Hemostasia, hemorragia y transfusión. Hemorragia Salida de sangre del sistema vascular por solución de continuidad. Hemostasia Cese de la hemorragia Fisiológica.

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    28-Jan-2016

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Hemostasia, hemorragia y transfusinHemorragia Salida de sangre del sistema vascular por solucin de continuidad.HemostasiaCese de la hemorragiaFisiolgicaQuirrgica HemostasiaComponentesPared vascularClulas sanguneas (plaquetas)Sistema de la coagulacinSistema fibrinolticoHemostasiaPared vascularEspasmo vascular (vasoconstriccin)Endotelio intactoFluidez sangunea (carga -)Clulas endotelialesHemostasiaClulas endotelialesEfectos pro y anti-coagulantesSintetizan:Prostaciclina (vasodilatador y antiagreg. plaq.)Trombomodulina (inactiva trombina)Activador de plasmingeno tisularFactor Von WillebrandInhibidor de activador de plasmingenoxido ntrico (vasodilat., antiagreg. plaq.)Tromboplastina (pro.coagulante)Factor activador de plaquetasHemostasiaClulas endotelialesHemostasiaSistema de la coagulacinConversin de protrombina en trombinaConversin de fibringeno en fibrinaOrganizacin fibrosa del coguloHemostasiaFactores de la coagulacinHemostasiaSistema fibrinolticoFibrinolisis: disolucin del coguloPrekalicrena Kalicrena Plasmingeno Plasmina Activadores (uroquinasa, tisularPA)Fibrina Productos solublesPDF, dmero D, fragmento EXIIaAdhesin plaquetariainterfiereHemostasiaSistema fibrinolticoHemostasiaSistema fibrinolticoClula endotelialPAI-1tPAActivador tisular plasmingenoInhibidor activador plasmingenoEficaz si hay fibrinainhibeliberaLibera en stress, daoProtena CestimulaHemostasiaAnticoagulantes naturalesAntitrombina III Impide activacin firingeno, F. V, VIII Inhibe agregacin plaquetasProtena C Activada por trombina + trombumodulina en superficie cel endotelial Inactiva F. V, VIIHemostasia PlaquetasHemostasia PlaquetasLesin endotelial (colgeno)Adhesin plaquetaria(Integrinas, adhesinas)Tapn plaquetario(agregacin)Trombina Desgranulacn plaquetariaFibringeno FP4CaSerotonina ADPTromboxano A2F. vWHemostasia PlaquetasFosofolpidos de membranaplaquetariaAcido araquidnicoTromboxano A2(vasoconstriccin y agregacin plaquetaria)TrombinaColgenoADPAspirina AMPcInhibic.Inhibic.estimul.Fosofolipasa A2Hemostasia MedicinPlaquetasContajeNecesario, pero no suficiente > 80.000 no hemorragia< 20.000 hemorragia espontnea< 10.000 riesgo vitalTiempo de hemorragiaFuncional Utilidad real controvertidaTest de agregacin (% plaquetas funcionales)Hemostasia MedicinFactores de coagulacinTiempo de protrombinaVa extrnsecaV, VII, X, II, IPTTVa intrnsecaV, VIII, IX, X, XI, XII, II, IFibringeno, PDF, dmero DINRHemostasia AnticoagulacinFactores dependientes de vitamina KII, VII, IX, XSintrom y dicumarnicos: bloquea sntesis de factores dep. Vit KVitamina K o FFPHeparina: bloquea activacin factor XSulfato de protamina Hemostasia Estados de hipercoagulabilidadRiesgo de tromboembolismoHemostasia Trastornos plaquetariosCualitativosAdhesinAgregacinSecrecinCuantitativosAumento destruccin Disminucin produccinHereditariosAdquiridos (ms frecuentes)Alteraciones plaquetariasAdquiridas cualitativasAntiinflamatoriosAntibiticos: cefalosporinas,...Insuficiencia renal y hepticaAlcoholAlteraciones mieloproliferativasAlteraciones plaquetariasTrombocitopenia PTI, CIDSecundarios: infecciones, txicos, neoplasiasTrombocitopatas Congnitas: tromboastenia de GlanzmannAdquiridas: antiagregantesHemostasiaDefectos de factores de coagulacinHereditarios 1:10.000Hemofilias:A: F. VIIIB: F. IXVon WillebrandDficits F. I, II, V, VII, XI, XII, XIIIClnica: hemorragias espontneas o nada anormalRiesgo quirrgico en casos ignoradosHemostasiaDefectos de factores de coagulacinAdquiridos CDIInsuficiencia hepticaDficit vitamina K (ictericia obstructiva)AnticoagulacinHipotermia HemorragiaTiposLocal Lesin de vasos (rexis)Diresis (agente traumtico)Diabrosis (proceso patolgico)Medidas mecnicasDifusa (ditesis hemorrgica) Disfuncin plaquetariaPresin directaDefectos de coagulacinPresin local ineficazHemorragiaClasificacin (lugar)Externa Interna Cavitaria Exteriorizable (externa indirecta)Digestiva: hematemesis, melenas, rectorragia, hematoqueciaHemopstisisHematuria OtorragiaEpistaxisMetrorragia No exteriorizableHemotraxHemoperitoneoHemopericardioHemartrosIntersticial: hematoma, equmosis, petequiasIntraparenquimatosa Equmosis Hematoma Hemorragia Hemorragia ClasificacinTiempo en que se produce PrimitivaSecundariaAguda CrnicaRecidivante Origen ArterialVenosaCapilar (en sbana)Hemorragia Evaluacin inicialFactores determinantes CantidadRapidezEdad y sexo Grado de gravedadLeve: 10%, 500 ccGrave: 10-30%, 500-1500 ccMuy grave: 30-60%, 1500-3000 ccMortal: > 60%, > 3000 ccHemorragia FisiopatologaCambios hemodinmicos Disminucin presin venosa central y retorno venosoAumento frecuencia cardiacaVasoconstriccin generalizada (catecolaminas) Compensacin de la volemiaCon sangre de rganos de reserva (bazo, piel,...)Deprivando de sangre a rganos no prioritariosHemodilucin (desde espacio extravascular)Compensacin globularAumento de produccin de hemates3-4 semanasHemorragiaClnicaPalidez, piel fra y sudorosaAcfenos, bostezos, sedTaquipnea,Taquicardia, pulso dbilHipotensinMareo, prdida de concienciaHemorragiaTratamiento urgenteMantener estabilidad hemodinmicaReemplazo de volemiaTratar la causa de la hemorragiaHemostasia HemorragiaTratamiento Infusin 3 L cristaloidesResponde Hemorragia < 50% No tratamiento hemosttico especficoNo respondeShock Hemorragia > 50%2 concentrados GR2 FFPPlaquetas Inestable Inestable HemorragiaProcedimientos de hemostasiaMecnicos Compresin digitalClampPresin: torniquete, maniobra Pringle, cera sea, Sengstaken, vendaje, packing...Liagadura, clips, reparacin vascular, injerto vascularEmbolizacin arterial Qumicos AdrenalinaSustancias esclerosantes Hemostticos localesColgeno, fibrina, ...Malla, esponja, pulverizacinTrmicosBistur elctrico (mono y bipolar)LserFroArgonBistur ultrasnico Hemostasia quirrgicaBistur elctricoHemostasia quirrgicaBistur elctricoHemostasia quirrgicaBistur bipolar informatizado: LigasureHemostasia quirrgicaHemorragia en ciruga laparoscpicaClampaje vascular provisionalHemorragia en ciruga laparoscpicaClips con sistema de cierre (Hem-o-lock) Hemorragia en ciruga laparoscpicaPunto de sutura hemostticoHemorragia en ciruga laparoscpicaCompresin con torundaHemostticos localesHemostticos localesHemostticos localesHemorragia en ciruga laparoscpica Hemostticos localesHemorragia en ciruga laparoscpica Hemostticos localesHemostasia quirrgicaBistur bipolar con computarizacinBistur de ultrasonidosCoagulacin intravascular diseminadaActivacin de Agregacin plaquetariaSistema de coagulacinFibrinolisis Depsito de fibrina en microcirculacinTrombosis Dao tisular isqumicoFMOGran espectro de gravedadCoagulacin intravascular diseminadaEtiologaEstados de hipoxiaShock Sepsis Transfusiones masivasTraumatismos gravesIntervenciones difciles con curso inestableTumores malignosCoagulacin intravascular diseminadaClnica: HemorragiaSitio antes bien coaguladoEn sbana, masiva, incontrolableSitio remoto Laboratorio:TrombocitopeniaHipofibrinogenemiaAumento PDF y dmero DAlargamiento TP y TTPCoagulacin intravascular diseminadaTratamientoDe la causaMedidas de soporteTratar el shockDel sistema hemostticoFFPPlaquetasHeparinaEACATransfusin sanguneaFrmaco potencialmente peligrosoEs un trasplanteEfecto inmunosupresor (por leucocitos)Enfermos oncolgicos transfundidos: peor evolucin tumoral!Si no indicacin clara: contraindicacinTcnica quirrgica cuidadosa: ahorrar prdidas de sangreComponentes sanguneosMximo aprovechamientoMnimo riesgoDecisin individualizada: riesgo / beneficio (juicio clnico)De unidad en unidad y re-evaluacinTransfusin sanguneaTransfusin sanguneaTransfusin sanguneaObjetivosTransporte de oxgenoVolumen sanguneoHemostasiaFuncin leucocitaria Transfusin sanguneaComponentes sanguneosTransfusin sanguneaIndicacionesHemoglobina < 10 g/dl, hematocrito < 30%Pauta clsicaCon adecuado volumen intravascularHemoglobina < 7 g/dl, hematocrito < 21%Decisin individualizadaJuicio clnicoTransfusin sanguneaIndicacionesHemorragia masivaAnemia crnicaHb < 7 g/dl, het < 21%Enfermedad coronaria, EPOC, ...: Hb < 10 g/dlConseguir Het preop 35-45%Jvenes sanosSintomticosCiruga con gran prdida previsibleTransfusin sanguneaComplicaciones infecciosasHepatitis B, C: 1 : 30.000150.000SIDA: 1 : 200.000-2.000.000Virus leucemia clulas TCMVEBVSfilisMalariaAlternativas a la transfusinSangre autloga Donacin preoperatoriaHemodilucin Sustituir 1-3 U de sangre por cristaloides / coloidesRescate y autotransfusin intraoperatoriaSuplemento Fe oral e intravenosoEritropoyetina Sustitutos de GRMolculas con Hb****************************************

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