Informe de Investigacion Del Accidente Fatal Campo Dina Ecopetrol

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    27-Dec-2015

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  • mircoles, 09 de junio de 2010

    INFORME DE INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE DOS

    TRABAJADORES DE LA EMPRESA QUIMONSA LTDA.

    DURANTE LA EJECUCIN DEL MANTENIMIENTO AL TANQUE

    54000-2 DE LA BATERA CRETACEOS EN CAMPO DINA DE

    ECOPETROL S.A.

    OCURRIDO EL 27 DE MAYO DE 2010

  • 22

    EQUIPO INVESTIGADOR

    Ivn Guerrero Gomez Gerente Tcnico Refinera de Barrancabermeja (Lder)

    Diana Paola Romero Jaramillo Especialista en Salud Ocupacional (Prof. DHS)

    Luis Enrique Farfn Superintendente de Operaciones Huila Tolima (rea afectada)

    Jose Marn Moreno Representante Comit Paritario Salud Ocupacional (CPRSO)

    Jose Frankly Monje Tamayo - Gerente QUIMONSA LTDA.

  • Presentacin Accidente 3

    DATOS IMPORTANTES

    Fecha: 27 de Mayo de 2010

    Hora: 3:50 p.m.

    Tipo de Accidente: OCUPACIONAL - FATALIDAD

    Sitio: Batera Cretceos

    Dependencia: Superintendencia de Operaciones Huila - Tolima

  • Presentacin Accidente 4

    PERDIDAS

    Personas: Fatalidad de dos trabajadores de la EmpresaQUIMONSA LTDA. YON JAIRO GOMEZ ARIZA Y BENJAMIN

    GONZALEZ AGUIRRE; Valoracin VH

    Econmica: 100M$ Y 1000M$

    Ambiente: NINGUNA PERDIDA

    Cliente: NINGUNA PERDIDA

    Imagen: NACIONAL

  • A B C D E

    Personas Economica Ambiental ClientesImagen de la

    Empresa

    No ha ocurrido

    en la Industria

    Ha ocurrido en la

    Industria

    Ha ocurrido en la

    Empresa

    Sucede varias

    veces al ao en

    la Empresa

    Sucede varias veces al

    ao en la Unidad,

    Superintendencia o

    Departamento

    Una o mas

    fatalidades

    Catastrofica

    > $10M

    Contaminacin

    Irreparable

    Veto como

    proveedorInternacional 5 M M H H VH

    Incapacidad

    permanente

    (parcial o total)

    Grave

    $1M a $10M

    Contaminacin

    Mayor

    Prdida de

    participacion en el

    mercado

    Nacional 4 L M M H H

    Incapacidad

    temporal (>1 da)

    Severo

    $100k a $1M

    Contaminacin

    Localizada

    Prdida de clientes

    y/o

    desabastecimiento

    Regional 3 N L M M H

    Lesin menor

    (sin incapacidad)

    Importante

    $10k a $100k

    Efecto Menor Quejas y/o

    reclamosLocal 2 N N L L M

    Lesin leve

    (primeros

    auxilios)

    Marginal

  • ANTECEDENTES

    8 de Septiembre de 2009: Inicio de actividades tanque K 54000-2, El objeto del

    mantenimiento era realizar la limpieza y recuperacin de lminas del cuerpo

    que evidenciaban deformaciones por fuera de norma, cambio o reparacin de

    lminas del piso y techo, Aforo aprobado por el Ministerio de Minas.

    30 de Diciembre de 2009: Suspensin de actividades en el tanque K 54000-2,

    debido a la finalizacin del ao fiscal.

    26 de Febrero de 2010: Finalizacin del Contrato 4022554.

    1 de Marzo de 2010: Inicio actividades nuevo contrato 4025983.

  • ANTECEDENTES

    15 de Marzo de 2010: Inicio de actividades en tanque TK 54000-2, con el

    contrato 4025983, Objeto del mantenimiento cambio de lminas del cuerpo que

    no se pudieron recuperar con el contrato anterior, sanblasting y pintura a la

    estructura del tanque, aplomo de la estructura del tanque que presentaba

    inclinacin en sus columnas, Aforo aprobado por el Ministerio de Minas ya que

    no se pudo realizar en el contrato anterior por no poder recuperar la totalidad

    de las lminas.

    El da 17 de Marzo de 2010: se inicia corte de lminas del techo a cambiar.

  • El 24 de Marzo de 2010: se incluye en el objeto del mantenimiento del tanque,

    la reposicin de vigas de 6 y cambio de todos los pernos que sujetaban las

    vigas de 6 y 8 ya que se encontraban reventados, adems del

    desmantelamiento y recuperacin de las vigas de 8 que se evidenci en el

    cambio de lminas del techo, siendo as se procedi a desmontar todo el techo

    para mantenimiento total de estructura.

    El da 9 de Abril de 2010: se inicio el descenso de las lminas del techo.

    El da 29 de Abril de 2010:, se termin el descenso de las lminas del techo.

    ANTECEDENTES

  • El da 24 de Mayo de 2010: se inici montaje de lminas del techo al tanque

    TK-54000-2

    El da 25 de Mayo de 2010: se termina montaje de lminas e inicio de

    alineacin y punteo.

    El da 28 de Mayo de 2010: se tena programado la terminacin de la

    alineacin y punteo de lminas.

    ANTECEDENTES

  • 10

    LINEA DE TIEMPO S

    ep

    . 0

    8/0

    9

    Dic

    . 3

    0/0

    9

    FE

    B 2

    6/1

    0

    MA

    R 0

    1/1

    0

    MA

    R 1

    5/1

    0

    MA

    R 1

    7/1

    0

    MA

    R 2

    4/1

    0

    AB

    R. 0

    9/1

    0

    AB

    R 2

    9/1

    0

    MA

    Y.

    24

    /1

    0

    MA

    Y.

    25

    /10

    MA

    Y.

    27

    /10

    3:5

    0 p

    .m.

  • DESCRIPCION DE LOS HECHOS

    El da 27 de mayo a las 7:00 a.m. el equipo de trabajo conformado por los

    trabajadores Edgar Gomez (Soldador IA), Edwin Daz (Soldador IA), Albeiro

    Snchez (Ayudante Tcnico), Luis Alfredo Tapiero (Ayudante Tcnico), Ramiro

    Rojas (Ayudante Tcnico), John Alexander Suarez (Soldador II), Benjamn

    Gonzlez (Ayudante Tcnico) y Yon Jairo Gomez (Ayudante Tcnico), de

    la empresa QUIMONSA LTDA. a cargo del supervisor Alfonso Luna, inician sus

    labores del da dando continuidad al proceso de alineacin y punteada de las

    lminas del techo del tanque TK 54000-2 .

    11

  • DESCRIPCION DE LOS HECHOS

    Previo al inicio de turno, se revalida el permiso de trabajo, seguidamente se

    realiza la charla de seguridad, la revisin del ATS Desmontaje y Montaje de

    Lminas de Techo y Cuerpo, Estructura y Alineacin de Columnas, Instalacin

    y Retiro de Andamios Mnsula, la inspeccin pre operacional al arns, por

    cada uno de los trabajadores y la inspeccin de las lneas de vida la realiza

    Fabio Nelson Quintero, quien se desempea como ayudante tcnico y hace

    parte de la Brigada de rescate, a sta gestin un Supervisor HSE, un Inspector

    HSE y un Viga HSE, realizaban acompaamiento y verificacin al

    cumplimiento de los estndares HSE .

    12

  • DESCRIPCION DE LOS HECHOS

    Durante el da los trabajos transcurrieron sin ninguna novedad.

    Para la ejecucin de las actividades en el techo del tanque, se haban

    conformado tres frentes de trabajo, dos de ellos estaban punteando con

    soldadura las lminas y el otro estaba acomodando y alineando las lminas en

    su sitio definitivo, para que luego el soldador procediera a puntearlas.

    13

  • DESCRIPCION DE LOS HECHOS

    Cerca de las 3:40 p.m., los Srs. Yon Jairo y John Alexander, se disponan a

    mover la lmina nmero 30 halndola con un lazo amarrado al manhole de

    esta, y poder posicionar las lminas 20 y 25, por lo que Benjamn que se

    encontraba trabajando con Edwin y Ramiro, observ que Yon y Alexander

    necesitaban ayuda y procede a apoyarlos, ubicndose junto a Yon Jairo sobre

    la lmina 33A , quedando Alexander apoyando un pie en la lmina 27A y el

    otro en la lmina 33A, es de anotar que en sta posicin los tres trabajadores

    no estaban anclados a la lnea de vida y la Lamina 33 A no estaba asegurada.

    14

  • DESCRIPCION DE LOS HECHOS

    HIPOTESIS : La lmina 33A, estaba soportada por una viga y un vrtice de

    ella estaba soportada en otra viga ( parcialmente soportada ).

    Una vez Alexander retira el pie sobre la lmina 33A quita el peso que ejerca

    sobre sta, causando desequilibrio en la lmina y el peso de Yon y Benjamn

    hacen flectar levemente la lmina, ocasionando que el vrtice de sta pierda su

    soportacin, se incline y caigan al vaco junto con Yon y Benjamn de una

    altura de 14,63 m.

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  • DESCRIPCION DE LOS HECHOS

    Posteriormente y de acuerdo a lo contemplado en el Medevac del Contratista, a

    los trabajadores se les prest primeros auxilios, fueron inmovilizados y

    transportados en una camioneta JMC, hasta la Clnica Saludcoop de Neiva,

    donde se report el fallecimiento de Yon Jairo Gmez sobre la 4:10 p.m. y el

    fallecimiento de Benjamn Gonzlez a las 10:30 p.m. ( Pendiente confirmar con

    acta de defuncin )

    16

  • TK- 54000-2

    UBICACIN TANQUE TK 54000-2 EN BATERIA CRETACEOS

  • EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN: FOTO DEL TECHO DEL

    TANQUE ( VISTA INTERIOR )

    Parte del techo punteada

    Parte del techo donde se distribuyeron lminas aun sin puntear y donde

    trabajadores se posicionaban para alinearlas

    VIGAS SOPORTE TECHO

  • EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN: FOTO DEL TECHO DEL

    TANQUE ( VISTA EXTERIOR )

  • Yon Jairo

    BenjamnAlexander

    EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN :

    ESQUEMA DE LA HIPTESIS

    LAMINA 33ALAMINA 27 A

    Viga SoporteViga Soporte

  • 14, 63 m

    33A

    27A

    EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN: FOTO DEL SITIO DEL ACCIDENTE

    PARTE INTERNA DEL TANQUE

    Viga Soporte

    Hiptesis: Ubicacin Lmina 33A

    Ubicacin Yon y Benjamn instante antes del accidente

    Ubicacin Alexander instante antes del accidente

  • Yon Jairo

    BenjamnAlexander

    EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN

  • EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:

    FOTO LMINA 33 A DESPUS DEL ACCIDENTE

  • LAMINA IMPACTADA EN PISO DEL TANQUE

    EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:

    FOTO LMINA 33 A DESPUS DEL ACCIDENTE

  • EVIDENCIAS DE PARTES

    CONDICIN SUBESTANDAR IGUAL A LA HIPTESIS PLANTEADA DEL

    ACCIDENTE

    VIGAS SOPORTE DEL TECHO

    LAMINAS DEL CASOCO

  • FATALIDAD DE DOS

    TRABAJADORES

    TRABAJADORES SIN ANCLARSE

    INTENTO INAPROPIADO DE

    AHORRAR ESFUERZO

    DISCIPLINA INADECUADA

    TOLERANCIA DEL DESEMPEO

    INAPROPIADO

    MOTIVACION INADECUADA

    CONFIANZAEXCESO DE CONFIANZA INDIVIDUAL

    LAMINAS SOBRE VIGAS, NO

    VISUALIZACIN DEL VACIO

    1

    ACCESO LIMITADO A LA LINEA DE VIDA

    DISEO INADECUADO DE

    UBICACIN DE LINEAS DE VIDA

    LIDERAZGO Y SUPERVISIOnINADECUADA

    LAMINAS SUELTAS Y

    SUPERPUESTAS

    OPTIMIZACIN DE RECURSOS:

    GRUA (PH)

    DEFICIENCIA EN PLANEACION Y

    PROGRAMACION

    PROCEDIMIENTO

    DE MONTAJE GENERICO

    FALTA EXPERIENCIA EN

    CAMBIO 100% TECHO DE

    TANQUES 50KBLS

    LAMINA SIN PUNTO DE

    APOYO

    INEXISTENCIA DE INGENIERIA DE MONTAJE

    DISEO INADECUADO

    1

    1

    Causa Bsica

    Causa Inmediata

    Consecuencia

    Causa Sin Definir

  • CAUSAS INMEDIATAS:

    ACTOS SUBESTNDAR: FALTA DE ASEGURAR:

    ANCLAJE DE TRABAJADORES: En el momento previo a la cada de

    los trabajadores accidentados, stos no se encontraban anclados a la

    lnea de vida.

    CONDICIONES SUBESTNDAR: PROTECCIONES Y BARRERASINADECUADAS:

    LAMINAS SUELTAS Y SUPERPUESTAS: Se evidenci que

    aproximadamente el 60% de las lminas que estn sobre el techo del

    tanque estn sueltas.

    LAMINA SIN PUNTO DE APOYO: La lmina 33 A y algunas otras

    lminas que estn sobre la estructura del tanque no est

    adecuadamente soportadas.

  • 29

    CAUSAS BSICAS:

    FACTORES DE TRABAJO: MOTIVACIN INADECUADA: Se evidenci que

    el personal que laboraba contaba con certificacin para trabajos en alturas,

    igualmente QUIMONSA Ltda. Contaba con un sistema de gestin donde est

    establecido un programa de capacitacin, sensibilizacin y entrenamiento al

    personal, as mismo diariamente se realizaban las inspecciones

    preoperacionales de Arns, lneas de vida y equipos, reforzndose temas HSE

    mediante las charlas diarias previo al inicio del turno. Adicionalmente dentro de

    la estructura organizativa para realizar el trabajo se contaba con tres

    Profesionales HSE en sitio. Sin embargo, se evidenci que en momentos

    durante el desarrollo de las actividades de alineacin y punteo de las laminas

    del techo del tanque, algunos trabajadores estaban sin anclarse a la lnea de

    vida con complacencia de equipo. ( Ver video de las cmaras de seguridad

    2:20 PM del da del accidente )

  • PERSONAL EN TECHO DEL TK 54000-2 SIN

    ANCLARSE, 1hr 26min. PREVIOS AL ACCIDENTE

    EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:

    Tomado del video de cmaras de seguridad

    ESLINGA DOBLE SIN ENGANCHAR A LINEA DE VIDA

  • EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:

    Tomado del video de cmaras de seguridad

    PERSONAL EN TECHO DEL TK 54000-2 SIN ANCLARSE, 1hr

    26min. PREVIOS AL ACCIDENTE

  • 32

    CAUSAS BSICAS:

    FACTORES DE TRABAJO:

    LIDERAZGO Y SUPERVISIN INADECUADA:

    Identificacin y Evaluacin Deficiente de Exposiciones a

    Prdida: Para el trabajo sobre el techo se contaba con una lnea de vida

    central a la cual se unan tres extensiones (de 3m, 2,5m y 2m), adicionalmente

    se tiene una lnea de vida perimetral, con estas facilidades de lnea de vida,

    se podan mover los trabajadores a la zona donde estaban punteadas las

    laminas de manera segura sin tener que desanclarse, pero moviendo las

    extensiones, no obstante los trabajadores decidieron moverse hacia la zona

    donde las lminas estn sueltas y donde no se tena acceso a la lnea de vida

    perimetral por que aun no estaban las lminas colocadas en su sitio.

    Adicionalmente el procedimiento de trabajo era genrico y no tena el nivel de

    detalle del movimiento para el alineamiento de las lminas del techo, donde se

    contemplaran los riesgos de esta actividad.

  • EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:

    FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2

    LNEA DE VIDA PERIMETRAL

  • EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:

    FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2

    LNEA DE VIDA PERIMETRAL

  • LNEA DE VIDA CENTRAL ( DIAMETRAL )

    EXTENSIONES LNEA DE VIDA

    EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:

    FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2

  • 4,10 m

    DISTANCIA CON EXTENSIN + ESLINGA

    LNEA DE VIDA CENTRAL

    EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:

    FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2

  • 1,80 m

    3,10 m

    POSICIN APTA DE TRABAJODISTANCIA DESDE LNEA DE VIDA EXTENSIN + ESLINGA

    POSICIN APTA DE TRABAJODISTANCIA DESDE LNEA DE VIDA

    PERIMETRAL ANCLADO CON ESLINGA

    LNEA DE VIDA PERIMETRALLNEA DE VIDA CENTRAL

    EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:

    FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2

  • 38

    CAUSAS BSICAS:

    FACTORES DE TRABAJO:

    FALTA EXPERIENCIA

    Se evidenci que el contratista posea experiencia en mantenimiento de

    tanques, de acuerdo con lo requerido por ECOPETROL S.A. en los Trminos

    de Referencia Precontractuales, no obstante, durante el desarrollo del trabajo

    de mantenimiento del tanque, la reparacin inicial de ste se convirti en una

    reparacin mayor que contemplaba el desmontaje, reparacin y montaje del

    100% de las lminas del techo del tanque y la reparacin parcial de la

    estructura del mismo, con sta nueva consideracin, el procedimiento de

    trabajo aunque fue ajustado por el contratista y validado por la Interventora,

    que es contratada, dicho procedimiento es genrico y no tiene un nivel de

    detalle correspondiente con las actividades a realizar.

  • 39

    CAUSAS BSICAS:

    FACTORES DE TRABAJO:

    CONTINUACION..FALTA EXPERIENCIA

    Adicionalmente en los soportes de la experiencia presentada por el contratista

    en la propuesta no se evidencia experiencia especfica en actividades de

    desmontaje y montaje del 100% de lminas de techo en tanques mayores.

    50.000 Bls. de capacidad.

  • 40

    CAUSAS BSICAS:

    CAUSA SIN DEFINIR

    DISEO INADECUADO

    El equipo investigador no obtuvo los documentos donde se evidenciara

    la Ingeniera para la distribucin y montaje de las lminas del techo

    sobre la estructura del tanque, donde se pudiera corroborar que las

    lminas quedaran adecuadamente soportadas y no se generara

    inestabilidad de las mismas, que como consecuencia liberara el evento

    lmite de cada de altura de las personas que sobre ellas se

    posicionaran durante la ejecucin de trabajos de mantenimiento del

    tanque.

  • > Redisear un sistema de lneas de vida que permita la movilidad y

    ejecutar los trabajos en toda la superficie del techo del tanque,

    minimizando los riesgos a las personas. Responsable: Jose

    Frankly Monje Tamayo QUIMONSA Ltda.

    > Socializar los hallazgos identificados durante el proceso de

    investigacin asociados a estndares de trabajos en altura,

    implementados en el tanque TK 54000-2

    Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo QUIMONSA Ltda.

    (Acompaado por DHS Y Lder HSE SOH).

    Espacio para reproducir el ttulo de la presentacin que va en la portada 41

    RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORES

    ASOCIADAS A LAS CAUSAS INMEDIATAS

  • > Elaborar e implementar un plan detallado de trabajo para alinear,

    puntear y soldar las lminas del techo y del casco, incluyendo la

    identificacin de peligros, evaluacin de riesgos y determinacin de

    controles. Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo

    QUIMONSA.

    > Asegurar la elaboracin paso a paso del plan de rescate para

    t...