HEMOSTASIA - ?· 10.2.- PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EVALUAR LA HEMOSTASIA. 10.1.- Hemostasia Primaria…

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FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 1 UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS CAMPUS IV APUNTES IMPRESOS UNIDAD IX Y X HEMOSTASIA DE LA LICENCIATURA DE QUIMICO FARMACOBIOLOGO TITULAR DE LA MATERIA: M. EN C. CONSUELO CHANG RUEDA CICLO AGOSTO-DICIEMBRE 2015. TAPACHULA, CHIAPAS FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 2 INTRODUCCIN: Una de las caractersticas de la sangre que vamos a considerar es el conjunto de mecanismos que entran en juego para ocluir un vaso cortado o gravemente lesionado de manera que se lmite el escape de sangre del sistema circulatorio. Como los mecanismos que entrn en juego a nivel de un vaso lesionado o cortado bloquean la sangre en el vaso correspondiente, los mecanismos que intervienen se denominan hemostticos (hemos= sangre; estasis=estancado). La gran importancia de los mecanismos hemostticos slo la apreciar el estudiante cuando observe pacientes en los cuales no funcionen bien. Los enfermos en quien estos mecanismos son defectuosos pueden sangrar hasta morir por una lesin trivial. Incluso los que no estn gravemente afectados tienen mucho peligro que las personas normales cuando deben someterse a una intervencin quirrgica. De hecho, aquellos de nosotros que somos normales difcilmente podemos imaginar las innumerables dificultades que la vida ordinaria con sus golpes cardenales y otras lesiones corrientes plantean para quienes sufren defectos de los mecanismos hemostticos. Sin embargo, los mecanismos hemostticos eficaces no son una bendicin unicamente pues, sobretodo en personas de edad avanzada, pueden actuar con tal eficacia que sellen la luz de vasos sanguneos que, si bien, pueden estar enfermos, mejor seria que quedaran abiertos. Los mecanismos hemostticos pueden bloquear arterias coronarias que riegan el corazn y, por lo tanto, desencadenar crisis cardacas del tipo llamado coronario que son tan frecuentes, y causar oclusiones similares de los vasos sanguneos que riegan el cerebro provocando lo que suelen llamarse las apoplejas. Aunque los mecanismos hemostticos suelen estar desencadenados por lesiones que sufren los vasos sanguneos, hay ejemplos de bloqueo de vasos sanguneos de aspecto normal. La fluidez es la principal caracterstica de la sangre que le permite cumplir con su misin. Esta fluidez es tambin un serio inconveniente en caso de rotura del rbol vascular. El poner fin a una hemorragia producida mediante la formacin de un coagulo requiere de un mecanismo complejo que agrupa a factores vasculares, celulares, y plasmticos y que reciben el nombre de Hemostasia. La hemostasia se divide en tres mecanismos bsicos:HEMOSTASIA PRIMARIA, COAGULACIN (HEMOSTASIA SECUNDARIA) Y FIBRINOLISIS. COMENTARIOS: Mediante el estudio de la hemostasia el alumno podr entender una de las principales funciones de la sangre como es el mantenerla fluida transportando todos los nutrientes necesarios para el metabolismo celular y a su vez recogiendo los deshechos celulares y gracias a la propiedad que tiene de coagularse y producir los fenmenos de cicatrizacin que evitan que esta se contamine en nuestro organismo. Al mismo tiempo conocer las pruebas de coagulacin que evaluan cada una de las etapas de la hemostasia con finalidad de FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 3 estudiar la etiologa de los problemas hemostticos as como las alteraciones de la coagulacin sangunea. I N D I C E I.- HEMOSTASIA 1.1.- Hemostasia primaria 1.1.1 Fase vascular 1.1.2 Fase clular 1.2.- Hemostasia secundaria 1.2.1 Factores de la coagulacin 1.2.2 Fases de la coagulacin 1.2.2.1 Activacin de la tromboplastina 1.2.2.1.1 .- Activacin Intrnseca 1.2.2.1.2 .- Activacin Extrnseca 1.2.2.2 Formacin de la Protrombina 1.2.2.2 Formacin de la Fibrina. 1.3.- FIBRINOLISIS . 1.4.- REGULACION DE LA HEMOSTASIA 1.5.- TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA X.- ANTICOAGULANTES 10.1. Tipos De Anticoagulantes 10.2. El laboratorio en la terapia anticoagulante 10.2.- PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EVALUAR LA HEMOSTASIA. 10.1.- Hemostasia Primaria 10.2- Hemostasia Secundaria FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 4 I.- HEMOSTASIA.- Al conjunto de mecanismos que evitan el sangrado por medio de factores o mecanismo tanto a).- Primarios como b).- Secundarios por lo cual a la hemostasia la dividimos en e eventos secuenciales. Factor Vascular 1.- Hemostasia primaria Formacin de un tapn plaquetario (Factor Celular) 2.- Hemostasia secundaria (Intervienen los factores de la Coagulacin) 3.- Fibrinolisis. Mecanismo Primario: comprenden el Factor vascular y el Factor Celular. Mecanismo Secundario: comprenden los Factores de la coagulacin. Estos mecanismos normalmente son rpidos y realizados en el sitio de la lesin vascular, sin embargo el sistema no carece de riesgos. Una hemostasia en exceso conduce a trombosis Una hemostasia insuficiente conduce a hemorragia persistente Una vez que la hemorragia ha sido controlada y el vaso sanguneo reparado, es necesario restablecer el flujo de la sangre; para ello es indispensable remover el coagulo formado o fibrinolsis, que tambin debe de avanzar cuidadosamente pues su exceso podra dar como resultado la reanudacin del sangrado. En vivo es imposible separar estos Mecanismos ya que actan en conjunto pero para su estudio se han separado. 1.1.- Hemostasia primaria: Tiene como objetivo el cese inicial de la hemorragia. Su accin es suficiente para lograrlo en lesiones de vasos pequeos, sin embargo, en vasos mayores es necesaria la formacin del cogulo de fibrina ( Hemostasia secundaria) Las plaquetas son las responsables de la hemostasia primaria pero adicionalmente juegan un papel muy importante en la coagulacin plasmtica ya que proporcionan un lugar de encuentro para las protenas de la cascada de la coagulacin: el factor III plaquetario, que es un fosfolpido producido por ellas. Finalmente intervienen en la reparacin de los vasos lesionados mediante la produccin del factor de crecimiento Derivado de Plaquetas (FCDP), que estimula a los fibroblastos y a las clulas del msculo liso y el Factor de crecimiento de Clulas Endoteliales Derivados de Plaquetas(FCCE-DP) que estimula al crecimiento de las clulas endoteliales. La primer respuesta del organismo a una posible fuga del material sanguneo debido a rotura en algn punto del rbol vascular, desde el punto de vista terico es posible considerar dos fases diferenciales en este proceso, es decir la fase vascular y la fase clular. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 5 1.1.1- Fase vascular: 1. Una fase vascular que se realiza de un modo, en principio mecnico, para ello es necesario conocer la estructura de los vasos sanguneos como la integridad vascular de los msmos. Estructura Vascular: Estructura de los vasos sanguneos: Consiste en una cavidad central, la luz, a travs de la cual fluye la sangre; esta recubierta por una capa simple continua de clulas aplanadas llamadas clulas endoteliales, mismas que separan las clulas de la sangre de los tejidos circundantes y proporcionan un ambiente protector para los elementos celulares de la sangre y los constituyentes disueltos del plasma. El rbol vascular esta constituido por los capilares las vnulas y las arterias como se muestra en la Tabla 1. Tabla 1.- Estructura y funcin de los vasos sanguneos: VASOS SANGUNEOS CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES FUNCIONES Capilares 5 10 m de dimetro Luz de la clula endotelial simple Membrana basal sin, clulas musculares lisas, sin fibras de colgena, sin fibras elsticas. No tiene funcin hemosttica excepto la de las clulas endoteliales. Intercambio de nutrientes, Oxgeno y productos de deshecho. Vnulas 20-200 m de dimetro Membrana basal Pocas clulas musculares lisas Pocos fibroblastos, el componente primario es una capa delgada de colgena y matriz extracelular, sin fibras elsticas. Sitio principal de actividad hemosttica, despus de la lesin traumtica, Intercambio de nutrientes, oxgeno y producto de deshecho, regula la permeabilidad vascular funcin hemosttica de las clulas endoteliales Arteriolas 20-200 m de dimetro membrana basal, el componente primario son clulas de la musculatura lisa, fibroblastos, pared ms gruesa de colgena y matriz extracelular, pocas fibras elsticas. Sitio de actividad hemosttica subsecuente a lesin traumtica, Regula la presin sangunea mediante el cambio de dimetro, Funcin hemostsica de la clula endotelial. Integridad Vascular: Cuando existe una lesin vascular, por reflejo nervioso y espasmo de la capa muscular del vaso, sobreviene una contraccin del mismo, fenmeno que dura aproximadamente 30 seg. y que tiene como finalidad lograr la estasis de la circulacin y lograr, con ello, la formacin del trombo plaquetario, puesto que se disminuye el calibre del vaso y se limita el flujo sanguneo a la zona. En lesiones de capilares, esta vasoconstriccin refleja esa suficiente para permitir la adhesin plaquetaria y la detencin de la hemorragia. En vasos mayores, despus de esta vasoconstriccin inicial, se presenta una secundaria FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 6 producida por adrenalina, serotonina y tromboxanoA2, que son liberados por las plaquetas al adherirse al sub-endotelio. Al mismo tiempo, cuando el endotelio pierde su continuidad, reacciona favoreciendo la hemostasia de la siguiente manera: 1.- Disminucin de la prostaciclina(PGI2), que es un antiagregante plaquetario y antagoniza el efecto del tromboxano A2. Al predominar la accin de ste, hay vasoconstriccin y liberacin de difosfato de adenosina (ADP), que favorece la accin plaquetaria. 2.- El potencial elctrico en el sitio de la lesin se invierte, con cargas positivas hacia la luz y negativas hacia el endotelio permitiendo la atraccin de las plaquetas que tienen una carga negativa. 3.- exposicin de la colgena, que favorece la activacin y la adhesin de las plaquetas y activa el sistema intrnseco de la coagulacin. 4.- liberacin de tromboplastina tisular, que activa el sistema extrinseco de la coagulacin. 5.- Produce los factores V, VII y FIBRINOGENO. 6.- Produce factores de Von Willebrand que adhiere las plaquetas a la pared. 7.- Produccin del inhibidor del activador tisular del fibringeno, amortiguando la funcin fibrinoltica. Por otro lado, el endotelio tiene un importante papel regulador y cumple con funciones anticoagulantes: 1.- Produccin de prostaciclina, antiagregante plaquetario y vasodilatador. 2.- Sntesis de nuclesidos de adensina, que tiene funcin vasodilatadora y regula el flujo local. 3.- Regula la accin de la trombina produciendo sulfato de heparn cuya accin similar a la heparina acelera la actividad de la antitrombina III para inhibir la accin de la trombina. 4.- Liberacin de la trombomodulina, que con otros factores activa a la proteina C, inhibidores de los factores V Y VII. 5.- Sintetiza el activador tisular del plasmingeno. 6.- Sntesis del factor relajante, que inhibe la adhesin y agregacin de las plaquetas y acta como vasodilatador local. ACTIVIDAD DE LA UNIDAD: Esquematiza las funciones de la pared del vaso sanguneo. As como descrbelas y compara entre arteriolas, vnulas y capilares. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 7 1.1.2 Fase celular 2. La fase celular en la que intervienen las plaquetas y que finaliza con la formacin de un tapn plaquetario. Las plaquetas son las responsables de la hemostasia primaria pero adicionalmente juegan un papel muy importante en la coagulacin plasmtica ya que proporcionan un lugar de encuentro para las protenas de la cascada de la coagulacin: el factor III plaquetario, que es un fosfolpido producido por ellas. Finalmente intervienen en la reparacin de los vasos lesionados mediante la produccin del factor de crecimiento Derivado de Plaquetas (FCDP), que estimula a los fibroblastos y a las clulas del msculo liso y el Factor de crecimiento de Clulas Endoteliales Derivados de Plaquetas(FCCE-DP) que estimula al crecimiento de las clulas endoteliales. PLAQUETAS EN LA HEMOSTASIA: El segundo componente hemostsico son las plaquetas sanguneas. Su funcin en la hemostasia fue establecida por primera vez por BIZZOZERO en 1882. quien not su adhesin y su participacin en la formacin de un trombo en los vasos mesentricos de conejos y cobayos. Las plaquetas se ven en frotis un frotis teido por la coloracin de Rumanoswky, como estructuras granulosas azulosas, circulan como clulas anucleadas de forma discoide, con un tamao aproximado de 2 3 m de dimetro. La concentracin normal de las plaquetas en la sangre es de 150 440 x109 L . PRODUCCIN DE LAS PLAQUETAS: Se producen en la mdula sea de la misma clula progenitora (UFC-GEMM) que la serie eritroide y mieloide. Bajo influencia hormonal, esta clula progenitora se diferencia clulas progenitoras megacariocticas. Se han identificado cuando menos dos etapas de maduracin de la clula progenitora: la clula progenitora inmadura megacariocito (UFB-MEG) y la clula progenitora megacariocito asignada (UFC-Meg) morfolgicamente se presentan como clulas indistinguibles similares a linfoides pequeas. Se mantiene una concentracin adecuada en la sangre perifrica por un proceso regulador. La produccin puede aumentar o disminuir en respuesta un estmulo, se han descrito dos tipos de factores reguladores. algunos actun sobre las clulas progenitoras y troncales, mientras que otras actan sobre las sobre las clulas ms maduras de la serie megacarioctica. La interleucina (IL-3) y el FEC-GM son factores de crecimiento que actan tempranamente en la divisin horizontal es decir en la divisin de clulas progenitoras de megacariocito. El otro factor es la TROMBOPOYETINA, que influye en las etapas de maduracin del megacariocito. La trombopoyetina puede ser ms de una sustancia y hasta el momento no se ha caracterizado molecularmente. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 8 ETAPAS DE DESARROLLO DE LOS MEGACARIOCITOS: La estimulacin de los receptores de las clulas progenitoras por los factores de accin temprana, IL-3 y FEC-GM da lugar a la formacin de un megacarioblasto. La clula blstica sufre una secuencia de maduracin diferente a la de las otras clulas de la mdula sea, ya que la maduracin nuclear se realiza primero y est considerablemente completa antes de que se inicie la maduracin citoplsmica. El proceso singular de maduracin nuclear consiste en una serie de endomitosis. Con cada endomitosis el contenido de DNA de la clula se duplica, pero no se produce divisin celular el contenido de DNA o nivel de ploidia de las clulas puede convertirse de 4N a 32N o puede ser mayor. La etapa de 8N es la primera reconocible en un frotis de mdula sea, y es la clase de ploidia ms comn que se encuentra. La maduracin citoplsmica puede empezar en niveles de 8N o mayores pero la etapa a la cual se produce la maduracin vara de clula a clula. Se han descrito 4 etapas en el desarrollo del megacariocito, como se describe a continuacin en la tabla 2: TABLA 2.- CARACTERSTICAS DE LAS ETAPAS DE DESARROLLO DE LOS MEGACARIOCITOS. Etapa Nombre Caractersticas Etapa 1 Megacarioblasto 6-24 m de dimetro citoplasma basfilo, escaso Grnulos no visibles Ncleo redondo Nucleolo no visible Etapa 2 Promegacariocito 14 30 m de dimetro ms citoplasma (Azul) Pocos grnulos visibles Ncleo lobulado o con muescas Comienza sistema de membranas de demarcacin visible. Etapa 3 Megacariocito granular 15-56 m de dimetro Ms grnulos en el citoplasma Citoplasma abundante con desarrollo De color rosado Ncleo multilobulado , sin nucleolos visibles. Etapa 4 Megacariocito maduro 20 60 m de dimetro Citoplasma abundante , rosado y muy granuloso. Zonas de demarcacin presentes indistintamente. Ncleo multilobulado, sin nucleolos visibles. Liberacin de las plaquetas Los megacariocitos maduros, situados a menos de 1 m de los senos venosos de la mdula sea esparcen plaquetas directamente hacia ellos. Los mecanismos an no se comprenden completamente. Los megacariocitos parecen liberar las plaquetas en grupos llamados proplaquetas. Cada megacariocito expulsa produce de 7 a 8 proplaquetas las cuales se expulsan a travs del FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 9 citoplasma de las clulas endoteliales hasta el interior de los senos venosos de la mdula sea. Se piensa que la proplaqueta se fragmenta despus en plaquetas, aunque el proceso an no se ha observado. De manera alterna, el citoplasma de los megacariocitos puede desdoblarse aleatoriamente en plaquetas dentro del espacio medular. Se requieren aproximadamente 5 das para que un megacarioblasto se desarrolle hasta plaquetas. Dos terceras partes de las plaquetas liberadas al interior de la sangre periferica circulan por el torrente sanguneo . El otro tercio queda secuestrado en el bazo y esta en equilibrio con las plaquetas en la sangre. El perodo promedio de las plaquetas en la sangre perifrica es de 9.5 das. ACTIVIDAD DE LA UNIDAD: ESQUEMATICE LAS ETAPAS DE MADURACIN DE LAS PLAQUETAS Estructura de las plaquetas. Las plaquetas estn formadas por 4 zonas estructurales diferentes cada una con una funcin plaquetaria especifica. ZONA PERIFERICA: Participa en la adherencia y el desencadenamiento de la activacin plaquetaria. , Comprende una capa superficial de glucoproteinas. La membrana plasmtica bilaminar y una zona submembranosa. La capa superficial participa en las reacciones de adherencia y acumulacin, contienes sitios de captacin especifica para Trombina, adrenalina y Fibringeno y una protena plasmtica conocida como factor de Vanwillebrand. La membranaa es rica en fosofolpidos que son esenciales para su interaccin con las protenas de la coagulacin y que suministran cido araquidonico para la biosntesis de prostaglandinas. ZONA CITOPLASMATICA: Se observan microtubulos, actina y miosina que pueden formar microfilamentos que se encargan del movimiento centrpeto y de la funcin de grnulos que se llevan acabo durante la acumulacin plaquetaria retraccin del coagulo. ZONA DE ORGANELOS: Incluyen a los grnulos, mitocondrias, particulas que contienen glucgeno, peroxisomas, se distinguen 3 tipos de grnulos incluidos en la membrana: grnulos alfa, grnulos densos y lisosomas. Las 3 poblaciones de grnulos constituyen los organillos secretores de las plaquetas y liberan su contenido en respuesta a estmulos como Trombina, colgeno, ADP o adrenalina. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 10 ACUMULACIN: La liberacin de ADP hace que se acumulen otras plaquetas y entonces hay un componente clave en la ampliacin de la acumulacin plaquetaria. Las concentraciones bajas de ADP solo provocan acumulacin plaquetaria primaria, que es reversible en tanto que las concentraciones dos o tres veces mayores producen acumulacin y liberacin irreversible. Las plaquetas dan lugar a al Trombina, en este paso participan los factores de la coagulacin Xa y V . Ver ACTIVIDAD: INVESTIGUE LAS CARACTERSTICAS ULTRAESTRUCTURALES PRIMARIAS DE LAS PLAQUETAS EN REPOSO. Funciones de las plaquetas en la hemostasia 1.- Vigilancia de la continuidad de los vasos sanguneos 2.- Formacin del tapn hemostsico primario 3.- Formacin del tapn hemostsico secundario 4.- Reparacin del tejido lesionado. Resumiendo la hemostasia primaria podemos decir que : La fase vascular consiste de una vasoconstriccin que al disminuir el calibre del vaso disminuye el aporte sanguneo y el dbito hemorrgico. Al principio esta vasoconstriccin parece ser debida a una accin refleja. Luego continua por accin de substancias vasoconstrictoras liberadas por las plaquetas y adheridas a la superficie daadas (Serotonina) . En la fase celular hay dos tiempos diferenciados que incluyen la formacin del tapn plaquetario, el cual involucra los siguientes pasos secuenciales: 1.- Contacto. Las plaquetas circulantes entran en contacto con el endotelio daado. La exposicin a la colgena las activa y los cambios en las cargas elctricas del endotelio permiten su atraccin. 2.- Adhesin. Como resultado de lo anterior y a travs del factor de von Willebrand, las plaquetas se adhieren al tejido conectivo sub-endotelial. En este proceso intervienen las protenas como la fibronectina, trombospondina, la lminina y la vobronectina. 3.- Extensin despus de producido el contacto con el subendotelio, las plaquetas adheridas se extienden sobre la superficie endotelial cubriendo la superficie lesionada, pierden su forma discoide y emiten pseudpodos, aumentando la superficie de contacto. 4.- Agregacin. Las plaquetas activadas y extendidas liberan substancias contenidas en sus grnulos, como el ADP, que constituye una seal para la agregacin de ms plaquetas, que ser directamente proporcional a la cantidad de ADP liberado. La liberacin del ADP es regulado por 2 prostaglandinas sintetizadas a partir del cido araquidnico: el tromboxano A2 que es producido por las plaquetas y la prostaciclina, que se produce en las clulas endoteliales. Ambas tienen efectos opuestos y son reguladas a travs del (Adenosin FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 11 monofosfato ciclico) AMPc, de la siguiente manera: El tromboxano A2 disminuye el nivel de AMPc incrementando la liberacin de ADP. La prostaciclina incrementa el nivel del AMPc lo cual disminuye el nivel del ADP. Al funcionar a travs de un segundo mensajero y estar separados los sitios de sntesis de las prostaglandinas, se permite la limitacin de la agregacin: las clulas del endotelio vascular evitan que el la agregacin plaquetaria se extienda ms hall de la lesin sintetizando prostaciclina. Simultneamente, las plaquetas se pueden continuar agregando para taponar la lesin, liberando tromboxano A2. El equilibrio en la sntesis de ambas prostaglandinas da como resultado una hemostasia adecuada, sin trombosis excesiva. La agregacin plaquetaria, que formo un tapn inestable, da como resultado de un fosfolpido sobre la membrana de la superficie plaquetaria: el factor 3 plaquetario, que servir como sitio de unin para las protenas de la coagulacin, cuyo producto final, la fibrina, estabiliza y hace firme el tapn plaquetario. Realice un Diagrama de las plaquetas al formar el tapn hemostsico primario. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 12 1.2.- HEMOSTASIA SECUNDARIA La segunda fase de la hemostasia la constituye la coagulacin plasmtica cuya funcin es la de generar fibrina que dar consistencia y firmeza al cogulo formado inicialmente. Los factores que intervienen en la hemostasia secundaria son protenas que se encuentran en la sangre circulando de manera inactiva (zimognos) los cuales se transforman en enzimas activas mediante un complejo de activacin secuencial. Los factores de coagulacin que se muestran a continuacin, son doce factores ya que el sexto aun no se ha descubierto y se encuentran enumerados de acuerdo con la nomenclatura internacional. FACTORES DE LA COAGULACIN: Nmero factor de la coagulacin. I FIBRINOGENO II PROTROMBINA III TROMBOPLASTINA HSTICA, TROMBOCINASA IV CALCIO V FACTOR LBIL PROACELERINA VI NO ASIGNADO VII FACTOR ESTABLE PROCONVERTINA VIII FACTOR ANTIHEMOFLICO A IX FACTOR ANTIHEMOFLICO B, FACTOR DE CHRISTMAS X FACTOR DE STUART.PROWER XI FACTOR ANTIHEMOFLICO C XII FACTOR DE HAGEMAN, FACTOR DE CONTACTO XIII FACTOR ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA La adicin de la letra "a" , indica activacin del mismo. ACTIVIDAD: REALIZA UN ESQUEMA DE CMO TE IMAGINAS QUE CIRCULAN LOS FACTORES DE COAGULACIN EN LA SANGRE. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 13 FACTOR I - FIBRINOGENO Es la protena de mayor concentracin en el plasma (2 grs/lt), en el suero est ausente. Se sintetiza en el hgado sin ser dependiente de la vitamina K su PM es de 340,000 y su vida media es de 2-4 das. Es preciso una concentracin de 50 mg/dl para que haya actividad hemosttica FACTOR II-PROTROMBINA La protrombina es una molcula cuya estructura participan 18 aminocidos con un peso molecular de aproximadamente 69,000 que se sintetiza en el hgado bajo dependencia de la vitamina K. La concentracin normal en plasma es de unos 10-15 mg%. Tras un proceso coagulativo en el suero se encuentran trazas de est. La vida media de esta alfa-2-globulina es de 41-72 hrs. FACTOR III-TROMBOPLASTINA TISULAR Es un complejo lipoproteco capaz de disparar las reacciones de la va exgena y llegar a la transformacin de la tromboplastina activa. Forma parte dela membrana de cualquier clula de tejidos e inicia la coagulacin cuando se pone en contacto con el factor VII FACTOR IV-CALCIO El calcio con sus cargas orienta a los factores en el espacio haciendo que los sitios activos de las Enzimas y el sustrato se unan. FACTOR V-PROACELERINA Es una protena plasmtica formada por 15 aminocidos con un peso molecular de aproximadamente 292.000 que se sintetiza en el hgado. La concentracin normal en plasma de esta alfa-globulina es de 0.7-1 mg% . Su vida media es de 12-15 horas y se caracteriza por marcada inestabilidad. Debido a ello se le conoce como factor lbil FACTOR VI. (NO DESCUBIERTA AUN) FACTOR VII-PROCONVERTINA: Es una alfa-2 globulina que se sintetiza en el hgado con dependencia de la vitamina K y que presenta una buena estabilidad. Su vida media es de 4 hrs. No se consume durante la coagulacin y se encuentra presente en el suero en forma activada (VIIa) FACTOR VIII- ANTIHEMOFILICO A Se trata de una beta globulina sintetizada tanto en el hgado como en la clula endotelial, su peso molecular es de 33 Kd . Su concentracin normal en el plasma es de 100 Ul/ml. Su vida media es de 8-12 hrs. Y es cofactor del Factor IX activado (IXa). FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 14 FACTOR IX. ANTIHEMOFILICO B Se trata de una protena k dependiente se sintetiza en el hgado tiene un peso molecular de 55 kd su concentracin en plasma es de 5 ul/ml . Su vida media es de 18-30 hrs. FACTOR X ( STUART-PROWER) Es una alfa-1-globulina, de peso molecular de 55 kd que se sintetiza en el hgado, Su concentracin en el plasma es de 10 ug/ml. Su vida media es de 40-50 hrs. FACTOR XI.- ANTIHEMOFILICO C Acta en la va endgena, Se sintetiza en el hgado. Su peso molecular es de 160 kd, su valor normal en el plasma es de 5 ug/ml y su vida media es de 60 hrs. FACTOR XII. CONTACTO. (Hageman). Se sintetiza ene l hgado. Su peso molecular es de 80 kd, su valor normal en el plasma es de 30 ug/ml y su vida media es de 48-50 hrs. FACTOR XIII- FACTOR ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA.(laki-lorand) Se sintetiza en el hgado, esta glicoprotena asegura la irreversibilidad del coagulo de fibrina, su peso molecular es de 320 kd, su valor en el plasma es de 10 ug/ml y su tiempo de vida media es de 4-8 hrs. Desde el punto de vista bioqumico los factores se puede clasificar en tres grupos: GRUPO I DEL FIBRINOGENO: Comprenden los factores I, V, VIII y XIII. Sus caractersticas comunes son que tienen peso molecular elevado (arriba de 250 Kd); se les encuentra en los grnulos alfa de las plaquetas; no se afectan por los anticoagulantes orales ya que no dependen de la vitamina K; se consumen totalmente durante la coagulacin. GRUPO II:- (PROTROMBINICO).- Incluye los factores II, VII, IX y X, adems de las protenas S, y C. Son pptidos de bajo peso molecular (55-70 Kd); su sntesis se realiza en el hgado y depende de la vitamina K. Son afectados por los anticoagulantes orales; no se consumen por completo en la coagulacin, por lo que se encuentran cantidades remanentes en el suero; son estables en almacenamiento y lbiles al calor (excepto el factor II); precitan con hidrxido de bario o hidrxido de aluminio. GRUPO III: (SISTEMA DE ACTIVACION POR CONTACTO): Comprende los factores XII y XI, Cininogno de alto peso molecular (CAMP) y precalicrena. Su peso molecular es intermedio( 80 200 Kd); no se consumen durante la coagulacin. Desde el punto de vista funcional tambin los podemos clasificar en tres grupos o sistemas. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 15 SISTEMA DE ACTIVACION INTRINSECA. Factores XII, XI, VIII, precalicreina y CAMP. SISTEMA DE ACTIVACIN EXTRINSECA: FACTOR VII VIA COMUN: FACTORES V, X, II y I SISTEMA DE ACTIVACION INTRINSECA.- Se denomina asi porque se inicia a travs de estimulacin de factores aislados que se encuentran en el propio plasma y cuyas reacciones culminan con la generacin de fibrina. Comienza con la activacin del factor XII a XIIa activado, que puede ser iniciado por la generacin de mltiples activadores como la colgena, fosfolpidos, lipopoliscaridos de bacterias. Cartlago de articulaciones, elastina, piel, cidos grasos, cido rico, sustancis sintticas como silicona, vidrio, caoln, carbonato de bario, talco celite y otros. El factor XIIa tiene capacidad de activar a otras molculas como el factor XI activndolo en presencia de calcio a Xia y junto con el factor 3 plaquetario, calcio y el factor VIII se forma el complejo activador del factor X. SISTEMA DE ACTIVACION EXTRINSECA: La activacin extrnseca de la coagulacin es un mecanismo menos complejo y ms breve que el anterior y es iniciado como respuesta a estimulacin extrnseca a la sangre, como la tromboplastina tisular. . Cuando la sangre entra en contacto con la tromboplastina tisular, el factor VII forma un complejo enzimtico con los fosfolpidos tisulares, mediante iones de calcio adquiere actividad enzimtica capaz de activar al factor X. Vase figura 5. VIA COMUN: La activacin del factor X es el lugar donde las vas intrnsecas y extrnsecas se unen; dicha activacin es realizada por la formacin previa de grandes complejos macromoleculares que despus de activar el factor X siguen una ruta comn final. Se inicia cuando el factor X ha sido activado por cualquiera de los dos mecanismos, y con el factor V (cofactor), factor 3 plaquetario y calcio integra otro complejo que tiene accin sobre la trombina, por lo que se denomina complejo de la protrombinasa, que al actuar sobre la protrombina (factor II) la activa convirtindola en trombina. La trombina tiene una gran actividad enzimtica sobre varios sustratos. As en presencia de calcio acta sobre el fibringeno rompiendo la molcula y liberando los fibrinopptidos A y B, el resto de la molcula es un monmero de fibrina formndose polmeros de fibrina entrecruzada que es insoluble y que queda unida a los receptores plaquetarios y endoteliales para formar la red en la que quedan atrapados los dems elementos del tapn plaquetario. Finalmente, una vez estabilizado el cogulo, por contraccin de las protenas fibrilares del citoesqueleto plaquetario de las glicoprotenas receptoras de membrana y de la propia fibrina, el cogulo se retrae quedando firmemente adherido a la pared vascular. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 16 En resumen podemos decir que el proceso de coagulacin incluye las siguientes etapas: 1.- Fase de activacin por contacto intrnseco o extrnseco 2.- Formacin de un complejo activador de protrombina por medio de dos diferentes secuencias de reacciones, conocidas como sistemas o vas intrnsecas y extrnsecas de la coagulacin entre los que existen interconexiones y mecanismos de retroalimentacin complejos. 3.- Transformacin de protrombina en trombina por accin del activador de la protrombina. 4.- Conversin del fibringeno a fibrina por accin de la trombina. Inicialmente, se forman monmeros de fibrina que posteriormente se polimerizan y se estabiliza. Ver figura 4 1.3.- FIBRINOLISIS. Constituye la 3. Fase de la hemostasia o fibrinlisis que no es ms que la destruccin del cogulo de fibrina y que se debe de considerar como la fase de vuelta a la normalidad tras un proceso coagulativo. SISTEMA FIBRINOLITICO: Se encarga de remover la fibrina y de digerir los cogulos cuando ya cumplieron su funcin, con lo que se permite el restablecimiento del flujo sanguneo normal y se evita la oclusin permanente de ese vaso. El sistema est compuesto por el plasmingeno, su forma activa, la plasmina activadores e inhibidores. FIBRINOLISIS: El sistema implica: 1) Activadores hsticos la presencia de pro enzima plasmtica 2) Plasmingeno, que forma plasmina 3) Una proteasa especifica que digiere los polmeros de fibrina estabilizada. COMPONENTES FIBRINOLITICOS: PLASMINOGENO: Protena monomrica, de PM 85,000, circula en plasma en una concentracin de 0.11 mg/ml. Su vida media es de 40hrs. Esta protena es producida quizs por el hgado. Su valor en el plasma aumenta con la inflamacin sobre todo en pacientes con enfermedad heptica. El plasmingeno se adhiere al Fibringeno durante la pp. Y la fibrina durante su deposito. ACTIVADOR FUNCIONAL DE PLASMINOGENO: Se cree que es producido como un precursor soluble por el endotelio vascular y por granos lososmicos. La activacin por lesin hstica transforma el precursor a un activador de plasmingeno del tipo serinproteasa. Un activador urinario Urocinasa, hidroliza el plasmingeno para formar plasmina. Por lo tanto el FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 17 activador hstico y la urocinasa reaccionan en forma cruzada imunitariamente lo que sugiere que la ltima puede ser una especie activada o metablica del primero depurada por el rin. Al igual que en la coagulacin plasmtica, el sistema se puede activar intrnseca o extrnsecamente. Los principales activadores endgenos del plasmingeno son el activador tisular del plasmingeno (atPIG) y el activador tipo urocinasa (atU). Durante la formacin del cogulo, el plasmingeno junto con el at PIG se fijan a la fibrina. En ese sitio, el activador rompe la molcula de plasmingeno generndose plasmina, que hidroliza a la fibrina liberndose los productos de degradacin de la fibrina (PDF), denominados X,Y,,D Y E. Los dimeros D, proceden unicamente de la digestin de la fibrina entrecruzada, y el resto puede ser originado por la digestin de la fibrina o el fibringeno. El exceso de estos productos de degradacin tiene actividad anticoagulante por inhibir la polimerizacin de la fibrina. Adicionalmente , la fibrina tiene actividad sobre los factores V y VII interfiriendo en la integracin de los complejos Xa y I Ia, interfiriendo con la adhesin plaquetaria, lesiona los receptores de membrana de las plaquetas y los endoteliales para el factor von Willebrand. Los inhibidores del sistema fibrinoltico pueden amortiguar a los activadores o directamente a la plasmina. Los principales son el Inhibidor tipo I del atPIG (inh-atPIG), la alfa 2 antiplasmina, la alfa 2-macroglbulina y los inhibidores tipo 2 y 3 del at PIG. 1.4.- REGULACIN DE LA HEMOSTASIA: En esta se acepta que existen mecanismos de regulacin para limitar y localizar la respuesta hemosttica, de otra manera una vez iniciada sin control llevara a la completa coagulacin y, por lo tanto, la muerte. Adems de los mencionados en la actividad plaquetaria y endotelio a travs de prostaglndinas (tromboxano A2 y prostaciclinas), existen por lo menos los siguientes sistemas o mecanismos: SISTEMA DE ANTITROMBINA III SISTEMA DE PROTEINA C, SISTEMA DE PROTEINA S-TROMBOMODULINA SISTEMA FIBRINOLITICO SISTEMA DE ANTITROMBINA III: Existen Por lo menos 6 antitrombinas, siendo la ms importante la antitrombina III. Su actividad inhibidora esta dirigida a la trombina y en menor grado al resto de las proteasas de la va intrnseca. No tiene actividad sobre el factor VII, para el que existe el inhibidor de la coagulacin asociado a lipoprotena o inhibidor de la va extrnseca en presencia de heparina, el cual incrementa su actividad de manera importante. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 18 SISTEMA DE PROTENAS C, S-TROMBOMODULINA: El sistema de la protena C y su cofactor, la protena S, selectivamente a los cofactores que anteceden a la generacin de trombina, es decir a los factores V Y VIII. Es un mecanismo de retroalimentacin negativa que se activa cuando la trombina generada en exceso es captada por la trombomodulina en la superficie del endotelio vascular. Despus de la activacin de la protena C activada se disocia rpidamente. 1.5.- TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA. DEFICIENCIAS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA: Hereditarias: Trastornos en adherencia plaquetaria: Enf. De Von Willebrand Enf. De Bernard soulier Trastornos en la agregacin primaria: Trombastenia Glanzmann Trastornos en la Agregacin Secundaria: Sndrome de Wiskott-aldrich Enf. Por defecto en los grnulos intraplaquetarios Trastornos en la secrecin plaquetaria: Sndrome de May Hegglin Adquiridas: Trombopatas adquiridas Prpuras: Trombocitopnica inmune Trombocitopnica Trombtica Inmunoalergica ENFERMEDADES TROMBOTICAS: Hereditarias: Deficiencia de protenas s Deficiencias de protenas c Deficiencia de antitrombina III Adquiridas: Anticoagulante Lpico FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 19 DEFICIENCIAS DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA: Enfermedades Hemorrgicas Hereditarias: Afibrinogenemia congnita Disfribrinogenemia congnita Hemofilia A Hemofilia B Def. del factor rosenthal XI Def. de proconvertina VII Def. de proacelerina V Def. de Protrombina II Def. del factor flrtcher Def. del factor XII Def. del factor estabilizante de la fibrina XIII Def. del factor stuart X Def. del factor Fitzgerald Def. de alfa 2 antiplasmina Enfermedades Hemorrgicas Adquiridas: Enf. Hemorrgica del recin nacido Avitaminosis K Alteraciones hemostticas en hepatopatias Insuficiencia heptica moderada Fibrinlisis anormal primaria Coagulacin intravascular diseminada Sndrome de transfusin masiva. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 20 UNIDAD X.- ANTICOAGULANTES Objetivo Especfico: Conocer adems la funcin y clasificacin de los anticoagulantes, as como las pruebas de laboratorio para evaluarlas. 10.1 Clasificacin. 10.2 Uso teraputico. 10.3 Uso e Importancia del INR.( Relacin Internacional Normalizada) en la terapia anticoagulante. Tiempo Estimado: 12 hrs. 1.6.-ANTICOAGULANTES Para la realizacin de trabajos hematolgicos se requiere sangre sin coagular. Es aqu donde desempean su importante papel los anticoagulantes, en donde la mayor parte de ellos impiden que el calcio intervenga en la coagulacin, ya sea precipitndolo como sal (oxalatos) o fijndolo en forma no ionizada (citrato y sequestrene {sal sdica del ac. etilendiamino tetra actico}). La heparina acta neutralizando la trombina. Finalmente, puede obtenerse sangre no coagulada removiendo la fibrina que se va formando (sangre desfibrinada). Cuando se emplea cristalera, cubierta de silicn, esto retrasa la coagulacin, ms no la impide, esto lo logran impidiendo la activacin del factor XII y al adherencia de las plaquetas a las paredes del tubo; en otros trminos se retrasa la produccin de tromboplastina. TIPOS DE ANTICOAGULANTES: - OXALATOS DE AMONIO Y POTASIO: Se hace una mezcla de oxalato de amonio 1.2 gr, oxalato de potasio 0.8 gr y agua destilada 100 ml (mezcla de Wintrobe). La sal de amonio aumenta el volumen de los eritrocitos y la sal de potasio los disminuye. Con las proporciones indicadas los hemates no se alteran. VENTAJAS: Su precio, su facilidad de preparacin; suministra muestras sanguneas adecuadas para medir la Hemoglobina, recuentos de glbulos blancos y rojos y el Hematocrito. Nos proporciona plasma para realizar algunas determinaciones bioqumicas. DESVENTAJAS: No puede hacerse frotis unos cuantos minutos despus; el FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 21 oxalato produce degeneracin nuclear de los leucocitos y plasmolisis de los glbulos rojos. Aparecen vacuolas en el citoplasma de los granulocitos, cuyos glbulos nucleares se juntan hasta formar una masa esfrica. Los ncleos de los linfocitos y monocitos pueden presentar prolongaciones y hasta dividirse el lbulos. Los oxalatos no pueden utilizarse en las transfusiones. Este anticoagulante se agrega en tubos con tapn (0.1 ml/ml de sangre). Los tubos se ponen en la incubadora hasta evaporar toda el agua y quedar el polvo seco. - CITRATOS: Se utiliza la sal disdica. La solucin al 3.8% (p/v) es isotnica, se emplea en la siguiente proporcin: 1 parte de solucin de citrato y 4 partes de sangre para VSG de Westergren; para el estudio de transtornos de la coagulacin, se utiliza 1 parte de citrato para 9 partes de sangre. - DEXTROSA-CITRATO ACIDA (A.C.D.): Esta solucin es utilizada como antiocoagulante para las transfusiones de sangre, y en hematologa puede ser til para preservar los Ag de los glbulos rojos cuando se requiera el estudio de estos. Se prepara: Citrato disdico (monocido) 2 gr, Dextrosa 3 gr, agua destilada libre de pirgenos 120 ml. Se utiliza 4 ml de sangre a 1 ml de A.C.D. y se conserva a 4 C. - SEQUESTRENE: Sal disdica o dipotsica del cido etilendiaminotetraactico (EDTA), impide que se ionize el calcio y ejerza una accin anticoagulante muy intensa en cantidades de 1-2 mg/ml de sangre. Es preferible por ser ms soluble, la sal dipotsica. VENTAJAS: Puede utilizarse en recuento de glbulos rojos y glbulos blancos, y el Hto an despus de varias horas; pueden prepararse buenos frotis con morfologa satisfactoria de leucocitos y eritrocitos. Tambin es posible el recuento de plaquetas, ya que est sustancia impide que las plaquetas se aglutinen o se peguen a la superficie. Tambin debido a la mxima toxicidad puede usarse para las transfusiones sanguneas. Se utiliza 0.1 ml de solucin acuosa al 10% de la sal potsica en tubos de tapn y se evaporan a sequedad. Las muestras recogidas sobre EDTA se pueden conservar toda la noche a 4C, sin inconvenientes. - FLUORURO: Se combina con el calcio y acta como un veneno enzimtico potente; se utiliza no slo como anticoagulante, sino tambin como conservador, sobre todo para medir glucosa en sangre y LCR cuando se tenga que esperar ms de 50 minutos. Se utiliza 10 mg de fluoruro de calcio/ml de sangre, puede aadirse 1 mg de timol para detener la accin bacteriana. - HEPARINA: Es un anticoagulante excelente y natural pero es ms claro que los artificiales; cuando se busca reducir al mnimo la hemlisis, este es el mejor (seco, para medir electrolitos y estudios de fragilidad de globulos rojos). No es conveniente para frotis teidos por mtodos de Wright o Leishman, debido a que produce una coloracin azul difusa. Se utiliza 0.1 - 0.2 mg/ml de sangre. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 22 Existen soluciones de 100, 1,000, y 10, 000 unidades internacionales/ml. Ya calculado el volumen necesario de la preparacin que se dispone, se pone en tubos de tapn y se evapora a sequedad entre 37 - 56C. La heparina es un carbohidrato cido complejo, puede obtenerse bajo forma de sus sales (Na, Ca amonio). Para medir electrolitos se prefiere su sal de amonio. HEPARINA: La heparina, un polisacrido sulfatado compuesto de unidades de cido urnico de disacrido de glucosamina se combina con el factor plasmtico para formar un potente inhibidor de los factores IX, X y la trombina, y por eso previene la activacin del proceso de la coagulacin. El efecto es transitorio, la heparina normalmente es eliminada de la circulacin con tiempo medio de aproximadamente 1 a 2 horas mediante depuracin renal e inactivacin heptica combinadas. La heparina se utiliza en la clnica para producir anticoagulacin potente inmediata, es decir, en la troboflebitis aguda de vena profunda, embolia pulmonar, hemodilisis y ciruga de cuagulacin, etc. Con el fin de mantener anticoagulacin teraputica, la heparina se administra mediante infusin continua, inyecciones intravenosas intermitentes o inyecciones subcutneas intermitentes. Aunque la infusin continua puede ser tericamente la ms atractiva, suele no ser prctica, requirindose inyeccin constante con bomba para liberacin confiable y vigilancia constante. El tiempo de coagulacin de sangre entera tradicionalmente se utiliza para registrar la actividad anticoagulante, es decir, el tiempo de sangrado se mantiene por lo menos al doble del valor basal del paciente en todo momento, a saber, 20-30 minutos. TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO (TERAPIA ANTICOAGULANTE): Una vez que se ha formado el trombo oclusivo, la restauracin de la permeabilidad vascular ocurre gradualmente mediante fibrinlisis funcional, aunque el proceso sea a menudo incompleto y la estructura de la vlvula venosa no est reconstituida. Desafortunadamente, el sistema fibrioltico no puede restablecerse el tejido infartado por la oclusin arterial. La eliminacin de material trombtico recientemente formado puede mejorarse suplementanto el mecanismo funcional con infusiones teraputicas de activadores del plasmingeno, estreptocinasa o urocinasa. La ciruga es el nico medio actualmente disponible para eliminar material trombtico que amenace la vida, el tratamiento est dirigido a desviar el equilibrio entre la formacin del trombo y la dilucin de ste mediante el bloqueo del depsito d e plaquetas y fibrina, favoreciendo con ello la eliminacin fibrinoltica funcional Insitu. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 23 ANTICOAGULACION: La formacin de trombo venenoso es interrumpida mediante anticoagulacin adecuada. La inhibicin potente, aguada, de la coagulacin se logra inmediatamente por tratamiento con heparina por va parenteral, mientras la coagulacin por va bucal a largo plazo se mantiene mediante deficiencia de factor de la coagulacin inducida por Cumarina. El empobrecimiento de fibringeno por inyeccin repentina por el extracto de veneno de vbora ancrod tambin bloquea efectivamente la formacin de fibrina, aunque su uso todava est en estudio. 1.7.- PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EVALUAR EVALUAR 1.7.1).- HEMOSTASIA PRIMARIA: Citometria hemtica Cuenta de plaquetas Tiempo de sangrado Retraccin del coagulo Agregacin plaquetaria Anticuerpos monoclonales Microscopa electrnica 1.7.2).- HEMOSTASIA SECUNDARIA: v Tiempo de Protrombina v Tiempo de Tromboplastina parcial activada v Tiempo de Trombina v Tiempo de reptilasa v Fibringeno v Pruebas para Fibrinlisis v Lisis del coagulo de sangre total v Lisis del coagulo de sangre total diluida FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 24 v Lisis de euglobulinas v Deteccin de complejos solubles de fibrina v Dimeros D v Productos de degradacin fibringeno-fibrina. PRUEBAS DE DIAGNOSTICO DE LABORATORIO TIEMPO DE COAGULACION: El tiempo de coagulacin de sangre completa mide el intervalo necesaro para que una muestra de sangre completa recin obtenida, coagule in vitro a 37C, y evala en forma general el mecanismo de coagulacin intrnseco. Es inespecfico a cualquier factor de coagulacin, lento en su prctica, dficil de estandarizar, sujeto a error tcnico y poco fidedigno como prueba de identificacin inicial. Su finalidad es evaluar el sistema intrnseco de coagulacin sangunea y vigilar la eficacia de la administracin de la heparina. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 25 Es necesaro revisar los antecedentes del paciente en cuanto a medicamentos que puedean afectar los resultados de la prueba. El tiempo de coagulacin normal de la sangre completa va de 5 a 15 minutos. Despus de una hora, el coagulo adquiere firmeza y se retrae de los lados del tubo y ocupa, en promedio, la mitad del volmen original de la sangre, se registrar la retraccin como normal, dudosa o defectuosa. La prolongacin del tiempo de coagulacin denota deficiencia grave de los factores que participan en este fenmeno (excepto los factores VII y XIII) o la presencia de anticoagulante. El tiempo normal de coagulacin requiere de otras pruebas que incluyen mediciones del tiempo de protrombina, el tiempo de protrombina parcial activada y los estudios de factores especficos. La retraccin lenta o incompleta del cogulo puede indicar trombocitopenia; la trombastenia tambin ocasiona menor retraccin y un cogulo caracterstico blando. Tambin surge retraccin anormal en la hiperfibrinogenemia y la anemia. El cogulo puede tener consistencia blanda y lmites poco precisos en el sujeto con fibrinlisis secundaria o coagulacin intravascular diseminada. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA: El tiempo de tromboplastina parcial activada es un parmetro que evala la presencia y funcin de todos los factores de coagulacin de la va intrnseca, excepto los VII y XIII, al medir el lapso necesaro para que se forme el coagulo o la fibrina despus de aadir calcio y una emulsin de fosfolpidos a la muestra de plasma. El tiempo de tromboplastina parcial activada depende de un activador como el caoln, para acortar el tiempo de coagulacin. El tiempo de tromboplastina parcial que es semejante pero menos sensible y que se ejecuta con menor frecuencia, no requiere del activador, y en vez de l depende del contacto con la superficie del cristal del tubo para activar la muestra. Casi todas la deficiencias congnitas de la coagulacin se manifiestan en la va intrnseca, razn por la cual el tiempo de tromboplastina parcial activada es particularmente til en la identificacin de tendencias hemorrgicas en el preparador; tambin en el estudio ms adecuado para vigilar al paciente que recibe heparina. En circunstancias normales se forma un cogulo de fibrina en 25 a 36 segundos despus de agregar el reactivo a la muestra. La prolongacin del tiempo de tromboplastina puede indicar deficiencias de los factores plasmticos de coagulacin excepto los factores VII y XIII; la presencia de heparina (los lmites terapeticos comprenden 1.5 a 3 veces la cifra normal) o la presencia de productos de degradacin de la fibrina, fibrinolisinas o anticoagulantes circulantes, que son anticuerpos de factores especficos de coagulacin (como el anticoagulante del lupus). FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 26 TIEMPO DE PROTROMBINA: El estudio en cuestin mide el tiempo necesario para que se forme un cogulo de fibrina en una muestra de plasma citratado despus de aadir iones de calcio y tromboplastina tisular (factor III), y permite comparar dicho tiempo con el de coagulacin de fibrina en una muestra testigo de plasma. La reaccin en la prueba no utiliza la va intrnseca de coagulacin (formacin de tromboplastina plasmtica en la fase I), ni requiere de la participacin de plaquetas, razn por la cual el tiempo de protrombina mide en forma indirecta la protrombina y constituye un mtodo excelente inicial de evolucin global de los factores de la va de coagulacin extrnseca, V, VII, y X, as como de protrombina y fibringeno. La prueba de protrombina es la ms adecuada par vigilar al enfermo que recibe anticoagulantes ingeribles. A menudo se sealan los resultados en porcentaje de la actividad normal, comparndose con una curva de la velocidad de coagulacin del plasma diluido normal, pero este mtodo es inexacto, porque la dilucin de la muestra altera el mecanismo de coagulacin. El mtodo con resultados ms precisos indica en segundos el tiempo de coagulacin del paciente y el de el testigo. La finalidad es evaluar el sistema extrnseco de coagulacin y evaluar la reaccin a los anticoagulantes ingeribles. En circunstancias normales las cifras del tiempo de protrombina van de 9.6 a 11.8 segundos en varones y de 9.3 a 11.3 en mujeres. Sin embargo, a vaces hay variaciones segn el origen de la tromboplastina tisular y el tipo de aparatos usados para cuantificar la formacin del cogulo. En el individuo que recibe anticuagulantes ingeridos por lo regular se conserva el tiempo de protrombina entre 1.5 y dos veces la cifra testigo normal. La prolongacin del tiempo de protrombina puede indicar deficiencias de la fibrina-fibringeno, protrombina o factores,V, VII o X. Las cuantificaciones de factores especficos pueden sealar tales deficiencias; deficiencias de vitamina hepatopatas, o bien, pueden ser resultado de la administracin initerrumpida de anticoagulantes ingeribles. El tiempo de protrombina que excede 2.5 veces las cifras testigo, suelen denotar la aparicin de hemorragias anormales. TIEMPO DE STYPVEN: El Stypven (veneno de vbora Russell) es un rectivo tromboplastnico que activa los factores X, V y II en tanto esquiva el factor VII. El estudio a veces se usa, junto con el tiempo de protrombina, para evaluar la administracin de anticoagulantes o diferenciar la deficiencia del factor VII de los factores X,V y II y se hace una forma semejante a la del tiempo de protrombina. El tiempo de Stypven es normal en la deficiencia del factor VII, y anormal en la dek factor X. Algunos frmacos que influyen en el tiempo de protrombina tambin alteran el FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 27 tiempo de Stypven. TIEMPO DE CONSUMO DE PROTROMBINA: En la coagulacin normal de tromboplastina formada en la va de coagulacin intrnseca transformada casi toda la protrombina plasmtica en trombina, y deja poca o nula protrombina en el suero normal. En consecuencia, la presencia de protrombina en suero indica deficiencia de las plaquetas o de los factores de coagulacin que generan tromboplastina, deficiencia que permite la transformacin de una pequea cantidad de protrombina en trombina, nicamente, con lo que se acorta el tiempo de consumo de protrombina. Por medio de una muestra de suero el estudio mide la rapidez y la magnitur de la activacin de la trombina en el proceso de coagulacin. La finalidad es detectar la deficiencia de plaquetas o factores de coagulacin esenciales par la formacin de tromboplastina (factores VIII, IX, XI y XII). El consumo de protrombina se completa normalmente despus de 20 segundos. La importancia de los resultados radica en que el exceso de protrombina en el suero indica acortamiento en el tiempo de consumo, causado por lo regular por la deficiencia de algunos de los factores de coagulacin de la etapaI, o todos de ellos (VII, IX, XI y XII), o anormalidades plaquetarias. El acortamiento del intervalo tambin sugiere que uno o ms de los factores de coagulacin sealados ha alcanzado 10% o menos de su concentracin normal. La prolongacin del tiempo de consumo de protrombina puede ser consecuencia de hemlisis de la muestra con tromboplastina tisular. Los sujetos con resultados anormales necesitan mediciones de factores individuales, estudios de plaquetas y otras pruebas de funcin de tromboplastina (tiempo de trmboplastina parcial activada, por ejemplo) para confirmar el dx. PRUEBA EN UNA ETAPA: SISTEMA DE COAGULACIN EXTRNSECO (MEDICION DE LOS FACTORES II, V VII o X): Si se observan anormalidades en el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activada (prolongacin), la prueba en una etapa es til para identificar deficiencias de factores II, V, o X. Si hay anormalidades del tiempo de protrombina, pero es normal el tiempo de tromboplastina parcial activada, posiblemente exista deficiencia del factor VII. En este estudio se agregan muestras de plasma del paciente a testigos de plasma normal, de los cuales cada una muestra deficiencias de un solo factor. La actividad de cada factor en el plasma del paciente se compara con la actividad normal, graficada en una curva estndar predeterminada para cada uno de ellos. La observacin de los factores que corrige a deficiencia de coagulacin permite identificar los transtornos de los factores II, V, VII o X. La finalidad es identificar la deficiencia de un factor especfico en persona con prolongacin del tiempo de protrombina estudiar pacientes con defectos congnitos o adquiridos de la coagulacin y vigilar los efectos de la administracin de anticoagulantes. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 28 La actividad del factor V es de 50 a 150% del testigo; del factor VII de 65 a 135%, y del factor X de 45 a 155%. La medicin del factor II se hace por tcnicas diferentes, y sus cifras van de 255 a 290 u/ml (una unidad de factor II [protrombina] es igual a una unidad de trombina que coagula 1 ml del estndar de fibringeno en 15 segundos). La deficiencia de factores II, VII o X puede indicar hepatopata, deficiencia de vitamina K, o en lo que respecta al factor X, coagulacin intravascular diseminada. La deficiencia del factor V sugiere hepatopata grave, coagulacin intravascular diseminada o fibrinlisis. La deficiencia de los cuatro factores puede ser congnita, aunque es rara la del factor II, congnita. La falta del factor II es mortal y la hipoprotrombinemia es rara. PRUEBA EN UNA ETAPA: SISTEMA DE COAGULACIN INTRNSECO (MEDICIONES DE FACTORES VIII, IX, XI y XII): Cuando el tiempo de protrombina es normal pero el tiempo de tromboplastina parcial activada es anormal, los estudios en una etapa pemiten identificar las diferencias en el sistema de coagulacin intrnseca (factores VIII, IX, XI y XII). En este estudio se agregan mestas del plasma del sujeto a testigos con plasma normal, de los cuales cada uno carece de un factor aislado. Se compara la actividad de cada factor en el plasma del paciente con la actividad del plasma normal, graficada en una curva estndar predetrminada, para cada factor. La observacin del factor que corrige la deficiencia de coagulacin permite identificar los transtornos de los factores VIII, IX, XI y XII. La finalidad es identificar la deficiencia de un factor especfico, y estudiar a los pacientes con defectos de coagulacin congnitos o adquiridos. Los valores de la activada del fctor VIII van de 55 a 145% del testigo; el factor IX, de 60 a 140%; del factor XI, de 65 a 135%, y del factor XII, de 50 a 150%. La deficiencia del factor VIII puede identificar hemofilia A, enfermedad de Von Willebrand o inhibidor del factor VIII. La deficiencia adquirida del factor VIII puede ser consecuencia de coagulacin vascular diseminada o fibrinlisis. Los estudios fan antgeno del factor VIII y con ristocetina (cofactor) permiten diferenciar entre hemofilia A y su estado de portador (y la enfermedad de Von Willebrand). La deficiencia del factor IX puede sugerir hemofilia B o puede ser adquirida como resultado de hepatopata, presencia del inhibidor del factor IX, deficiencia de vitamina k, o administracin de cumarina (surgen los inhibidores de los factores VIII y IX despus de transfusiones en pacientes que muestran deficiencia de cualquiera de los dos, y constituyen anticuerpos especficos contra cada factor). La deficiencia del factor XI puede aparecer en forma transitoria en los nonatos, y la del factor XII puede ser hereditaria o adquirida (como la nefrosis) y, a semejanza de la deficiencia del factor XI, aparecen transitoriamente en nonatos. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 29 TIEMPO DE TROMBINA PLASMTICA (TIEMPO DE COAGULACIN DE TROMBINA): La medicin del tiempo de trombina mide la rapidez con que se forma un cogulo cuando se agrega una cantidad estndar de trombina bovina a una muestra de sangre con pocas plaquetas, el paciente, y a una muestra testigo normal, de plasma. Una vez que se agrega la trombina se compara y registra el tiempo de coagulacin de cada muestra. La trombina rpidamente transforma el fibringeno en un cogulo de fibrina, razn por la cual el estudio permite una estimacin rpida pero imprecisa de los niveles de fibringeno plasmtico, que son funcin del tiempo de coagulacin. La finalidad es detectar deficiencia o un defecto de fibringeno; facilitar el dx. De coagulacin intravascular diseminada y enfermedad heptica, y evaluar la eficacia del tratamiento con heparina, estreptocinasa o urocinasa. El tiempo normal de trombina va de 10 a 15 seg., pero puede variar con la dilucin de la trombina. Los resultados suelen sealarse incluyendo el valor del testigo normal, para comparacin. El tiempo de trombina mayor de 1.3 veces la cifra testigo puede indicar eficacia de la administracin de haparina, hepatopata, coagulacin intravascular diseminada, hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia. El tiempo suele prolongarse en nonatos y en pacientes con macroglobulinemia y mieloma mltiple. Los individuos con prolongacin del tiempo de trombina necesitan cuantificacin de los niveles de fibringeno; en caso de sospechar coagulacin intravascular diseminada tambin se necesita la medicin de los productos de degradacin de la fibrina. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 30 FIBRINOGENO PLASMTICO: El fibringeno (factor I), protena plasmtica sintetizada en el hgedo, no aparece normalmente en el suero, pues es transformado en fibrina por la trombina, durante la coagulacin. La fibrina es parte necesaria de un cogulo sanguneo, razn por la cual la deficiencia de fibringeno puede producir transtornos hemorrgicos mnimos o graves. Cuando los niveles de fibringeno descienden a menos de 100 mg/100 ml, se dificulta en grado extremo la interpretacin precisa de todos los estudios de cogulacin que tienen el cogulo de fibrina como punto final. En este estudio se agrega trombina a una muestra de plasma citratado. El cogulo resultante se enjuaga para eliminar las protenas solubles y se disuelve en reactivo biureto. La cantidad de protena en el cogulo se mide por mtodos fotomtricos, lo cual permite cuantificar el nivel de fibringeno. Se usan actualmente otras pruebas, como las tcnicas inmunolgicas o de termo precipitcin, pero sus resultados pueden ser influidos por la presencia de restos de fibringeno o productos de degradacin de la fibrina. La finalidad es facilitar el dx, ante la sospecha de transtornos hemorrgicos, al medir la concentracin plasmtica del fibringeno disponible para la coagulacin. Los valores de fibringeno dependen del mtodo usado para su estudio, pero normalmente van de 195 a 365 mg/100 ml. La importancia de estos resultados radica en que la disminucin de los niveles de fibringeno pueden indicar afirinogenemia congnita; hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia; coagulacin intravascular diseminada; fibrinlisis primaria o secundaria; hepatopata grave, cncer de prstata, pncreas o pulmn, o lesiones que ocupan menores tambin aparecen despus de enfermedades agudas que consumen cantidades excesivas de fibringeno, como complicaciones obsttricas o traumatismos. El incremento de los niveles de fibringeno puede indicar cncer de estmago, mama o rin, o padecimientos inflamatorios como glomerulonefritis membranoproliferativa, neumona o enfermedades de la colgena. La prolongacin del tiempo de tromboplatina parcial activada, del de coagulacin, protrombina o trombina, tambin orientan hacia una deficiencia de fibringeno. PRODUCTOS DE DEGRADACIN DE FIBRINA: Despus que se forma un cogulo en reaccin a la lesin de un vaso, el sistema fibrinoltico actua para evitar la coagulacin excesiva, al transformar plasmingeno en plasmina, que es una enzima que disuelve la fibrina. La plasmina degrada la fibrina y el fibringeno en fragmentos o productos de degradacin llamados X, Y, D y E, en orden de peso molecular decreciente; dichos productos pueden combinarse con monmeros de fibrina para evitar la polimerizacin, esto es, los fragmentos conservan moderada actividad anticoagulante. El exceso de dichos productos en circulacin ocasiona trastornos por fibrinlisis anormalmente activa y coagulacin; coagulacin intravascular diseminada. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 31 Los productos de degradacin de fibrina se detectan por medio de una reaccin de inmunoprecipitacin en la cual el suero que queda en una muestra de sangre despus de la coagulacin, se mezcla en una laminilla con partculas de ltex que contienen productos de degradacin D y E, mismos que se adhieren en flculos, si existen en le suero productos de degradacin de fibrina o fibringeno. Los valores en una tcnica de identificacin primaria, el suero contiene menos de 10 gamas/ml. de productos de degradacin de fibrina. La tcnica cuantitativa seala niveles normales menores de tres gamas/ml. Los niveles de productos de degradacin de fibrina aumentan en estados fibrinolticos primarios, por mayores niveles de protofibrinolisina circulante; en estados secundarios, por coagulacin intravascular diseminada y fibrinosis ulterior; y en cirrosis alcohlica, despus de una cesrea, eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, cardiopata congnita, insolacin, quemaduras, obiro intrauterino, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda (incremento transitorio) e infarto del miocardio (despus de uno o dos das). Los niveles de productos de degradacin por lo regular exceden de 100 gamas/ml. en nefropata activa, o despus de rechazo de un rin injertado. TIEMPO DE LISIS DE EUGOLUBILINA: En circunstancias normales del cuerpo conserva equilibrio entre la formacin y la disolucin de cogulos (fibrinlisis). El estudio en cuestin mide el intervalo entre los dos fenmenos en una fraccin de su globulina del plasma que consiste en fibringeno, plasmingeno (profibrinolisina) y plasmina (fibrinolisina). En el laboratorio la muestra se acidifica hasta que quede libre de los inhibidores fibrinolticos. Despus de agregar calcio a la solucin, se forma un cogulo. El tiempo necesario para que muestre lisis completa el cogulo, se registra como el tiempo de lisis de euglobina. La actividad fibrinoltica puede aumentar netamente y acelerar la lisis edel cogulo en algunos estados patolgicos. El estudio no identifica los trastornos fibrinolticos especficos, pero es un indicador sensible de la actividad fibrinoltca. La finalidad es evaluar la fibrinlisis sistmica. Y detectar la coagulacin intravascular diseminada y otros estados fibrinolticos anormales. El tiempo normal de lisis es, cuando menos de dos horas. La lisis del cogulo en trmino de 60 minutos indica incremento de la actividad del activador del plasmingeno. En fibrinlisis patolgica el tiempo de lisis puede ser incluso de cinco a diez minutos. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 32 CUANTIFICACION DEL FACTOR XIII: Cuando el individuo muestra gran retrazo en la cicatrizacin u otros sntomas de algunos trastornos hemorrgicos, a pesar de los resultados normales de la prueba de coagulacin iniciales, se recomienda hacer la cuantificacin del factor XIII. En este estudio se incuba una muestra de plasma con cido cloractico o una solucin de urea, despus que ha habido coagulacin normal. El cogulo se observa durante 24 hrs., y si se disuelve, existe una grave deficiencia del factor XIII. El factor XIII es el encargado de estabilizar el cogulo de fibrina, que es la fase final del proceso de coagulacin. S es inestable el cogulo, se rompe fcilmente, con lo cual la cicatrizacin de la herida es deficiente y lenta. La deficiencia de este factor puede ser transmitida en la forma de un rezago recesivo autosmico, pero puede ser resultado de la hepatopata o tumores. Los efectos clnicos de la deficiencia del factor XII incluyen hemorragia umbilical en nonatos, equimosis recidivante, hematomas y retraso en la cicatrizacin ; hemorragia duradera despus de traumatismo, hemartrosis, aborto espontneo (rara vez) y hemorragia intraovrica (es comn en la deficiencia del factor XII que en otros trastornos hemorrgicos). La hemorragia despus del traumatismo puede comenzar inmediatamente o retrasarse incluso 12 a 36 hrs. El pronstico ha mejorado por medio de administracin de plasma o crioprecipitado. Algunos pacientes incluso pueden llevar vida normal. Antes de comenzar el tratamiento adecuado de la deficiencia del factor XIII por evaluacin diagnstica, habr que excluir otros problemas hemorrgicos. La disfribinogenemia, la hiperfibrinogenemia y la coagulacin intravascular diseminada tambin disuelven rpidamente el cogulo en esta prueba, pero diferencia de la deficiencia del factor XIII, hacen que el nivel fibringeno y el tiempo de protombina sean anormales. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 33 DEFECTOS DE COAGULACION HEREDITARIOS FACTORES DE DEFICIENCIA. TRASTORNO EN LA COAGULACIN. II Hipoprotombinemia. V Parahemofilia. VII Deficiencia del factor VII VIII Hemofilia A (clsica), Enfermedad de Von-Willebrand. (hemofilia Vascular). IX Hemofilia B (enfermedad de Christsmas). X Deficiencia del factor de Stuart. XI Deficiencia del antecedente de Tromboplastina. XII Rasgo de Hegeman. ESTUDIO DEL ANTIGENO DEL FACTOR VIII: Los estudios del tiempo de hemorragia y la historia clnica del paciente (anamnesis) permiten diferenciar entre la hemofilia y la enfermedad de Von-Willibrand, pero cuando las mediciones del tiempo de hemorragias no son concluyentes y el paciente carece de antecedentes familiares de hemorragia, el estudio del antgeno relacionado con el factor VIII aportan informacin diagnstica til. En este estudio se compara muestra del plasma del individuo con otra despus de colocar ambas en el gel agarosa impregnada con anticuerpo contra factor VIII. Se hace electroforesis y se examina el gel en busca de inmunoprecipitados de forma crnica (coherente especial), que indica respuesta del antgeno al factor VIII. Los individuos con hemofilia y portadores de esta enfermedad muestran actividad normal, 45 a 185 % de la muestra testigo. Sin embargo, los individuos con enfermedades de V-Willebrand muestran ausencia del antgenos del factor VIII o niveles deficientes. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 34 FACTORES ANTICOAGULANTES: 1.- Propiedades anticoagulantes del endotelio intacto. 2.- Neutralizacin de los factores de la coagulacin por los mecanismos anticoagulantes naturales del endotelio. 3.- Neutralizacin de los factores de la coagulacin por los anticoagulantes naturales plasmticos. 4.- Dilucin de los factores de la coagulacin y dispersin de las plaquetas por el flujo sanguneo. 5.- Catabolismo de los factores de la coagulacin por el higado. 6.- Destruccin de los trombos formados por el sistema de la fibrinlisis TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO: Una vez que se ha formado el trombo oclusivo, la restauracin de la permeabilidad vascular ocurre gradualmente mediante fibrinlisis funcional, aunque el proceso sea a menudo incompleto y la estructura de la vlvula venosa no est reconstituida. Desafortunadamente, el sistema fibrioltico no puede restablecerse el tejido infartado por la oclusin arterial. La eliminacin de material trombtico recientemente formado puede mejorarse suplementando el mecanismo funcional con infusiones teraputicas de activadores del plasmingeno, estreptocinasa o urocinasa. La ciruga es el nico medio actualmente disponible para eliminar material trombtico que amenace la vida, el tratamiento est dirigido a desviar el equilibrio entre la formacin del trombo y la dilucin de ste mediante el bloqueo del depsito d e plaquetas y fibrina, favoreciendo con ello la eliminacin fibrinoltica funcional Insitu. ANTICOAGULACION: La formacin de trombo venenoso es interrumpida mediante anticoagulacin adecuada. La inhibicin potente, aguada, de la coagulacin se logra inmediatamente por tratamiento con heparina por va parenteral, mientras la coagulacin por va bucal a largo plazo se mantiene mediante deficiencia de factor de la coagulacin inducida por cumarina. El empobrecimiento de fibringeno por inyeccin repentina por el extracto de veneno de vbora ancrod tambin bloquea efectivamente la formacin de fibrina, aunque su uso todava est en estudio. FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV. M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 35 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. HEMATOLOGIA Gua prctica para el diagnstico Microscpico. Editorial Mdica Panamericana . 2011 EDICIN 11a 2. HEMATOLOGIA CLINICA. Mckenzie, Shirlyn. Ed. MM. Ed. 1. 2009 3. HEMATOLOGIA, La SANGRE Y SUS ENFERMEDADES. Autor: Jaime Prez , Jos Carlos. Ed. McGraw-Hill. Edicion 2a. Ao 2009 4. Hematologa Prctica. Dacie y Lewis. Ed. Elsevier. 10a Ed.. Ed. ELSEVIER. 2007 5. HEMOSTASIA Y TROMBOS. SAUTOR: Otero, Ana Maria.Ed. Arena. Edicin 2a. Ao 2007 6. MANUEL CARRASCO CARRASCO ,BENJAMN GARCA ESPINOSA ,FAUSTINA RUBIO CAMPAL HEMATOLOGA 1. CITOLOGA, FISIOLOGA y PATOLOGA DE HEMATES y LEUCOCITOS AO: 2007

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