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UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERA

PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO

Lic. Enf: ANA SALAZAR BARRIOS Servicio de Geriatra

CHICLAYO, Agosto 2012

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INDICE

INTRODUCCIN------------------------------------------------------------ Pg. 04I. VALORACIN -------------------------------------------------------------Pg.05-42

1.-Eleccin del caso---------------------------------------------------------------Pg.06 1.1 Datos de Filiacin 1.2 Motivo de ingreso 1.3 Antecedentes Patolgicos 1.4 Diagnstico mdico 1.5 tratamiento mdico 2. Recoleccin de datos: --------------------------------------------------------Pg.08 2.1.-Valoracin segn Dominio 2.2.-Datos objetivos 2.3.-Datos de medicin: Laboratorio 3.- Organizacin de datos -------------------------------------------------------Pg20 4.- Confrontacin con la Literatura (anlisis e interpretacin) ----------- Pg. 22- 42II. DIAGNOSTICO ------------------------------------------------------------Pg.43- 48

2.1. Formulacin del Diagnstico de Enfermera

III. PLANIFICACIN ---------------------------------------------------------Pg.49-83

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3.1. Plan de cuidados de enfermera

IV. EJECUCIN --------------------------------------------------------------Pg. 84-99

4.1. Anotaciones de enfermera: SOAPIE

V.-EVALUACIN-----------------------------------------------------------------Pg. 100-101 VI.BIBLIOGRAFA ------------------------------------------------------------- Pg. 102 VII.-ANEXOS-----------------------------------------------------------------------Pg.103

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INTRODUCCIN La participacin de la enfermera en la atencin del adulto mayor es de gran importancia porque constituye el nico nexo entre el anciano y los dems integrantes del equipo de salud, gracias a la alianza teraputica dinmica lograda se ayuda a afrontar la gran batera de reacciones fisicas, funcionales, emocionales y sociales. El anciano ve a la enfermera como el profesional mejor preparado para asumir la responsabilidad de su atencin integral, por las cualidades que posee y que incluyen delicadeza, paciencia sencillez y transparencia en su actuar basado en el conocimiento Acompaar y dar apoyo a una persona adulta mayor que se encuentra hospitalizado es siempre una labor demandante agotadora y estresante pero de un alto valor humano, vale decir que es necesario el soporte emocional del paciente geritrico, pero tambin es necesario contar con un personal con ciertas competencias es decir con

conocimientos ,actitudes y prcticas adecuadas en una atencin teraputica. Y es la enfermera uno de los miembros del equipo de salud que debe reunir y diferenciarla para cuidar a un grupo tan especial y vulnerable como son los adultos 4

mayores. Es por ello que para marcar la diferencia la enfermera aplica en su cuidado el PCE (proceso del cuidado enfermero) el cual permite a las enfermeras brindar un cuidado de forma racional, lgica, sistemtica, holstica, planificando la ejecucin de sus intervenciones considerando a la persona como un ser pandimensional. El presente trabajo es el reflejo del cuidado brindado a un adulto mayor con Neumona aspirativa e ITU y con secuela de ACV nuestra intervencin se apoya en el sistema de apoyo totalmente compensadores y el sistema de enfermera de apoyo-educacin planteado por Dorotea Orem.

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PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO I.-FASE DE VALORACION. 1.-Eleccin del caso: Adulto mayor A.P.V. se encuentra hospitalizado en el servicio de Geriatra, ocupando la cama N3 del HNAAA, se le observa despierto, al interrogatorio con dificultad para articular las palabras, adelgazado, plido ventilando con apoyo de O2 por cnula binasal al 40%, moviliza secresiones bronquiales densas amarillentas, presenta Catter venoso central en yugular derecha para tratamiento, Sonda Nasogstrica para alimentacin y medicacin, micciona a travs de sonda Foley eliminado orina colrica 200cc en bolsa colectora, utiliza paal para la eliminacin intestinal, familiar permanece durante el turno quien refiere mi pap vino malito ahora est mejor ya despierta aunque no puede hablar 1.1Datos de Filiacin: Nombre: Alcibiades Peralta Vasquez Sexo: Masculino Etapa de vida: Adulta Mayor Edad cronolgica: 82 aos Lugar de Nacimiento: Chota Fecha de Nacimiento: 12-03-1929 6

Grado de Instruccin: Analfabeto Ocupacin : Jubilado Estado Civil: Viudo Nmero de hijos: 03 Religin: Catlica Domicilio: Chinchaysuyo 554 La Victoria 1.2. MOTIVO DE INGRESO: El da 08 de Mayo del 2012 Paciente acude al policlnico de la Victoria por presentar cefalea intensa, tipo hincada, ese mismo da convulsiona, presenta paro cardiorespiratorio y se le realiza reanimacin, no responde al llamado, no movimientos por lo que es trado a emergencia del HNAAA. Es hospitalizado en trauma Shock, en MEG, soporoso, con acidosis metablica e hipocalemia segn AGA, P/A170/90 Se diagnostica Neumona aspirativa y segn TAC: ACV Isqumico El 10 de mayo presenta insuficiencia respiratoria es sometido a ventilador mecnico y trasladado a UCI .Presenta paro cardiorespiratorio de 5min. se realiza RCP. El 15 de mayo se realiza destete de ventilador mecnico y se administra Oxigeno con Venturi al 50% 18 de mayo ingresa a Geriatra con oxigeno con Venturi al 35% 1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Mayo del 2007 Dolor articular, dolor muscular, cadas Agosto del 2008 Hipertensin Arterial, cadas, 1.4. DIAGNOSTICO MEDICO: Neumona Aspirativa, ACV Isqumico, ITU 1.5. TRATAMIENTO MEDICO: Dieta Completa V.T-= 1500cc Cefepime 1gr. E.V. c/12hrs. Clindamicina 300mg 1Tab.c/8hrs. Enalapril 10mg1 tab.c/12hras Irbersatan 1 tab c/12hras. 7

Fluimicil 200mg 1 sobre c/8hras Clopridogel 1 tab c/24hras. Bromuro de Ipatropio 3 puff inhalaciones c/6hras. Beclometasona 2 puff inhalaciones c/12hras. Nebulizacin con Suero fisiolgico 5cc y 3 gotas de Fenoterol C/8hras. Paracetamol 1 1/2 tab PRN si T es mayor igual a 38C

2.- RECOLECCIN DE DATOS: DATOS GENERALES Nombre del paciente: Alcibiades Peralta Vasquez Fecha de Nacimiento12-03-1929. Edad 82 aos Servicio: Geriatra S:80 2312 HC:13851 Nmero de Cama: 03 Fecha de ingreso al servicio 18 05 -12 Hora 3:00p.m. . Persona de referencia: hija Telf. No tiene Procedencia: Admisin ( ) Emergencia ( ) Otro: UCI ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( x ) Forma de llegada: Ambulatorio Peso: 54Kg Talla 1.65cm. PA: 150/90mmhg FC:103X. FR: 22xmin T: 38.8C Fuente de Informacin: Paciente ( ) familiar ( x ) amigo ( Otro: . ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( x ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: .. Cirugas: Si ( X) No ( ) Especifique: Prostactectoma Fecha: 2010 Alergia y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( Signos y sntomas: Ninguno 8 ) )

2.1.-VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS Dominio 1: Promocin de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida su salud: Frecuencia: cada ao Estilos de vida / Hbitos: USO DE TABACO Si ( ) No ( x ) USO DE ALCOHOL Si (x ) No ( ) Si (x) No ( ) No ( ) Realiza controles mdicos peridicos: Si ( x)

Cant./Frec. . Cant./Frec. Varias veces a la semana Consumo de Medicamentos con o sin indicacin: Qu toma actualmente? Captopril 2 Tab diarias Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia: El 7 y 8 de mayo no toma antihipertensivos por consumir alcohol en una fiesta familiar. Estado de higiene: Corporal: Cabello opaco, sucio, cerumen en ambos odos, suciedad en miembros inferiores, uas largas y sucias en extremidades. Estilo de alimentacin: Familiar refiere Comemos de todo Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algn programa de atencin integral Cumple con sus citas Cumple con el rgimen indicado Asiste a charlas educativas de salud Pone en prctica los conocimientos recibidos 9 Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) No ( x) No ( ) No ( ) No (x ) No ( ) Dosis /Frec. Ult. dosis

Dominio 2: Nutricin Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo Clase 1: Ingestin Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo Dificultad para deglutir: Prtesis ( ) Mucosa Oral: intacta ( X ) lesiones ( ) Alimentacin por SNG ( X ) Comentarios: Familiar refiere ..el da que lo trajimos a emergencia no se mova y aqu le pusieron la sonda le damos agita por la boca pero se le cae, tose y nos da miedo que se vaya ahogar dice la enfermera que no le demos porque con la flema se puede ahogar y se asfixie Clase 2: Digestin Nauseas ( ) Pirosis ( ) Abdomen: Normal (X), Distendido Ruidos Hidroareos: Aumentado Ausentes ( ) Clase 3: Absorcin Cambio de peso durante los ltimos 6 meses Si ( X ) No ( ) Peso actual: 54kg. Talla1.65cm IMC: Comentarios: EL coma de todo en la casa, pero desde que est en el hospital ha bajado, est ms flaquito ( ) Doloroso ( ) ( X ) Disminuido ( ) Si ( X) No ( ) Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta (X ) ( )

Clase 4: Metabolismo Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Plida ( x) con hematoma ( ) Ictericia ( ). Comentarios: Se observa puntos equimoticos en ambos brazos., y cicatrices de lesiones en ambas piernas, zonas de presin en ambos talones. 10

Clase 5: Hidratacin Piel: Seca ( x ) Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue Mucosas: Hmedas Sed: aumentadas ( ) ( ) ( ) Secas ( x) Disminuidas ( )

Comentarios: Resecamiento en extremidades Dominio 3: Eliminacin Clase 1: Sistema Urinario Habito, vesicales: frecuencia: 4 a 5 veces al da Disuria ( ) Retencin Nicturia ( ) Hematuria Paal (x ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) ( ) Anuria ( ) Oliguria ( )

( x ) Sonda ( x ) Fecha de colocacin: 8 de mayo del 2011

Colector ( ) Fecha de colocacin. Comentarios: En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su can El 19 de mayo se intenta retirar la sonda Foley pero el paciente hace retencin Clase 2: Sistema Gastrointestinal. Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da: Interdiario Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Caractersticas Estreimiento ( X ) Ostom