I. Métodos de inyección El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y posteriormente, según la sustancia empleada, tendrá un efecto vasoconstrictor,

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    25-Jan-2016

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I. Mtodos de inyeccinEl primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y posteriormente, segn la sustancia empleada, tendr un efecto vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso.Solucin fisiolgica Adrenalina 1 : 10.000 Adrenalina 1 : 20.000 Alcohol Polidocanol Cianoacrilato Trombina FibrinaTaponamientoVasoconstriccinNecrosis - trombosis trombosis qumica trombosis fisiolgica

I. TERAPIA DE INYECCINNinguna solucin es superior a otra en la terapia de inyeccin

II. Mtodos trmicosSe basan en la aplicacin de calor para el logro de la hemostasia.De contactoElectrocoagulacin monopolar Electrocoagulacin bipolar BI-CAP Heater probe Gold probe

No contactoLaser Argn plasmaOBJETIVO: a 60 c. las proteinas coagulan y producen contraccin del vaso sangrante

TERMOCOAGULACIN POR CONTACTO

TERAPIA ENDOSCPICA TRMICAEs poco utilizada para terapia endoscpica hemosttica porque: Tiene riesgo de perforacin Recurrencia de sangrado por adhesin de la sonda al tejidoOBJETIVO: A 60 c. las protenas coagulan y producen contraccin del vaso sangrante

TERAPIA ENDOSCPICA TRMICA

TERMOCOAGULACIN POR CONTACTO

BIPOLAR MULTIPOLAR (BICAP) GOLD PROBE HEATER PROBEOBJETIVO: A 60 c. las protenas coagulan y producen contraccin del vaso sangrante

TERAPIA ENDOSCPICA TRMICA

TERMOCOAGULACIN POR CONTACTOBIPOLAR MULTIPOLAR (BICAP) GOLD PROBE HEATER PROBEDIEULAFOY CON SANGRADO ACTIVO TRATAMIENTO CON BI CAP

ANGIODISPLASIA TRATAMIENTO CON GOLD PROBE O HEATER PROBE

Angiodisplasia

Heater probeOBJETIVO: A 60 c. las proteinas coagulan y producen contraccin del vaso sangrante

II. TERAPIA ENDOSCPICA TRMICA

TERMOCOAGULACIN POR NO CONTACTOLa Coagulacin por Argn Plasma (APC), es una tcnica de electro coagulacin por no contacto en la que la corriente alterna monopolar de alta frecuencia, acta sobre los tejidos, una vez que el impulso elctrico es transportado por medio de gas argn ionizado.

LASER DE ARGON

LASER Nd: YAG

Dieulafoy

Argn

Angiodisplasia Argn III. Mtodos mecnicosHemoclips Bandas elsticas Endoloops Suturas mecnicasOBJETIVO: Estrangular el vaso sangrante por accin mecnica

III. TERAPIA ENDOSCPICA MECNICAPEDICULO DE POLIPODIEULAFOY HEMOCLIPS

BANDAS ELASTICASLCERAS DIEULAFOYENDOLOOP O LAZO

Hemoclips

Colocacin de Hemoclips

Hemoclips

Ligadura endoscpica (Banding)

Endoloop

CUL PROCEDIMIENTO SE DEBE APLICAR A DETERMINADA LESIN? TIPO DE LESION

DISPONIBILIDAD METODO TERAPUTICO

EXPERIENCIA ENDOSCOPISTA Hemorragia digestiva alta no varicosa Teraputica Endoscpica En caso de resangrado se recomienda una segunda endoscopia y tratamiento endoscpico.

La ciruga se reserva para el fracaso del segundo tratamiento endoscpico.Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine 1999Valorar de acuerdo a severidad

La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolucin de la hemorragia causada por lesiones con riesgo moderado de recidiva (Mallory y ulcera Forrest IIc y III)

En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno ouna ingesta lquida las primeras 24 horas para no interferir con una endoscopia teraputica o ciruga

INDICACIONES DESPUS DE ENDOSCOPIADieta:HDA no Varicial RESUSCITACIN ENDOSCOPIA

FORREST Ia, Ib, IIa, IIb

ALGORITMO

HEMOSTASIA ENDOSCOPICA

IBP (IV) X 72 Hs.

ALTA TEMPRANA

FORREST IIC, III

ERRADICACION H pylori AINE

ALGORITMOULCERA SANGRANTE

Vaso visible

Sangrado activo

Endoscopia teraputica15% - 20% Recidiva H.

2a Endoscopia teraputica

Hemostasia permanente

2a Recidiva H.

ALGORITMOULCERA SANGRANTE

Vaso visible

Sangrado activo

Endoscopia teraputica15% - 20% Recidiva H.

2a Endoscopia teraputica

Hemostasia permanente

2a Recidiva H.CirugaVALORACIN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO Pacientes de bajo riesgo

Pacientes de alto riesgo

PRONOSTICO ROCKALL Y COLEs importante categorizar a los pacientes en el momento de ingresoEstratificar pacientes en categoras de alto y bajoriesgo de resangrado y muerte en base a criterios clnicos, usando escalas de pronostico disponibles que orienten en la evaluacin. SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE Variable0 123Edad80ShockNo shockTaquicardiaHipotensinPA Sistlica >100 >100 < 100PULSO 100 >100COMORBILIDAD NOC. Isqumica ICCEPOCDIABETESEnf.neurolog.AnticoagulacinInsuf. Renal, Insuf. HepticaNeoplasiadiseminadaDIAGNOSTICOENDOSCOPICOSin lesin

MalloryLos otros diagnosticosMalignidad delTubo digestivo alto ESTIGMAS SANGRADO RECIENTENingunoMancha recienteH. ActivaSangreVaso visibleCoaguloClculo del ndice de pronostico de Rockall Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 4 Riesgo alto > 5

Un score total de menos de 3 est asociada con un excelente pronsticoUn score mayor de 8 est asociado con un gran riesgo de muerte.Score 0 2 Mortalidad < 1%Score > 8 Mortalidad 41%Clasificar los pacientes en categoras de bajo y alto riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clnicos y endoscpicos. Deben utilizarse escalas de pronstico disponibles

OTROS FACTORES DE INFLUENCIA SOBRE LA SEVERIDAD DE LA H.D.A. NO VARICOSA

TAMAO ULCERA > 2 CENTIMETROS LOCALIZACION DE LA ULCERA Hemorragia digestiva grave: *Descenso significativo del hematocrito *Cambios en los signos vitales *Shock hemorrgico *Hematemesis o hematoquecia abundante

Hemorragia digestiva de origen oscuro.Hemorragia sin diagnstico etiolgico cuando se han realizado al menos una colonoscopia y una endoscopia digestiva alta tcnicamente adecuadas.Dos formas de manifestacin:Oculta: sangre oculta en heces positiva o anemia ferropnica.Manifiesta: melenas o hematoquezia.Hemorragia de origen oscuro.Exploraciones diagnsticas.RADIOLGICAS:Trnsito intestinal.Enteroclisis convencional.TAC y RMN enteroclisis.Arteriografa.MEDICINA NUCLEAR:Gammagrafa con Tc99 para divertculo de Mecke.Gammagrafa con hemates marcados.ENDOSCOPICAS:Enteroscopia por sonda.Enteroscopia de pulsin.Enteroscopia bidireccional.Cpsula enteroscopia.Enteroscopia de doble baln.Enteroscopia asistida por laparoscopia.Enteroscopia intraoperatoria.Hemorragia de origen oscuro.Trnsito intestinal.Rendimiento diagnstico bajo, inferior al 10 15% y slo detecta lesiones tumorales o estenosis.Indicado:Sospecha de enfermedad de Crohn.Sntomas obstructivos.

Hemorragia de origen oscuro.Enteroclisis.Sensibilidad en torno al 30% para lesiones tumorales o con efecto masa.Indicado:Sntomas obstructivos.Cuando las exploraciones endoscpicas resulten incompletas.

Hemorragia de origen oscuro.TAC y RMN enteroclisis.tiles en lesiones tumorales, sensibilidad prxima al 60%.

De eleccin para el estadiaje, especialmente del tumor carcinoide.

Hemorragia de origen oscuroArteriografa abdominal.Como promedio puede detectar y tratar el 40% de las hemorragias digestivas bajas activas.La rentabilidad aumenta si se realiza inmediatamente despus de una gammagrafa con hemates marcados positivaHasta un 10% de complicaciones: hematomas, disecciones articas, infartos intestinales.Si es negativa puede dejarse colocado un introductor y repetir en caso de recidiva.Existen tcnicas de provocacin con anticoagulantes.

CENTELLOGRAFIAUtiliza GR marcados con Tc 99Requiere 0.1-0.5 ml/min.Imgenes intermitentes desde los 30 hasta 24hsUbica reas de sangrado y no sitios con precisin

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