 14 B- 1.2.2.3. Constitucin de Reservas Iniciales.................................................. 15 B- 1.2.2.4. Armado de legajos / expedientes..................................................... 15 B- 1.2.2.5. Rechazo de siniestros ...................................................................... 16

    B- 1.2.3. Gestin del Siniestro.............................................................................. 17 B- 1.2.3.1. Pagos graciables .............................................................................. 18 B- 1.2.3.2. Manejo del siniestro ........................................................................ 19 B- 1.2.3.3. Control por agenda.......................................................................... 21 B- 1.2.3.4. Actualizacin de Reservas .............................................................. 22 B- 1.2.3.5. Expedientes y Archivo .................................................................... 23 B- 1.2.3.6 Control de fraude.............................................................................. 25 B- 1.2.3.7. Inspecciones .................................................................................... 30

    B- 1.2.4. Indemnizaciones .................................................................................... 40 B- 1.2.4.1. Indemnizaciones por Daos y/o Robos parciales............................ 41 B- 1.2.4.2. Indemnizacin por responsabilidad civil ....................................... 41 B- 1.2.4.3. Indemnizacin por Robo y Destruccin total.................................. 42

    B- 1.2.5. Registracin de Recuperos .................................................................... 46 B- 1.2.5.1. Recupero de Reaseguro................................................................... 47 B- 1.2.5.2. Recupero de terceros ....................................................................... 47 B- 1.2.5.3. Recupero de Cas. Aseguradoras..................................................... 48

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    MANUAL DE NORMAS

    GERENCIA Siniestros

    TITULO : Siniestros: denuncias, registro, liquidacin y pago VERSION: 02

    TEMA: Siniestros - Vigencia: Diciembre 2006 Fecha ltima actualizacin: 17/10/2008

    PAGINA: 2 de 103

    B- 1.2.5.4 Procedimiento venta de autos recuperados ...................................... 49

    B- 1.2.6. Reserva de siniestros pendientes ........................................................... 50 B- 1.2.6.1. Reserva Administrativa ................................................................... 50 B- 1.2.6.2. Reservas de Juicios y Mediaciones ................................................. 52 B- 1.2.6.3. Reserva IBNR (futuros pagos por siniestros ocurridos y no denunciados o reportados)................................................................................. 52

    B-1.3. Baja de un Siniestro .................................................................................... 52 B- 1.4. Liquidacin y pago de siniestros............................................................... 53

    B- 1.4.1. Emisin de la Solicitud de Pago y el Recibo en el Mdulo de Siniestros.............................................................................................................................. 53

    B- 1.4.1.1. Pagos a asegurados.......................................................................... 53 B- 1.4.1.2. Pagos a Terceros.............................................................................. 54 B- 1.4.1.3 Pagos a proveedores en general ....................................................... 54

    B- 1.4.2. Confeccin de la Orden de Pago y Cheque para el pago del Siniestro . 55 B- 1. 5 Automotores - Oficinas de la Cia........................................................... 56

    B- 2- RIESGOS VARIOS ............................................................................................... 57

    B- 2.1- Recepcin de la Denuncia / Reclamo ....................................................... 57 B- 2.1.1. Recepcin de la denuncia del asegurado ............................................... 57 B- 2.1.2. Recepcin del Reclamo de Terceros ..................................................... 58

    B- 2.2. Registro ....................................................................................................... 59 B- 2.2.1. Registro de la denuncia en el Libro de Denuncias ................................ 59 B- 2.2.2. Controles realizados antes de ingresar el siniestro en el sistema .......... 59

    B- 2.2.2.1. Existencia, vigencia, cobertura y cobranza de la pliza.................. 59 B- 2.2.2.2. Si se ha ingresado la denuncia con anterioridad en el SISE ........... 61 B- 2.2.2.3. Consumo de la suma asegurada ...................................................... 61

    B- 2.2.3. Pagos Graciables ................................................................................... 61 B- 2.2.4. Causales de Rechazo de un siniestro ..................................................... 62 B- 2.2.5. Ingreso del siniestro en el sistema ......................................................... 63 B- 2.2.6. Reserva Inicial ....................................................................................... 64 B- 2.2.7. Armado del expediente .......................................................................... 64 B- 2.2.8. Control de datos de Asegurados o Terceros en CESVI (prevencin de fraude)................................................................................................................... 64 B- 2.2.9. Derivacin a Liquidadores Externos ..................................................... 65 B- 2.2.10. Gestin del Siniestro............................................................................ 65 B- 2.2.11. Actualizacin de Reservas................................................................... 67 B- 2.2.12. Expediente y archivo ........................................................................... 67 B- 2.2.13. Recuperos ............................................................................................ 68

    B- 2.2.13.1. Recupero de Reaseguro................................................................. 69 B- 2.2.13.2. Recupero de terceros ..................................................................... 69 B- 2.2.13.3. Recupero de Asegurados............................................................... 70

    B- 2.2.14. Reserva de Siniestros Pendientes ........................................................ 71 B- 2.2.14.1. Reserva Administrativa ................................................................. 71 B- 2.2.14.2. Reserva de Juicios y Mediaciones................................................. 73 B- 2.2.14.3. Reserva IBNR (futuros pagos por siniestros ocurridos y no denunciados o reportados)................................................................................. 73

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    GERENCIA Siniestros

    TITULO : Siniestros: denuncias, registro, liquidacin y pago VERSION: 02

    TEMA: Siniestros - Vigencia: Diciembre 2006 Fecha ltima actualizacin: 17/10/2008

    PAGINA: 3 de 103

    B- 2.3. Baja de un siniestro.................................................................................... 73 B- 2.4. Liquidacin y pagos de siniestros ............................................................. 74

    B- 2.4.1. Pagos a asegurados y /o terceros ........................................................... 74 B- 2.4.2. Pagos a proveedores en general............................................................. 76 B- 2.4.3. Confeccin de la Orden de Pago y Cheque para el pago del Siniestro . 77

    B- 3. MALA PRAXIS .................................................................................................... 78

    B- 3.1. Denuncias.................................................................................................... 78 B- 3.1.1. Recepcin de la denuncia ...................................................................... 78 B- 3.1.2. Clasificacin de las denuncias............................................................... 78 B- 3.1.3. Anlisis de la documentacin por los mdicos legistas......................... 79

    B- 3.2. Registro ....................................................................................................... 79 B- 3.2.1. Registro de la denuncia en el Libro de Denuncias ................................ 79 B- 3.2.2. Controles realizados antes de ingresar el siniestro en el sistema .......... 79

    B- 3.2.2.1. Existencia, vigencia, cobertura y cobranza de la pliza.................. 80 B- 3.2.2.2. Si se ha ingresado la denuncia con anterioridad en el SISE ........... 81

    B- 3.2.3. Causales de rechazo de un Siniestro...................................................... 81 B- 3.2.4. Ingreso del siniestro en el sistema ......................................................... 82 B- 3.2.5. Reserva inicial ....................................................................................... 83 B- 3.2.6. Armado del expediente.......................................................................... 83 B- 3.2.7. Gestin del siniestro .............................................................................. 84 B- 3.2.8. Actualizacin de Reservas..................................................................... 85 B- 3.2.9. Expediente y archivo ............................................................................. 85 B- 3.2.10. Reserva de Siniestros Pendientes ........................................................ 86

    B- 3.2.10.1. Reserva Administrativa ................................................................. 86 B- 3.2.10.2. Reserva de Juicios y Mediaciones................................................. 88 B- 3.2.10.3. Reserva IBNR (futuros pagos por siniestros ocurridos y no denunciados o reportados)................................................................................. 88

    B- 3.3. Baja de un Siniestro ................................................................................... 89 B- 3.4. Liquidacin y pagos de siniestros ............................................................. 89

    B- 3.4.1. Confeccin de la Solicitud de pago ....................................................... 89 B- 3.4.2. Confeccin de la Orden de Pago y Cheque para el pago del siniestro .. 90

    C- ANEXOS .................................................................................................................. 92 C-1. Formulario de Denuncia de Asegurados (Ramo Automotores- Frente) .......... 92 C- 2. Formulario de Reclamo de Terceros (Ramo Automotores-frente) ................. 94 C- 3. Formulario de autorizacin de pagos graciables............................................. 96 C- 4. Formulario Orden de Trabajo...................................................................... 97 C- 5. Planilla de Control de Siniestros de Mala Praxis............................................ 98 C- 6. Planilla Resumen del ramo Mala Praxis...................................................... 99 C- 7. Reservas iniciales de acuerdo a la frecuencia y/o naturaleza de los casos. .. 100 C- 8. Nota de pago del siniestro (aplicado al reaseguro) ....................................... 101 C- 9. Nota de aviso del siniestro (aplicado al reaseguro) ...................................... 102 C- 10. Planilla Resumen para liquidacin del Siniestro ........................................ 103

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    GERENCIA Siniestros

    TITULO : Siniestros: denuncias, registro, liquidacin y pago VERSION: 02

    TEMA: Siniestros - Vigencia: Diciembre 2006 Fecha ltima actualizacin: 17/10/2008

    PAGINA: 4 de 103

    A - INTRODUCCIN

    A- 1. Objetivo

    Establecer los procedimientos a seguir desde el momento de la recepcin fsica de la denuncia del asegurado o del reclamo del tercero hasta el archivo del legajo / expediente del siniestro recibido en la Compaa, por los distintos Sectores involucrados, para los distintos ramos con los que opera la Ca. A- 2. Alcance

    Los siguientes procedimientos son de aplicacin en Casa Central y en las Oficinas del Interior en las que se lleven a cabo las tareas definidas en el presente procedimiento, segn lo establecido por la Gerencia de Siniestros. La descripcin del circuito de un siniestro se expone por separado en tres grandes ramos generales existentes en la Compaa, ya que los procedimientos difieren en algunas partes. Los procedimientos cumplen con los lineamientos establecidos en la Ley 20.091 y en su Reglamento y deben actualizarse en la medida que las modificaciones y/o actualizaciones fehacientemente comunicadas por la Superintendencia de Seguros de la Nacin as lo requieran. A- 3. Sectores involucrados

    Gerencia de Siniestros Gerencia de Con...

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