e n f e r m e r í a - Bienvenido a Aseedar-TD ?· • CANARIAS:Monica Cabrera Medina y Carolina Rodriguez…

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    20-Sep-2018

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PRESENTACIN: Editorial. Crditos. Junta Directiva 3 Informacin de autores Ficha de inscripcin para nuevos miembros de la aso-ciacin 5 > TRABAJOS ORIGINALES: Evaluacin de cargas de trabajo en una Unidad de Reanimacin 6 Control de calidad enla obtencin de cultivos en Reanimacin 11 Sueo-descanso en los pacientes de Recuperacin de Quirfano 15 Complicaciones enel tratamiento del dolor postoperatorio con analgesia continua 19 Informacin dirigida al paciente candidato al tratamiento del dolormediante la bomba de PCA (Patient Controlled Analgesia) 23 > CASO CLNICO: Hemotrax masivo como complicacin inusualtras cambio de un catter de alto flujo. A propsito de un caso 27 > FORMACIN: Fisiologa cardiovascular 29 Agentes vaso-activos 33 La seguridad del paciente; una prioridad del Sistema Sanitario 37 Lectura crtica de artculos cientficos: buscando la evi-dencia II 40 > ACTUALIZACIN EN ANESTESIOLOGA: La tica del cuidado: el factor humano en enfermera 45 >IMGENES DE ENFERMERA: Asepsia: Lavado de manos 49-51 > PANORMICA INTERNACIONAL: Avanzando con Europa haciaun futuro esperanzador 53 > BOLETN INFORMATIVO: Informe de la Secretara; Resmenes de cong resos 20 Congreso Nacionalde Enfermera en Anestesa, Reanimacin y Terapia del Dolor XVIII Congreso Nacional de la ASEEDAR-TD 5 4 - 5 6 > R E L ATO: Tr n s i t oq u i r r g i c o 57 [ S u m a r i o ]2 0 0 5e n f e r m e r aEN ANESTESIA-REANIMACIN Y TERAPIA DEL DOLORn13E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Presentacin ResumenIntroduccin: Las Unidades de Cuidados Crticos son los servicios de un hospital dondeexiste una mayor necesidad de personal especializado por paciente, como no todos pre-sentan el mismo nivel de gravedad, se crea la necesidad de desarrollar sistemas que per-mitan agruparlos homogneamente y as poder establecer comparaciones entre ellos. Los objetivos de este estudio son cuantificar la carga real de trabajo en una Unidad deReanimacin, valorar la relacin entre el ndice de gravedad y la dependencia terapu-tica de los pacientes y a su vez relacionar dependencia teraputica con cuidados asis-tenciales aplicados.M e t o d o l o g a : Estudio descriptivo prospectivo realizado en una Unidad de CuidadosCrticos (UCC) en un perodo de 62 das, donde se incluyeron 225 pacientes ingresadosdurante un mnimo de 8 horas. De cada paciente se incluyen variables demogrficas(edad, sexo), diagnstico, mortalidad y tiempo de estancia. Para evaluar el ndice de gra-vedad se utiliz el APACHE II, al ingreso y cada 24 horas. A su vez, la dependencia tera-putica se midi a travs del TISS 28, al ingreso y cada 24 horas. La eficiencia del uso de recursos enfermeros utilizados se evalu empleando el WUR(work utilization ratio).Conclusiones: No evidenciamos diferencias estadsticamente significativas en cuanto alsexo en relacin con el valor medio de TISS y APACHE.S se constata una diferencia estadsticamente significativa en cuanto a la edad en rela -cin con el APACHE pero no con el TISS.Por diagnstico se evidencian diferencias estadsticamente significativas en ambas escalas.Existe una correlacin positiva entre los valores medios de TISS y APACHE durante el ingreso.La eficiencia del uso de recursos de enfermera ( WUR ) es de 1.03En relacin con los valores obtenidos tanto en TISS medio por enfermera (56.6) comoTISS medio por cama (28.7), observamos que estamos por encima del rango conside-rado normal para una enfermera experimentada en UCC.El ratio enfermera / paciente planeado es 1/2 frente al 1/1.5 operativoPalabras clave: TISS 28. APACHE II. WUR. Cargas de trabajo.> IntroduccinLas Unidades de Cuidados Crticos son los servicios de un hospital donde existe unamayor necesidad de personal especializado por paciente, como no todos presentan elmismo nivel de gravedad, se crea la necesidad de desarrollar sistemas que permitanagruparlos homogneamente y as poder establecer comparaciones entre ellos (1).En 1981, Knaus demuestra la efectividad del sistema APACHE ( 2 ) (Acute Physology andChronic Health Evaluation) como ndice de pronstico de gravedad, ms tarde lo simpli-fica de 34 a 14 variables denominndolo APACHE II ( 3 ), consiguiendo as un uso msextensivo del mismo.[ Evaluacin de cargas de trabajo en una Unidad de Reanimacin ]> Autore sSantos Costa, ngelaSnchez Maceiras, ZoraidaPorteiro Snchez, Manuel Snchez Rodrguez, lvaroEnfermeras/os del Servicio deReanimacin del Complejo HospitalarioUniversitarioJuan Canalejo A CoruaPremio en el XVIII Congreso Nacionalde la Asociacin Espaola de Enfermerade Anestesia, Reanimacin y Terapia delDolor en formato psterMurciaOctubre 2004TE Camellia sinensis (L) KuntzeEstimulante del Sistema nervioso Central. Asteniapsico-fsica. Coadyuvante en el tt de sobrepeso.Foto: Bernat VanaclochaPara evaluar la carga de trabajo de cada DUE se calcul el TISSmedio por enfermera y por cama, de acuerdo con las siguientesexpresiones (7):Media del TISS medio durante la estanciax N camas x ndice de ocupacinTiss por enfermera =N de enfermeras por turnoTiss por cama = Media del TISS medio durante la estancia x ndice de ocupacinA partir de las puntuaciones del TISS se calcul adems el nivelde cuidados operativos para la UCC segn (7, 8, 9,10):Valor estndar de TISS por DUENivel de cuidados operativos =Valor medio de TISS diario en la unidadEste valor se compar con el nivel de cuidados planeado parauna UCC, calculado segn la frmula (7, 8, 9,10):A x B x C x D x EN de camas por DUE =F x GEn donde A es el nmero de turnos, B el nmero de camas, Clos das de trabajo semanales de la Unidad, D el ndice de ocu-pacin, E el trabajo extra generado por bajas, vacaciones, rota-ciones (generalmente se utiliza 1,25), F el nmero de DUE y Glos das de trabajo a la semana de cada DUE (5).Finalmente, para evaluar la eficiencia del uso de recursos enfer-meros utilizados se emple el WUR (work utilization ratio) (7, 8, 9,11),que se obtiene a partir del sumatorio de puntos TISS durante elperiodo de estudio, del nmero de DUE en plantilla, nmeromedio de das laborables por DUE durante el periodo de estu-dio, el valor medio de TISS para un DUE con experiencia en UCC(46 ptos.) y el nmero de turnos en 24 horas: Puntos TISS durante el periodo de estudioWUR =N de DUES en plantilla x N medio de das laborables por DUE x 46 N turnosSe realiz un anlisis descriptivo de todas las variables recogidas. Parala comparacin de medias se utiliz el test t de Student o el test deMann-Whitney segn procediese. La normalidad de las variables sec o m p rob con el test de Kolmogoro v - S m i rn o v. Para evaluar la aso-ciacin entre variables numricas se utiliz el coeficiente de corre l a-cin Rho de Spearman. Todos los test se re a l i z a ron con un plantea-miento bilateral. Se consideraron significativos valores de p < 0.05.El anlisis estadstico se realiz con el programa estadstico SPSS 12.La complejidad de los cuidados requeridos tambin vara en losdistintos enfermos, por ello en 1974 Cullen introduce el TISS (4,5)(Therapeutic Intervention Scoring System) como sistema paraevaluar la cantidad de terapia requerida por un paciente y elesfuerzo consumido por un enfermero para su realizacin.Teniendo en cuenta la puntuacin obtenida con el TISS clasificaa los pacientes en cuatro grupos para determinar la relacinenfermera-paciente.En sucesivos aos esta escala fue modificada por distintos auto-res hasta llegar a la versin simplificada TISS 28 (4,5), de ms fcilmanejo ya que consta slo de 28 tems.> Objetivos- Cuantificar la carga real de trabajo, en una Unidad deReanimacin, mediante la aplicacin del TISS-28.- Valorar la relacin entre el ndice de gravedad y la dependen-cia teraputica de los pacientes.- Relacionar dependencia teraputica con cuidados asistencialesaplicados.> Material y mtodosEstudio descriptivo prospectivo en la Unidad de CuidadosCrticos (UCC) del Complejo Hospitalario Universitario JuanCanalejo (A Corua), realizado en un perodo de 62 das del 5de Abril de 2004 al 5 de Junio de 2004.Se incluyeron todos los pacientes ingresados durante un mni-mo de 8 horas en la unidad durante el periodo de estudio(n=225). Los datos fueron recogidos por un grupo de 3 DUE.De cada paciente se incluyen variables demogrficas (edad,sexo), diagnstico, mortalidad y tiempo de estancia. Para eva-luar el ndice de gravedad se utiliz el APACHE II ( 3 ), al ingreso ycada 24 horas. A su vez, la dependencia teraputica se midi atravs del TISS 28 ( 4 , 5 ), al ingreso y cada 24 horas. En base adiversos estudios de Cullen y Cibetta y cols. ( 4 , 6 , 7 ) se estableceuna clasificacin de los pacientes crticos teniendo en cuenta lapuntuacin diaria de TISS para determinar la relacin enferme-ra paciente:- Clase I: pacientes con menos de 10 puntos. No re q u i e ren tera-pia intensiva, slo observacin. Relacin enfermera - paciente 1:4.- Clase II: pacientes con 10-19 puntos, que requieren observa-cin continuada y pueden ser manejados con una razn 1:4 poruna enfermera con experiencia en UCC y una inexperta.- Clase III: pacientes con 20-39 puntos, que requieren estrechamonitorizacin y pueden ser atendidos junto con un pacienteclase II en una razn 1:2 y pueden requerir una razn 1:1 encaso de inestabilidad. - Clase IV: pacientes con 40 o ms puntos. Requieren cuidadosintensivos mdicos y de enfermera con una razn 1:1 o 2:1. E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Trabajos originales ResultadosSe incluyeron un total de 225 pacientes, con una media de edadde 61.34 (15.91) aos y un rango de 15 a 90 aos de edad.151 (67.1%) de los enfermos eran varones y 74 (32.9%) muje-res. No existan diferencias significativas en la media de edadentre hombres y mujeres (60.6 vs. 62.8; p=0.337).Un 27.6% (n=62) de los enfermos ingre s a ron por ciruga abdominal,un 13.8% (n=31) por ciruga vascular y un 12% (n=27) por cirugatorcica. La puntuacin media de APACHE al ingreso fue de 11.6(6.7), con una mediana de 11 y un rango de 0 a 36. La puntuacinmedia de TISS al ingreso fue de 30.4 (8.3), con una mediana de 29y un rango de 14 a 64. El 85.8% de los pacientes pertenecen a laClase III, siendo el 8.9 % de la Clase IV y el 5.3% de la Clase II, noencontrando ningn paciente perteneciente a la Clase I. ( Tabla 1) Tabla 1: Caractersticas al ingreso de los pacientes estudiadosMEDIA (DT) MNIMO MXIMOEdad 61,34 aos (15,9) 15 aos 90 aosSexoHombres 67,1%Mujeres 32,9%DiagnsticoNeurociruga 9,8%C. abdominal 27,6%C. cardiaca 8%C. vascular 13,8%C. torcica 12%Urologa 8%Traumatologa 5,3%Reingreso por IRA 7,1%Trasplantes 5,8%Otros 2,7%TISS al ingreso 30,46 ptos. (8,3) 14 ptos. 64 ptos.A PACHE al ingreso 11,62 ptos. (6,7) 0 ptos. 36 ptos.Clasificacin CullenCullen I 0%Cullen II 5,3%Cullen III 85,8%Cullen IV 8,9%Tiempo de estancia 3,64 das (5,9) 1 da 34 dasxitusNo 95,6%Si 4,4%Se han constatado puntuaciones ms altas de APACHE al ingre s oen las mujeres que en los varones (12.2 vs. 11.3), aunque no hanresultado estadsticamente significativas (p=0.321). En cuanto a laedad si se evidencian diferencias estadsticamente significativas(Rho=0.230, p=0.001). Por patologas, la mayor gravedad corre s-ponde a los pacientes ingresados por ciruga cardiaca (15.87.8)y los re i n g resos por IRA (15.67.2) (pTabla 5. Descenso de puntuaciones durante la estancia.MEDIA (DT) MEDIANA MNIMO MXIMOTISS al ingreso 30,46 (8,3) 29 14 64TISS al alta* 27,17 (5,8) 27 13 51Diferencia TISS ingreso-alta* 2,79 (6,4) 1 -17 29A PACHE al ingreso 11,62 (6,7) 11 0 36APACHE al alta* 6,82 (3,9) 6 0 23Diferencia APA C H Eingreso-alta* 4,38 (6,09) 3 -10 25*Excluidos los xitusLos diagnsticos en los que se objetiv un mayor descenso en lacarga de trabajo durante el ingreso fueron los trasplantes(10.47.7), traumatologa (7.56.8) y ciruga cardiaca (4.56.2).A su vez, el descenso medio en la escala APACHE hasta elmomento del alta fue de 4.4 (6.1), con una mediana de 3 y unrango de -10 a 25. Por diagnsticos, se constat una mayor mejo-ra en la puntuacin APACHE en el grupo de traumatologa(7.16.6), seguido de ciruga cardiaca (7.09.1), neuro c i r u g a(6.96.4) y trasplantes (6.07.6). Se constat un mayor descensoen la carga de trabajo en aquellos pacientes que experimentaro nmayor mejora segn el ndice APACHE (Rho=0.376; p ConclusionesEl paciente tipo ingresado en nuestra unidad durante el periodode estudio se corresponde con un varn (67.1% de los casos) de61 aos, perteneciente a la clase III de Cullen (85.8%), ingresa-do tras una intervencin de ciruga abdominal (27.6%) con unaestancia media de 3 das.No evidenciamos diferencias estadsticamente significativas encuanto al sexo en relacin con el valor medio de TISS y APACHE,pero s en cuanto al diagnstico (7,12).Se constata una diferencia estadsticamente significativa encuanto a la edad en relacin con el APACHE pero no con el TISS,esto es normal si tenemos en cuenta que uno de los tems delAPACHE es la asignacin de puntos segn la edad (7).La carga teraputica est asociada a los pacientes de mayor gra-vedad (7, 9, 13).E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Trabajos originales Trabajos originalesEnfermera n 13 Octubre 200510En un estudio multicentrico realizado en UCCs de 12 paseseuropeos (9) se obtuvo que la mayora de unidades estudiadasoperaban a un nivel ms bajo del planificado, en otro estudiorealizado en nuestra Comunidad Autnoma (7) la eficiencia totalde la carga laboral fue ms alta (WUR=1.51), al igual que en lanuestra (WUR=1.03), lo que nos equipara con el 3% de las uni-dades europeas que operan a un nivel ms alto del planificado.El TISS medio por cama es de 28.7 y el TISS medio por enfer-mera supera en 10.6 puntos al TISS mximo soportable por unaenfermera experimentada en UCC (7).El nmero de camas por DUE planificado para la unidad haresultado superior al calculado a partir del TISS (1.8 vs. 1.5). Esteclculo de cuidados planificados tiene en cuenta tanto caracte-rsticas de gestin como el nivel de recursos humanos y mate-riales relacionndolo con el ndice de ocupacin, mientras queen los cuidados operativos se utilizan medidas que indican elnivel de uso de recursos enfermeros. Esta segunda frmula nosparece ms apropiada para una optimizacin de los recursostanto materiales como enfermeros y quiz debera ser conside-rada por las unidades de gestin hospitalaria para un uso apro-piado de la plantilla de enfermera, tanto por exceso como pordefecto (7, 8, 9).Como conclusin final tenemos que decir que en nuestraUnidad soportamos una carga de trabajo superior a la recomen-dada para una enfermera especialista en UCC (56.6 vs. 46 ptos),el ratio enfermera / paciente establecido por la Direccin es 1/2frente al 1/1.5 que debera ser para mantener un nivel de cui-dados operativo, sin embargo la eficacia del uso de la mano deobra evaluada con el WUR es buena (1.03) lo que significa quellevamos a cabo un desarrollo ptimo del trabajo.A pesar de que el TISS es una escala habitualmente empleadapara determinar la carga asistencial, a la hora de utilizarla noshemos encontrado una serie de problemas como la complejidady elevado perodo de tiempo que requiere su cumplimentacin,la variabilidad interobservador o que no contempla todas lasactividades propias de enfermera... Por estos y otros inconve-nientes, pensamos que deberan desarrollarse nuevos mtodoso perfeccionar los ya existentes, mientras esto no suceda segui-r siendo el TISS una de las escalas validadas ms utilizadas.> Bibliografa1. Vzquez G, Esteban A, Tomasa A. La medicina intensi-va en Espaa. Una perspectiva histrica. Med Intensiva1987; 11: p. 429-31.2. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EZ,Lawrence DE. APACHE- Acute Physiology and ChronicHealth Evaluation: a physiologically based classificationsystem. Crit Care Med 1981 Aug; 9(8): p. 591-7.3. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE.APACHE II: a severity of disease classification system. CritCare Med 1985 Oct; 13(10): p. 818-29.4 . Cullen DJ, Civetta JM, Briggs BA, Ferrara LC.Therapeutic Intervention Scoring System: a method forquantitative comparasion of patient care. Crit Care Med1974 Mar-Abr; 2(2): p. 57-60.5. Keene AR, Cullen DJ. Therapeutic Intervention ScoringSystem. Crit Care Med 1983 Jan; 11(1): p. 1-3.6. Snchez Velzquez L.D., Laurel Apaez A., Alva LpezM.N., Flores Rodrguez E., Gonzalez Aceves V. M .Validacin del sistema de calificacin de intervencinteraputica intermedia (I-TISS) en una unidad de cuidadosintermedios. Reporte preeliminar. Rev. de la asociacinmexicana de medicina crtica y terapia intensiva. Vol. XVI,num.2/Mar-Abr.2002. p. 53-577. Camino Castieiras M., Brea Fernndez A., BentezCasanova C., Lago Quinteiro J.R., Garca Corral M.Aplicacin del TISS-28 en una unidad de reanimacin yanestesia. XVII Congreso Nacional de La ASEEDAR-TD.Palma de Mallorca 2003.8. Rui Moreno. Evaluacin de la carga de trabajo deenfermera como instrumento de gestin.www.uninet.edu/cimc20009. Rui Moreno, Reis Miranda. Nursing Staff in IntensiveCare in Europe. The Mismatch Between Planning andPractice. CHEST 1998; 113: p. 752-5810. Rodrguez Miranda L., Villa Contreras S., LibrerosBango V.M., Bonilla L.C. Efectos de la asignacin enfer-mera-paciente a travs de la evaluacin clnica (TISS-28).Rev. Enferm. IMSS 2002; 10(2): p. 73-7811. Ana Rosa, Paula Leal. O Work utilization ratio diariocomo instrumento de gesto na unidade de cuidadosintensivos. Simposio anual da SPCI-2001 Vila Real.Portugal.12. Matud M.C., Cos M.I., Diaz-Prieto A., Mayoral J.M. Lamedida del nivel de cuidados de los pacientes de UCI.Comparacin de mtodos PRN, TISS y APACHE. Rev.Enferm. Clnica 1992 Mar-Abr; 2(2): p. 43-5013. Gmez Ferrero O., Mateo Marn E., Marn Viv G.,Salas Campos L. Niveles asistenciales en un servicio demedicina intensiva. Anlisis de escalas de esfuerzo tera-putico y nivel de gravedad. Rev. Enferm. Intensiva 1999Mar; 10(1): p. 13-21E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Trabajos originales Autore sGema lvarez Plaza*Rosa Pealta Snchez*Yolanda Prez Serna*Mercedes Garca Arias*Santiago Garca del Valle*** DUE Reanimacin Fundacin-HospitalAlcorcn** Jefe de Unidad de Anestesia y Reanimacin Fundacin-HospitalAlcorcnDireccin de contactormpenalta@hotmail.com> ResumenDada la importancia de los cultivos para el tratamiento de los pacientes, nos planteamosvalorar la calidad en la obtencin de muestras y los posibles factores asociados a ellas.Realizamos un estudio prospectivo observacional durante 9 meses de todas las muestrastomadas para cultivo, en aquellos pacientes ingresados ms de 48 horas en reanimacin.Ciruga Vascular es la especialidad que presenta mayor nmero de pacientes crticos coninfeccin perioperatoria (3.7%), seguido de Ciruga General (1.4%).Las muestras recogidas son en su mayora broncoaspirados (BAS), seguidas de hemo-cultivos, puntas de catteres, exudados y por ltimo urocultivos. Las muestras ms con-taminadas del total recogido corresponden a hemocultivos (15.6%).El 16.7% de los cultivos son de puntas de catteres, siendo los que tuvieron una per-manencia mayor a 10 das los ms infectados por lo que se debera evitar que los cat-teres permanezcan ms de 10 das, y en ese caso se deberan cultivar siempre. Las vasque presentan mayor infeccin son las de acceso femoral y yugular.Los catteres radiales son el 41% de las vas canalizadas con un 0% de contaminacinindependientemente del tiempo de permanencia, por lo que podra considerarse queno es necesario cultivarlos.El 40% de los urocultivos fueron positivos y la permanencia media de las sondas vesi-cales es de 12,5 das.El 72% de los pacientes del estudio fueron dados de alta del hospital, el 20% fallecie-ron en reanimacin y el 8% restante en hospitalizacin.Palabras clave: Cultivos. Hemocultivos. Infeccin perioperatoria. Catteres contaminados.> IntroduccinLa obtencin de cultivos es una herramienta habitual en todos los hospitales para deter-minar el tratamiento ms indicado a seguir con cada paciente. Es importante una reco-gida de muestras adecuada por parte de enfermera, para evitar la aparicin de falsospositivos que puedan inducir el uso de antibiticos de forma inapropiada (1), o de fal-sos negativos que retrasen su uso. El cumplimiento de los protocolos (2) establecidos es fundamental en la reduccin deestas incidencias que pueden complicar y prolongar el tratamiento, la estancia hospita-laria, y la recuperacin del paciente (3,4). Nuestro hospital inicia su actividad asistencial en 1998. Para unificar los criterios de tra-bajo de todo el personal,nuestra unidad establece protocolos (5) para las diferentes tc-nicas de recogida de muestras (hemocultivos, BAS, urocultivos, puntas de catter,)Pero esto es insuficiente, ya que la continuidad de cuidados del paciente exige una uni-dad de criterios entre todos los servicios del hospital, por lo que actualmente se estnunificando los protocolos ya establecidos.El servicio de medicina preventiva lleva a cabo un seguimiento de los cultivos que se rea-lizan en el hospital, informando de los resultados a cada uno de los servicios (6). En esteSALVIA Salvia officinalis L.Accin antibacteriana, antifngico, antiviral, antiinfla-matorio, estimulante de las secreciones.Foto: Bernat VanaclochaE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R> Trabajos originalesEnfermera n 13 Octubre 200512ltimo ao muestra que hay un alto ndice de contaminacin dehemocultivos (7,8) en todo el hospital (14.6%). A raz de ello, ungrupo de enfermeras y mdicos decidimos iniciar un estudioprospectivo para conocer cul era la situacin real de nuestraunidad, con la intencin de poner en marcha posteriormente lasmedidas correctoras necesarias y un estudio ms amplio parapaliar este problema detectado (9).Nuestro objetivo ha sido conocer el grado de contaminacin delas muestras tomadas para cultivo en nuestra unidad, y los posi-bles factores asociados a sta.> MtodoEstudio prospectivo observacional desde agosto de 2003 a mayode 2004, de los enfermos ingresados en Reanimacin de laFundacin Hospital Alcorcn durante un perodo de tiemposuperior a 48 h y a los que se les recogi algn tipo de cultivo.El resultado de los cultivos se dividi en positivo, negativo y con-taminado segn los criterios de microbiologa.Los hemocultivos siempre se recogen por 2. No se tuvieron encuenta las vas perifricas.El anlisis estadstico de los datos se ha realizado en forma demediana (percentil 25 y 75), promedio y en porcentajes.> ResultadosDesde agosto de 2003 a mayo de 2004 ingresaron en nuestraunidad 5329 pacientes, de los cuales pasaron +48 h en reani-macin 195, y de stos se recogi algn tipo de cultivo a 25enfermos, con una edad media de 70 aos (62-75.5). La estancia media de los pacientes ingresados ms de 48 h es de3.5 das, mientras que la de aquellos a los que se realiza algncultivo es de 14 das (5.5-28), siendo la estancia hospitalariahasta el alta a domicilio de este grupo de 25.5 das (12.75-51). Quisimos saber si alguna especialidad quirrgica necesitaba re a-lizar mayor nmero de cultivos para llevar a cabo el seguimientode sus pacientes. De los 195 enfermos ingresados +48 h. corre s-ponden a ciruga general (CGD) el 47.9%, a vascular el 22.8%,a urologa el 16.3%, y a COT el 13%. De los pacientes a los quese les recogi algn cultivo, el 64% corresponde a ciruga gene-ral, el 24% a vascular, el 8% a COT y el 4% a urologa. La especialidad que muestra mayor nmero de pacientes crticoscon infeccin perioperatoria es C.Vascular (3.7%), seguido deCGD (1.4%), Urologa (0.23%) y COT (0.18%). Grfico 1Grfico 1: Porcentaje de pacientes crticos, cultivos e infecciones por especialidadesSe re c o g i e ron un total de 252 muestras, la mayora de las mues-tras recogidas corresponden con BAS (20.2%), hemocultivos(18.3%), puntas de catteres (16.7%), exudados (11.1%) y uro-cultivos (8.3%). Del total de los cultivos obtenidos fueron positivosel 40.9%, negativos 55.5%, y slo el 3.5% se consideraron con-taminados segn el criterio del servicio de microbiologa. Tabla 1Tabla 1: Resultados de los cultivos realizadosCONTAMINADO NEGATIVO POSITIVO TOTALGENERALBAL, BAS y Telescopado 1 25 25 51Hemocultivo 4 35 7 46Vas 1 29 12 42ExudadoHerida Qx 6 22 28Urocultivo 1 12 8 21Ex. de Superficie 13 7 20Drenaje 1 11 12L.pleural 6 4 10Esputo 2 2 4Biopsia pleural 3 3Escara 3 3L.asctico 2 1 3Coprocultivo 1 1 2L.Peritoneal 1 1Total general 9 140 103 252E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Trabajos originales Trabajos originalesEnfermera n 13 Octubre 200514Grfico 4: Ubicacin de las vas que resultaron infectadas> ConclusionesNo hay ninguna especialidad quirrgica que demande mayornmero de cultivos para el seguimiento de sus pacientes.Aunque es CGD la que tiene mayor nmero de intervencionesque precisan + 48 h. de estancia en Reanimacin es ciruga vas-cular la que presenta mayor ndice de infeccin.Aunque el porcentaje de hemocultivos contaminados en nues-tra unidad es inferior al del resto del hospital (7% vs 14.5%),supera el 5% deseable en una unidad de nuestras caractersti-cas, por lo que se hace necesario una revisin del protocolo deextraccin de muestras establecido en 1999. Las vas con menos de 10 das se cultivan y se infectan menosque el resto, la nica excepcin se da en las venas femorales, enlas que se cultivaron el 100% de los catteres. En nuestra unidad es escasa la canalizacin de venas femorales,por el alto ndice de infeccin, siendo las ms usadas las yugu-lares, aunque el grado de contaminacin sea superior que en lassubclavias. Por todo ello sera interesante evitar que los catte-res permanezcan ms de 10 das, fundamentalmente en el casode las femorales y yugulares. En caso de que estuvieran ms de10 das, siempre se deberan cultivar.Un dato llamativo es el elevado ndice de infeccin en los cat-teres arteriales femorales, incluso superior al de la vena femoral,siendo similar tanto el nmero de catteres canalizados como eltiempo que permanecen puestos.Aunque los catteres radiales se usan de manera frecuente nose cultivan de forma protocolizada. Podra considerarse que noes necesario hacerlo debido al bajo ndice de contaminacin(0%) independientemente del tiempo de permanencia. > Bibliografa1. Imahara, Scott D. BS, MD; Nathens, Avery B. MD, PhD,MPH . Antimicrobial strategies in surgical critical care. [Thesurgical patient]. Volume 9(4) August 2003 p. 286-291 2. Cern Mrquez, VJ Gutirrez Garca, C y Garca Romero ,E. Complicaciones de los cateterismos endovenosos.Importancia del hemocultivo de la punta de los cattere s .Enferm Cientf. 1998 sep-oct. p. 198-199: p. 41-44. Original,artculo. 3. Lorente, Carmen MD; del Castillo, Yolanda MD; Rello,Jordi MD, PhD. Prevention of infection in the intensive careunit: current advances and opportunities for the futureVolume 8(5) October 2002 p. 461-464 4. Nortcliffe, Sally-Ann FRCA; Buggy, Donal J. MD, MSc,MRCPI, DME, FFARCSI Implications of Anesthesia forInfection and Wound Healing. Volume 41(1) Winter 03p. 31-64 5. Anguera Saperas L, Aragons Mestre M, (). Nuevaestrategia de actuacin en los accesos venosos centrales ysu influencia en las bacteriemias. Rev EnfermeraIntensiva 2004 ; 15(1): p. 11-166. Editorial. Infecciones hospitalarias. Enfermera de actua-lidad. Enero de 1999 - Nmero 317 Boluda Geva, Pilar. Toma de muestras en microbiologa:hemocultivos. Rev Area Salud. 1991 ene. I(5): p. 24-25.Artculo.8. Canals Mora, Mara Lloret Grau, Mercedes MatasAndreu, Lourdes Pons Vias, Inmaculada Renau Clusa,Jaime y Serrate San Miguel, Guadalupe. Contaminacionesen hemocultivos. Utilidad de los registros. Rev ROL Enferm.1992 oct. 170: p. 12-14.9. Laupland, Kevin B. MD; Zygun, David A. MD; Davies, H.Dele MD, MSc; Church, Deirdre L. MD, PhD; Louie,Thomas J. MD; Doig, Christopher J. MD, MSc . Population-based assessment of intensive care unit-acquired bloods-tream infections in adults: Incidence, risk factors, and asso-ciated mortality rate. Volume 30(11) November 2002 p.2.462-2.467E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Trabajos originales ResumenEl descanso nocturno de los pacientes ingresados en la unidad es un aspecto impor-tante en el proceso salud-enfermedad al repercutir directamente en su adecuada recu-peracin. Por todo ello se pretende: 1. Comparar la percepcin del sueo de los pacientes con la valoracin de la enfermera.2. Describir los factores que impiden el sueo para poder incidir sobre ellos.Se ha estudiado el sueo de los pacientes, mediante una encuesta dirigida al enfermoy a la enfermera. Se han excluido: pacientes sometidos a ventilacin mecnica, con dis-minucin del estado de conciencia, psiquitricos, con hbito enlico, con imposibilidadde comunicacin y urgentes que ingresan en la unidad despus de la 1 a.m.Los pacientes ingresados en recuperacin duermen una media de 4 horas.La valoracin de la calidad del sueo coincide en ambas partes encuestadas.Principales factores relacionados con la privacin de sueo: postura incmoda (35%),dolor (29%), sonido de alarmas (28%).El 83% de los pacientes opina que el personal no poda haber hecho ms para favore-cer su descanso.Generalmente, la enfermera sobreestima el tiempo de sueo con respecto a la percep-cin del paciente.Se observa que los factores que impiden el sueo son susceptibles de cambio.Palabras clave: Deprivacin de sueo, descanso nocturno, pacientes postquirrgicos,valoracin del sueo.> IntroduccinProcurar el sueo de los pacientes es sin duda un cuidado bsico de enfermera. Elsueo es esencial para la salud de las personas, por ello los profesionales de la saluddebemos tener como objetivo prioritario el cuidado de esta necesidad bsica, ya que ladeprivacin del sueo repercute negativamente en los aspectos fsicos, psicolgicos yde conducta, retrasando en ocasiones el proceso de recuperacin de la enferme-dad.(1,2)En los servicios especiales son numerosos los factores que condicionan el sueo de lospacientes, tales como el ruido permanente, debido a la actuacin asistencial continua,complicaciones derivadas del postoperatorio y la dificultad de diferenciacin entre el day la noche por la falta de luz natural, entre otros, son algunos los casos ms comunesen nuestra unidad.(3,4,5)Son escasos los referentes bibliogrficos de investigaciones anteriores sobre el descan-so-sueo de los pacientes en servicios especiales y en concreto en pacientes postope-rados.Existen varios mtodos de medidas para la valoracin del sueo, entre ellos se encuen-tran aquellos que realizan un registro objetivo (polisomnografa y la actigrafa) y losmtodos subjetivos como la observacin de la enfermera y la propia percepcin delpaciente. En nuestro estudio hemos empleado estos ltimos debido a la coincidencia de[ Sueo-descanso en los pacientes de Recuperacin de Quirfano del Hospital Universitario de Canarias ]> AutoresM del Cristo Acosta RamosAna Garca EsparzaRebeca Muoz BurgosAlicia Prez MachnAiram Sabina del CastilloEnfermeras/o de Recuperacin de quirfano del Hospital Universitariode CanariasPremio a la mejor comunicacin cientficaen las II Jornadas Canarias deEnfermera en Anestesia, Reanimacin y Terapia del dolorPremio de Enfermera del ConsorcioSanitario de Tenerife 2004HIPRICO Hypericun perforatun L.Tratamiento de la ansiedad, depresin, temores noc-turnos, heridas, llagas, quemaduras, eccemas.Foto: Bernat VanaclochaE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R> Trabajos originalesEnfermera n 13 Octubre 200516resultados de investigaciones comparativas previas de ambosregistros. Edwards y Schuring(6) en un estudio sobre el sueo de21 pacientes en estado crtico obtuvieron que la valoracin de lasenfermeras de los periodos de sueo-despertar era correcta en el81,9% en comparacin con el registro del polisomngrafo. Porlo tanto consideramos los mtodos subjetivos vlidos y fiables.Otro estudio realizado en la Unidad de cuidados neurocrticos dela Duke University Medical Center, NC, USA, (7) instaur un pro-tocolo de tiempo de descanso en 239 pacientes disminuyendoel sonido ambiental y las luces llegando a la conclusin de queestos pacientes dorman ms que los del grupo de control. Este trabajo pretende estudiar el sueo nocturno de los pacientesque pasaron la noche en la Unidad de Recuperacin de Quirfano,mediante una encuesta dirigida al paciente y a la enfermera.Con el fin de mejorar la calidad de los cuidados de enfermeradirigidos a los pacientes ingresados en nuestra unidad, concre-tamente en el patrn sueo-descanso, se pretende conseguir lossiguientes objetivos:-Comparar la percepcin subjetiva del sueo de los pacientescon la valoracin de la enfermera.-Describir los factores que impiden el sueo para poder incidirsobre ellos.> MtodoPara la elaboracin de este estudio se hizo un anlisis bibliogr-fico basado en la revisin de textos de libros y revistas. Se realiz un estudio prospectivo, comparativo y observacional.Se estudi el sueo nocturno de los pacientes que pasaron lanoche en la unidad de Recuperacin de Quirfano del HospitalUniversitario de Canarias, que consta de dos salas comunicadasentre s, cuyos cubculos estn separados por cortinas. La salanmero 1 tiene 10 camas, 4 de cuidados crticos y 6 de cuida-dos semicrticos y la sala nmero 2 tiene 10 camas de despertar.Se excluyeron a los pacientes sometidos a ventilacin mecnica, condisminucin del estado de conciencia, psiquitricos, con hbito en-lico, con imposibilidad de una buena comunicacin e intervenidosde urgencia que ingresan en la unidad a partir de la 1:00 a.m.Se elabor una encuesta de 12 preguntas, de las cuales 5 ibandirigidas al paciente y 7 a la enfermera, todas de respuestacerrada y 2 de ellas de respuesta mltiple.Se analizaron variables tales como: - Edad- Sexo- Tipo de intervencin- Cantidad y calidad del sueo- Factores que han impedido el sueo. (Ruidos ambientales, luces,d o l o r, posicin incmoda...)- Medidas tomadas por enfermera. (Disminucin del volumendel telfono, disminucin del volumen de la voz, planificacin detareas de enfermera, alivio del dolor...)Concretamente en la pregunta de la encuesta dirigida a enfer-mera, en el apartado que hace referencia a la modificacin delas alarmas, bastaba con que fueran modificadas en alguna delas tres formas, es decir, lmites, volumen o tipo. En cuanto alapartado de la luz, slo se poda marcar esa respuesta si las luceshaban sido apagadas durante todo el tiempo de estudio, nosiendo vlidas para un periodo de tiempo inferior.La recogida de datos se realiz durante los meses de mayo aseptiembre de 2003. En ella participaron las enfermeras de launidad con turno rotatorio. El intervalo de tiempo estudiado fuedurante el turno de noche entre la 1 y las 7 a.m. La enfermeraresponsable del paciente fue la encargada de realizar la encues-ta entre las 7:30 y las 8:00 a.m., tras informar al paciente. La informacin de los datos que se obtuvieron se pre s e n t a ron atravs de grficos gracias al programa informtico Microsoft Excel.Los anlisis estadsticos fueron realizados con el programa infor-mtico SPSS para Windows versin 11.0.1.> ResultadosLa poblacin de estudio la formaron 99 pacientes de los cuales42 eran mujeres y 57 hombres, con edades comprendidas entrelos 15 y los 92 aos con una media de 53.5 aos.Las intervenciones realizadas fueron clasificadas por especialida-des y se muestran en la tabla 1. Se puede apreciar que CirugaGeneral fue la especialidad que ms intervenciones practic enel intervalo de estudio, con un 39.40%, mientras queOftalmologa fue la que menos con 1.01%.Tabla I: Clasificacin de intervenciones quirrgicasESPECIALIDAD N DE CASOS %Ciruga Gral. 39 39.40Ciruga Vascular 15 15.15C.O.T* 11 11.11Neurociruga 10 10.10Urologa 9 9.09Ciruga Torcica 6 6.06C. Maxilofacial 3 3.03Ginecologa 3 3.03O.R.L** 2 2.02Oftalmologa 1 1.01Total 99 100.00* Ciruga ortopdica y traumatologa** OtorrinolaringologaE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Trabajos originales Discusin y conclusionesGeneralmente la valoracin de la enfermera sobre las horas desueo se aproxima a la percepcin del paciente y cuando nocoincide, enfermera sobreestima el sueo del paciente de una ados horas.Al calificar la calidad del sueo, coinciden en que es ligero y peoral habitual.A pesar de que aproximadamente la mitad de las enfermerasafirma haber proporcionado confort, la posicin corporal es elfactor que ms impidi el sueo.El segundo factor por orden de importancia que impidi elsueo fue el dolor, habindose tomado medidas en la mayorade los casos. Esto indica que estas medidas fueron insuficientes,porque el paciente no expres bien su dolor o porque las enfer-meras no lo valoraron correctamente.La tercera causa de insomnio fue el sonido de las alarmas, apesar de que generalmente enfermera modific los lmites, tipoy volumen. Debemos tener en cuenta que nuestro servicio, adiferencia de otras unidades de cuidados crticos, no dispone demonitorizacin central, por lo que el tiempo empleado para veri-ficar y apagar las alarmas es mayor.Se ha observado que existen otros factores que aumentan el ruidoambiental y que son susceptibles de cambio, tales como la re p o-sicin de material de la unidad y la actividad de las operarias delimpieza, que se realiza durante las horas de sueo estudiadas.Finalmente concluimos que a pesar de que el 83,8% de losE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R> Trabajos originalesEnfermera n 13 Octubre 200518pacientes opina que enfermera no poda haber hecho nada paraf a v o recer su descanso, se ha visto claramente que enfermerapuede incidir en la mayora de los factores que impiden el sueo.> AgradecimientosLos autores del trabajo agradecen al equipo de enfermera delservicio de Recuperacin de quirfano del Hospital Universitariode Canarias por su colaboracin, y en especial a D JeannetteJonsson cuya ayuda ha sido imprescindible para la realizacin deeste estudio.> Bibliografa1. Gonzalo LM. Introduccin. En: El sueo y sus trastor-nos. Paloma: Eursa; 1976. p.13-6.2. De Haro Marn S, Orgiles Uranga PE, Navarro ArnedoJN, Vela Morales C. Como duermen los pacientes en laUnidad de Cuidados Intensivos. Enfermera Clnica 1998;9: p. 251-6.3. Lukasiauicz-Ferland. Cuando en paciente de UCI nopuede dormir. Nurs 88; p. 41-43.4. Honkus VL. Sleep deprivation in critical care unit. CritCare Nurse Q julio-septiembre 2003; 26(3): p.179-89.5. Jasa Fernndez FE. Diagnsticos de enfermera ms fre-cuentes en UCI. Enf/Cien 1990; 96: p. 4-7.6. Edwars GB, Shuring LM. Pilot study: Validating staffnurses observations of sleep and wake states among cri-tically ill patients, using polisomnografy. Am J Crit Care1993; p. 125-31.7. Olson DM, Borel CO, el al. Quiet time: a nursing inter-vention to promote sleep in neurocritical care unit. An JCare marzo2001; 10(2): p. 74-8.E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Trabajos originales AutoresYolanda Prez Serna*Gema lvarez Plaza*Rosa Pealta Snchez*Mercedes Garca Arias*Santiago Garca del Valle*** DUE Reanimacin Fundacin-HospitalAlcorcn** Jefe de Unidad de Anestesia yReanimacin Fundacin-HospitalAlcorcnDireccin de contactormpenalta@hotmail.comPremio a la mejor comunicacin en elXVII Congreso Nacional de la AsociacinEspaola de Enfermera de Anestesia,Reanimacin y Terapia del Dolor Palma de MallorcaNoviembre 2003> ResumenUn mal control del dolor aumenta la morbilidad y es uno de los mayores temores delos pacientes.Dada la importancia de la analgesia postoperatoria, realizamos un estudio retrospecti-vo durante 5 aos en pacientes con analgesia postquirrgica continua para valorar laeficacia analgsica y sus complicaciones. La analgesia epidural (bupivacana+fentanest) es la ms usada por todas las especialida-des, excepto en ginecologa que utiliza con ms frecuencia la va intravenosa (IV) (tantoanalgesia controlada por el paciente (PCA) como elastmero, ambas con morfina).Las complicaciones de la analgesia continua pueden ser por:- La tcnica: mal control del dolor, salida accidental del catter, retirada de la analge-sia, mal manejo por el personal de enfermera (tanto en la va de administracin comoen la dosis) y fallo de material.- Efectos secundarios por la medicacin, siendo los ms frecuentes en ambas analge-sias las nuseas y vmitos.La analgesia con PCA y elastmero produce ms efectos secundarios que la analgesiaepidural, que tiene ms complicaciones derivadas de la tcnica.Algunas modificaciones que se realizaron para disminuir complicaciones fueron:- Un nico frmaco por va empleada.- Preparacin en farmacia de ambos frmacos con distintas presentaciones.- Cura del catter epidural cada 3 das.- Reduccin de la dosis de morfina en elastmeros.La analgesia continua es segura debido a la baja tasa de complicaciones graves encon-trada (0.13%), siempre que haya un adecuado entrenamiento, protocolizacin y buenuso de estas terapias. Por tanto, est justificado su empleo ya que mejora el bienestardel paciente, permite una rehabilitacin precoz y disminuye la aparicin de otras com-plicaciones derivadas del dolor.Palabras clave: Dolor postoperatorio. Analgesia epidural. Analgesia continua. Elastmero.Analgesia controlada por el paciente. Complicaciones de la analgesia continua.> IntroduccinEl dolor tiene una parte subjetiva e individual, en donde influyen factores emocionales,personalidad, aspectos socioculturales, as como la experiencia previa del paciente conel dolor. Pero sin duda, tiene otra parte objetiva, est demostrado que un mal controldel dolor aumenta la morbilidad del paciente(1), ya que acta sobre todos los sistemas:a nivel cardiovascular un dolor intenso libera catecolaminas(2), (lo que puede producirhipertensin arterial (HTA), arritmias, e incluso shock), a nivel respiratorio disminuye lafuncin pulmonar y aumenta el consumo de oxgeno, adems disminuye la motilidadintestinal y dificulta la miccin. Tambin produce otros trastornos de menor gravedad,pero igualmente importantes, como la ansiedad, insomnio y estimulacin hormonal.Uno de los principales temores que manifiestan los pacientes antes de operarse es al dolorque rodea a todo el proceso quirrgico, temor justificado si tenemos en cuenta que:[ Complicaciones en el tratamiento del dolor postoperatorio con analgesiacontinua ]MATRICARIA Tanacetum parthenium(L.) Schultz-BipAntimigraoso, antiinflamatorio, analgsicoFoto: Bernat VanaclochaE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R> Trabajos originalesEnfermera n 13 Octubre 200520- En muchas ocasiones, pasamos por alto el dolor que puedenprovocar los drenajes, las vas, los catteres, las aspiracionesendotraqueales, la fisioterapia respiratoria, los cambios postura-les, o la inmovilidad prolongada(3).- Muchas reas clnicas donde se cuida al paciente con dolorcarecen de registros estandarizados y de un mtodo sistemati-zado para anotar la aparicin del dolor, y todas las medidastomadas para su alivio, as como su seguridad y efectividad(4).- La prevalencia del dolor postoperatorio en Espaa sigue sien-do elevada, llegando incluso alrededor del 70% en la cirugaginecolgica y obsttrica(5).A pesar de todo esto y de lo importante de un adecuado con-trol del dolor postoperatorio, en general, el personal sanitariotendemos a infravalorar el dolor que dice sentir el paciente, oen el mejor de los casos a estandarizarlo segn el tipo de inter-vencin quirrgica o dolencia(6). (Hay mayor conciencia de undolor severo por ejemplo en la ciruga traumatolgica, enmenoscabo de otras intervenciones menores).Teniendo en cuenta que el dolor postoperatorio es predecible ytemporal, uno de los objetivos fundamentales de unaReanimacin es el buen control del dolor postoperatorio, redu-ciendo as la morbi-mortalidad y los tiempos de ingreso hospi-talario, mejorando el confort del paciente y favoreciendo unarpida incorporacin a sus actividades habituales. Una de lasrazones para una analgesia insuficiente puede ser el miedo a lascomplicaciones derivadas del tratamiento con analgsicos mspotentes, o a terapias alternativas para controlar el dolor (1,7).Por eso, quisimos estudiar la cantidad y gravedad de las com-plicaciones derivadas del tratamiento con analgesia continua, ycomprobar si estos miedos del personal estn justificados.Por todo lo expuesto nos pareca importante realizar un trabajoen nuestra reanimacin con los siguientes objetivos:- Relacionar el tipo de analgesia empleada segn la ciruga realizada.- Valorar la eficacia de la analgesia aplicada para el control deldolor agudo postoperatorio y sus complicaciones. > MetodologaEstudio retrospectivo desde mayo de 1998 a septiembre de2003, para el que hemos utilizado la base de datos de aneste-sia y unidad del dolor, de aquellos pacientes sometidos a inter-vencin quirrgica y que posteriormente tuvieron analgesia enperfusin continua bien por va epidural, IV o plexos.Cuando se utiliz la va epidural se poda emplear bufe-2 (bupi-vacana+fentanilo) o rofe-2 (ropivacana+fentanilo). El rofe seretir del hospital en las primeras semanas para evitar confusio-nes entre ellos.Cuando se usa la va intravenosa, se puede emplear:- Analgesia Controlada por el Paciente (PCA), en las que seemplea morfi-1 (Cl. Mrfico 1mgr/ml).- Bombas elastomricas empleadas a partir de 2003 en las ciru-gas que provocan dolor moderado, es decir, que la analgesiacon AINES era insuficiente y precisaba bolos de morfina. En estaterapia se emplea nolotil + morfina.Son muy pocos los casos en los que se han empleado plexos,bien con analgesia en perfusin continua o a travs de bolos. > ResultadosUna caracterstica importante de este estudio es que se realizaen la Fundacin-Hospital Alcorcn (FHA), hospital de nueva cre-acin, lo que le confiere unas caractersticas especficas como elaumento progresivo de las cirugas, y el personal nuevo sin cri-terios ni protocolos estandarizados al principio. Cuenta actual-mente con 352 camas y actividad quirrgica en las especialida-des de Ciruga General y del Aparato Digestivo (CGD), CirugaOrtopdica y Traumatologa (COT), Ciruga Vascular (CV),Ginecologa (G), Urologa (U), Oftalmologa (OFT) yOtorrinolaringologa (ORL). No se realizan cirugas torcica, car-diaca, maxilofacial ni neurociruga.Durante estos 5 aos pasaron por Reanimacin un total de 32.592pacientes, siendo 15.546 programados para ciruga electiva coni n g reso hospitalario. Nuestro estudio se centra en 2.390 pacientesque re c i b i e ron analgesia continua postquirrgica. Como se puedever en el grfico 1 la analgesia epidural es la ms utilizada. 15.546 pacientes con ingreso programado2.390 con PC 13.156 sin PCEpidural 1.403 PCA 886 Elastmeros 89 Plexos 12Grfico 1: Nmero de pacientes que han recibido las distintas terapias de analgesia continuaEn el grfico 2 se puede ver la relacin existente entre el tipo deanalgesia necesaria para el control del dolor y el tipo de cirugarealizada por especialidades. La ciruga vascular utiliza mayori-tariamente la analgesia epidural, seguida por COT. CirugaGeneral y urologa usan casi indistintamente la analgesia epidu-ral (PCEA) y la endovenosa (PCA). Ginecologa es la nica especialidad de todas que usa con msfrecuencia la va IV frente a la epidural, ya que hay que asociaral uso de la PCA las bombas elastomricas, que se han empe-zado a usar en este ltimo ao.E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Trabajos originales Trabajos originalesEnfermera n 13 Octubre 200522Grfico 5: Efectos secundarios que aparecieron con la PCAEn el grfico 6 destacan las nuseas y vmitos, la hipotensin,el mareo y la disforia (que engloba alucinaciones, agitacin yansiedad) como efectos secundarios de la bomba elastomrica.Grfico 6: Efectos secundarios que aparecieron con las bombas elastomricas> ConclusionesA partir de la experiencia de estos aos se han hecho algunasmodificaciones para disminuir errores y posibles complicaciones:- Al poco tiempo de empezar con la analgesia continua se deci-di usar un nico frmaco tanto para la va IV como epidural,de forma que se retir la Rofe-2 por va epidural, y el uso de fen-tanest por va IV.- Para evitar errores en la dilucin, se decidi que ambos fr-macos se prepararan en farmacia.- En el ltimo ao para evitar errores en la va de administracin,se decidi usar volmenes y colores del envase diferentes parala va epidural e IV.- Para evitar manipulaciones, salidas o movilizaciones acciden-tales del catter se protocoliz la cura cada 3 das y siempre quefuera necesario.- Viendo el alto porcentaje de vmitos en las primeras analge-sias con elastmeros se decidi disminuir la dosis de morfina ala mitad.- Despus de los resultados de este estudio est pendiente pro-tocolizar en nuestra unidad el uso de antiemticos de formaprogramada en vez de a demanda en pacientes con analgesiaelastomrica.Dado el gran volumen de pacientes de estudio y la baja tasa decomplicaciones graves y la poca morbilidad de las otras, pode-mos decir que el uso de analgesia epidural, analgesia controla-da por el paciente y elastmeros son tcnicas seguras. Pese a que las nuseas y vmitos son muy frecuentes en todas lasterapias, sin embargo se pueden revertir en la mayora de los casoscon antiemticos pautados, siendo realmente escasas las ocasio-nes en las que hay que suspender una analgesia por esta causa.Por ltimo, se puede decir que est justificado el empleo de estaanalgesia ya que mejora el bienestar del paciente, permite unarehabilitacin precoz y disminuye la aparicin de otras compli-caciones derivadas del dolor.> Bibliografa1. Paul F. White. Prevencin del dolor y la mesis posto-peratoria.2. Puertas M. El control del dolor postquirrgico modera-do o leve reduce el riesgo de complicaciones. Oct, 2002.3. Gil Cebrin J, Bello MP, Rodrguez JC, y Fernndez A.Analgesia y sedacin en la pancreatitis aguda. 1998.4. Delgado C y Alvarez G. I Curso del tratamiento deldolor postoperatorio agudo. Fundacin Hospital Alcorcn.2004.5. Torres LM. Dolor postoperatorio para cirujanos. Madrid.Ergon, 2003; p. 12-15.6. McCaffery M. Dolor. Manual Clnico para la prctica deEnfermera. Ed. Paradigma.7 . Canto L. Complicaciones del Bloqueo Espinal yEpidural. 1999.E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Trabajos originales ResumenObjetivos: Dar a conocer la eficacia de la analgesia controlada por el propio paciente,promover su bienestar y alivio del dolor.Valorar la percepcin y validez del documento informativo por el paciente.Metodologa: Realizamos un documento informativo con la finalidad de proporcionarla informacin necesaria para que el paciente y su familia o acompaantes pudieranentender la importancia de una ptima analgesia.Posteriormente entregamos una encuesta de satisfaccin que nos ha permitido valorarla aceptacin y comprensin de dicho documento.Conclusiones: A travs de la encuesta de satisfaccin hemos comprobado la aceptacindel documento informativo por parte de pacientes y familiares. Queda patente la dis-minucin del miedo al dolor gracias a la informacin recibida.Palabras clave: Dolor postoperatorio, documento informativo, bomba de PCA, encues-ta de satisfaccin.> IntroduccinEl control del dolor postoperatorio de manera eficaz es uno de los grandes retos en elmbito quirrgico. No podemos negar que la mayora de los pacientes sometidos a unaintervencin quirrgica sufren dolor, con intensidad y duracin muy variable.Algunos factores que condicionan el grado de dolor son:- Intervencin quirrgica.- Paciente.- Preparacin preoperatoria.- Complicaciones postoperatorias.- Tcnica anestsica realizada- Calidad de los cuidados postoperatorios.Ante estos factores creemos que nuestra funcin como enfermeras es muy importanteen todo el perioperatorio (1,2).Actualmente, en el periodo post-operatorio, un buen sistema de administracin de fr-macos para el control del dolor de manera satisfactoria son las bombas de analgesia con-trolada por el paciente (Bombas de PCA, Patient Controlled Analgesia) (3,4), que permi-ten administrar una dosis de carga, una perfusin continua de analgesia y adems laposibilidad de proporcionar una dosis de analgesia a demanda por el propio paciente enfuncin del dolor que tiene, pudindose administrar por va epidural o endovenosa.En nuestro hospital slo utilizamos la modalidad de perfusin continua ms bolus ademanda, por va epidural, es por esta razn por la que slo se explica al paciente estetipo de analgesia.[ Informacin dirigida al paciente candidatoal tratamiento del dolor mediante la b o m b ade PCA (Patient Controlled Analgesia) ]> AutorasMarta Sindreu VilanovaAdriana Puentes JuradoDiplomadas en enfermerarea quirrgica del Hospital Comarcal de LAlt PenedsVilafranca del PenedsBarcelonaMALVA Malva Sylvestris L.Antiinflamatorio de las mucosas respiratorias, antiin-flamatorio local, colorante en la industria alimentaria.Foto: Bernat VanaclochaE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R> Trabajos originalesEnfermera n 13 Octubre 200524El control del dolor postoperatorio, mediante la bomba de PCA nospermitir: mantener un nivel de analgesia adecuado, una rpidarecuperacin del paciente debido a la ausencia de dolor, disminuirlos efectos secundarios y mejorar el confort del paciente.El objetivo de entregar este documento es informar al pacientey a su familia o acompaantes de la finalidad de la analgesiacontrolada por el propio paciente, disminuir el miedo a sufrirdolor, facilitar una mejor comunicacin con el personal de enfer-mera y promover la educacin sanitaria.Valorar la utilidad del documento fue el objetivo marcado, al realizarla encuesta de satisfaccin a los pacientes previamente informados.> MetodologaElaboramos un documento informativo (anexo 1), bilinge,comprensible, de fcil lectura dirigido al paciente y a la familia oacompaantes.En este documento se da la informacin necesaria para enten-der en qu consiste esta tcnica as como su importancia.Se facilita dicho documento a todos los pacientes candidatos aser tratados con esta tcnica, quedando excluidos aquellos enfer-mos que no pudieran entender el concepto de la tcnica por notener unas facultades mentales mnimas, personas con alteracio-nes psicolgicas graves o que presenten deterioro mental.Este documento se entrega en la consulta de enfermera deanestesia(5) ya que consideramos que es muy importante que elpaciente quirrgico reciba la informacin de esta tcnica antesde ser intervenido y as solventar cualquier duda antes de laintervencin quirrgica.Para poder valorar la efectividad del documento informativo, serealiz un estudio prospectivo y cualitativo mediante la entregade una encuesta de satisfaccin a los pacientes que recibieronanalgesia mediante bomba de PCEA y que previamente fueroninformados en la consulta de enfermera de anestesia.Se realiz el estudio sobre una muestra de 91 pacientes a lolargo de tres meses (Febrero 2005-Mayo 2005), en el HospitalComarcal de lAlt Peneds. Los datos obtenidos de las variables cualitativas se expresaron enporcentajes.En esta encuesta se recoge la edad, el sexo, la intervencin qui-rrgica a la que ha sido sometido y el grado de comprensin deldocumento.Se valora la importancia, para el paciente, de entregar el documentoa sus familiares y se les pregunta si ante una nueva intervencin qui-rrgica deseara volver a recibir dicha informacin y el documento.> ResultadosSe entrevistaron 91 individuos, cuya distribucin en edad y sexose muestra en los grficos 1 y 2.Grfico 1Grfico 2Las intervenciones quirrgicas a las que fueron sometidos son de lasespecialidades de traumatologa, ginecologa, ciruga general y uro-loga, en el grfico 3 se especifican las intervenciones re a l i z a d a s .Grfico 3A la pregunta sobre la comprensin del documento, un 16,50%contest que no lo ley, pero podemos hacer una lectura posi-tiva de la respuesta ya que del 83,50% restante, un 78% s locomprendi (grfico 4).Grfico 4Es de destacar que un 88% de los encuestados deseara recibirla informacin y el documento ante una nueva intervencin(grfico 5).Grfico 5En una segunda parte de la encuesta, se formularon dos pre g u n-tas en las que se valoraba la percepcin subjetiva del documento. A la pregunta de si le haba disminuido el miedo a sufrir dolor el dade la intervencin quirrgica, el 71,4% (grfico 6) contest afirma-tivamente mientras que a un 28,6% no les disminuy. Por ltimo,se les pregunt si re c o rdaban la informacin del documento el dade la intervencin, el 27,5% s la re c o rdaba, el 22% no re c o rd a b anada y el 50,5% re c o rd la informacin cuando vio el pulsador y laenfermera le pregunt sobre el grado del dolor (grfico 7).E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Trabajos originales ConclusionesA partir de los datos obtenidos en la encuesta, podemos afirmarque la entrega del documento informativo: Tcnica para elcontrol del dolor postoperatorio. Analgesia controlada por elpropio paciente es muy satisfactoria, se refleja la aceptacinpor parte de los pacientes a recibir toda clase de informacinque les ayude a afrontar sus dudas y sus miedos.Tomamos nota de las diversas respuestas a la pregunta abiertasobre sugerencias para mejorar el documento informativo,como fueron el entregar el documento con ms antelacin, queel texto fuera ms corto y entregarlo a los familiares en el casode pacientes ancianos.E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R> Trabajos originalesEnfermera n 13 Octubre 200526Anexo 1 DOCUMENTO INFORMATIVOTCNICA PARA EL CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATO-RIO. ANALGESIA CONTROLADA POR EL PROPIO PACIENTE.Dolor es una sensacin desagradable y casi siempre de duracinlimitada. Para calmarlo se administran analgsicos.El control del dolor se puede realizar de muchas maneras, peroun buen sistema es aquel que permite al propio paciente con-trolar la analgesia que requiere, utilizando para este objetivounos aparatos conocidos como bombas de PCA. (Foto 1)Foto 1: Bomba de PCA utilizadaPara poder utilizar este sistema correctamente le facilitaremos lainformacin necesaria para que usted no tenga ningn problemay sea capaz de conocer el porqu, el cmo y cundo utilizarlo.EL PORQULas bombas de analgesia controlada por el paciente son actual-mente un buen sistema para el control del dolor.Nos permiten proporcionar analgesia de un modo continuo yadems usted podr administrarse una cantidad de analgesia ademanda en funcin del dolor que tenga, esta analgesia podradministrarse por va epidural o endovenosa.La analgesia administrada ser programada por el anestesista enfuncin de la intervencin y de sus caractersticas.Las ventajas de esta tcnica son:- Efectividad, ya que se consigue un mayor control del dolor conbajos efectos secundarios debido a la individualizacin de lasnecesidades analgsicas de cada persona.La perfusin continua de analgesia evita el dolor incontrolado yno olvide que puede administrarse ms analgesia si tiene dolor,es usted quien controla la analgesia que requiere.- Disminucin de la ansiedad, el control lo tiene usted, porque ustedno depender de otra persona que le administre la analgesia.La seguridad, las bombas de analgesia disponen de alarmas queavisan de cualquier incidencia y tienen unos sistemas de seguridadque impiden su manipulacin as como la sobredosis de analgesia.CMO Y CUNDO UTILIZAR LA BOMBA DE ANALGESIAEstas bombas tienen un pulsador que se le dar a usted cuandose recupere de la anestesia. A partir de este momento usted sepuede administrar la dosis de analgesia segn el grado de dolor,sin olvidar que en todo momento la bomba de analgesia le pro-porcionar una dosis continua de analgesia.No dude en presionar el pulsador siempre y cuando usted lo requie-ra ya que el grado de dolor es diferente para cada persona. (Foto 2)Foto 2: Dosificador de bolus de analgesia y escala visual analgicaSlo recordarle que son el anestesista y el personal de enferme-ra los que velarn por su bienestar y control del dolor, vigilan-do el correcto funcionamiento de la bomba de analgesia, lasconstantes vitales, la evolucin del dolor y pondrn tratamientoante posibles efectos adversos.> Bibliografa1. Carpenito L.J. Manual de diagnsticos de enfermera. 5ed. Madrid: Interamericana, Macgraw-Hill, 1997.2. Carpenito L.J. Planes de cuidados y documentacin enenfermera. Madrid: Ed. Interamericana 1994.3. De La To r re R. Gua prctica del Dolor AgudoPostoperatorio. Aran ediciones 2001, p. 99-118.4. Aliaga Font L. Dolor Postoperatorio. Abril 1996, captu-lo IV.5. Imirizaldu M.S., Zudaire M.C., Prez de Albniz M.Manual de enfermera en anestesiologa, reanimacin yterapia del dolor. Ed. Asociacin Vasco-Navarra deEnfermera en Anestesia, Reanimacin y Terapia del Dolor,1997. Captulos 10 y 11.E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Caso clnico ResumenLa cateterizacin de venas centrales es un proceso rutinario, sobre todo en enfermosgraves, en el que estn descritas mltiples complicaciones, afortunadamente no muyfrecuentes, relacionadas principalmente con la pericia del que las realiza. En este artculo describimos una de estas complicaciones: un hemotrax masivo en unpaciente post-quirrgico (trasplante heptico) en el que se procede al cambio de uncatter en vena subclavia y en el que por sospecha ante la clnica se realiza un diag-nstico precoz y tratamiento inmediato de dicha complicacin que se sigui del xitoen las maniobras de recuperacin del enfermo. Asimismo, se revisa la literatura y se analizan los posibles mecanismos de estos episodios. Palabras clave: Catter de alto flujo, canalizacin vena subclavia, hemotrax masivo,complicaciones en cateterizacin de vas centrales.> IntroduccinLos avances en la cateterizacin venosa central, sobre todo desde la descripcin por Aubaniac(1) en 1952 del acceso a la vena subclavia, ha popularizado la tcnica de colocacin de loscatteres venosos centrales (CVC), permitiendo su generalizacin durante los ltimos aos.Otras vas de acceso, como la yugular interna, son tambin de uso muy frecuente. Se realizan ms de 6 millones de inserciones en Estados Unidos y unas 200.000 en GranBretaa cada ao (2), no slo en las unidades de cuidados intensivos, sino tambin enel mbito hospitalario, e incluso ambulatorio (nutricin parenteral domiciliaria, fluido-terapia, administracin de antibiticos o quimioterpicos, marcapasos cardiacos provi-sionales, monitorizacin central, etc.) (3 y 4).Esta amplia utilizacin, quizs asociada con un mayor tiempo de supervivencia de lospacientes por las tcnicas de soporte ms agresivas, provoca un aumento en la yatro-genia derivada de su insercin y mantenimiento. Las complicaciones asociadas a la insercin oscilan entre 1 y 6% (5) elevndose hasta el20% debido al mantenimiento de las mismas (4). Para el xito de la cateterizacin de vas centrales se precisa amplio conocimiento de latcnica y sus indicaciones, experiencia y destreza, sin olvidar la patologa subyacente delpaciente, las posibles complicaciones y resoluciones de las mismas.Las complicaciones ms frecuentes, derivadas de la manipulacin de un catter centralson: flebitis, trombosis venosa, infecciones a travs de la sonda, quilotrax, emboliapulmonar, embolia por sonda, perforacin del miocardio o de la pared venosa, embo-lia gaseosa, fstula arteriovenosa y seduoaneurismas, edema pulmonar unilateral, tras-tornos cerebrales hiperosmorales y neumotrax (6,7).El hemotrax, que es el caso que tratamos, se presenta casi exclusivamente en la cate-terizacin subclavia, siendo muy rara en la yugular (8). Esto es debido a que la vena sub-clavia corre inmediatamente sobre el pex pulmonar, por lo cual puede lesionarse fcil-mente, produciendo el hemotrax. Esta complicacin se presenta en un 10% de todaslas complicaciones de canalizacin de va central (8), manejndose con los mismos cri-terios que un hemotrax provocado por otras causas. La puncin de la arteria subcla-via tiene el inconveniente de la dificultad de hacer hemostasia en casos de hemorragia,por lo que este acceso est contraindicado en trastornos de la coagulacin. [ Hemotrax masivo como complica-cin inusual tras cambio de un catterde alto flujo. A propsito de un caso ]> AutoresJos Carlos Bonilla Prez*Froiln Mndez Cordovez**Mara Yelitza Jorge Daz*Jess Martn Miranda***Javier Luis Bonilla Prez*Raquel Montiel Gonzlez*** Diplomado en Enfermera** Mdico Residente en MedicinaIntensiva***Mdico Especialista en MedicinaIntensivaUnidad de Medicina Intensiva del HospitalNtra. Sra. de la CandelariaSanta Cruz de Tenerife. EspaaJos Carlos Bonilla PrezMara Yelitza Jorge DazCtra. General del Rosario, s/n38010 Santa Cruz de TenerifeIslas Canarias. EspaaT. 922602087gambitoking@hotmail.comzinnia002@hotmail.comBORRAJA Borago officinalis L.Vasodilatadora, Antiagregante, plaquetaria, anti-trombtica e hipercolesteremiante.Foto: Bernat VanaclochaE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R> Caso clnicoEnfermera n 13 Octubre 200528> Observacin clnicaPaciente de 56 aos de edad, que ingresa en la Unidad deMedicina Intensiva (UMI) tras ser intervenido de transplante hep-tico ortotpico. Tras una evolucin inicial favorable desde el puntode vista respiratorio, hemodinmica y analtico, se procede a cam-bio de catter de alto flujo (12 French) por otro catter venosocentral (7 French) segn protocolo. El procedimiento se realiza sinincidencias en vena subclavia, sin embargo, en las siguientes horasel paciente presenta dificultadrespiratoria pro g resiva y com-p romiso hemodinmico. A laexploracin fsica destaca unahipoventilacin a nivel delhemotrax izquierdo, ques u g i e re la posible existenciade un neumotrax y/o hemo-trax masivo que se confirmacon la realizacin de Rx detrax (Figura 1).De forma urgente se procedea toracotoma posterolateralizquierda, donde se observala presencia de cogulos enuna cantidad aproximada de1500cc que envuelven el pul-mn y sangrado activo en elpunto ms craneal de lacpula pleural de ese lado, aslo 2 mm del nervio frnico,adems de pequeo hemato-ma mediastnico. En dichazona sangrante se aprecia unpunto de entrada y otro desalida en la cpula pleural,que corresponda al recorridodel catter 12 French (Dibujo1 ). Se realiza hemostasia,retirada del catter en sub-clavia izquierda y colocacinde dos drenajes pleurales, precisando durante la intervencin latransfusin de hemoderivados. (Figura 2)> DiscusinAnte la presencia de hemotrax tras cambio de catter, consi-deramos:1. Pese al desarrollo tcnico del material de venopuncin, el con-trol radiolgico posterior a cualquier manipulacin de un catterde va central debe ser primordial.2. Aunque existe una baja incidencia de esta complicacin, laelaboracin de un protocolo de cuidados permitir una mejorcalidad asistencial.3. Tener especial atencin a las condiciones hematolgicas delpaciente aun cuando slo sea un cambio de catter, y ms an,si ste es de calibre menor.4. La vigilancia y los cuidados de Enfermera son de suma impor-tancia para la deteccin precoz de complicaciones.5. Dado que la situacin clnica y la patologa subyacente delpaciente trasplantado son dos de los factores ms importantespara determinar el lugar de la puncin, podramos considerar lavena yugular interna y no la subclavia, como de primera eleccinen este tipo de pacientes en los que los trastornos de coagula-cin pueden ser severos y un sangrado a ese nivel puede solu-cionarse con medidas de compresin.6. El trabajo interdisciplinario, con una visin integral-globalmejora la comprensin de la situacin y define las estrategiasque adoptarn cada uno.> Bibliografa1. Miller R. Anestesia. 4 ed. Editorial Diorki, Madrid,Espaa, 1998. Cap 15 p. 177-180.2. Glez Fdez C, Rguez Borregn C, Fdez Rico R, Valero Dazde Lamadrid C, Ordez Glez J. Taponamiento cardacotras cambio de catter venoso central sobre gua, paranutricin parenteral. Lo podemos evitar?.Ntr. Hosp.2003, 18: p. 46-50.3. Badran DH, Abder-Rahman H, Abu Ghaida J.Brachiocephalic veins: an overlooked approach for centralvenous catheterization. Clin Anat 2002 Aug;15(5): p. 345-50.4. Bozzetti F, Mariani L, Bertinet DB, Chiavenna G, Crose N.Central venous catheter complications in 447 patients onhome parenteral nutrition: an analysis of over 100.000catheter days. Clin Nutr 2002 Dec;21(6): p. 475-85. 5. Martnez-Torres C, Merino MA, Casas A, Lpez-LadrnA y Martnez-Caldern F. Extravasacin pleural de sustan-cia quimioterpica tras canulacin de vena subclavia Rev.Soc. Esp. Dolor v.11 n.6 Narn (La Corua) ago.-sep. 2004;11: p. 380-3826. Caballero Lpez A Complicaciones raras de la cateteri-zacin venosa profunda 7ma Jornada Provincial de Ciruga.Noviembre 27, 1997.7. Webster CS, Merry AF, Emmens DJ, Van Cotthem IC,Holland RL. A prospective clinical audit of central venouscatheter use and complications in 1000 consecutivepatients. Anaesth Intensive Care 2003 Feb;31(1): p. 80-6. 8. Cruz Padrino JC, Snchez Miranda JM, Barrero Glez L,Lpez Hctor J. Cateterizacin venosa profunda en eladulto: Vena Yugular Interna VS Vena Subclavia.Estudiocomparativo.Revista Cubana de Medicina Intensiva yEmergencias. Trabajos Originales. 2003. Figura 1Figura 2Dibujo 1E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Formacin IntroduccinEl mantenimiento del equilibrio circulatorio en el paciente sometido a una intervencinquirrgica y las consecuencias clnicas de un desequilibrio son una de las mayores pre-ocupaciones desde el punto de vista anestesiolgico.La presin arterial (PA) es uno de los principales parmetros de este equilibrio circula-torio, siendo su regulacin estricta y compleja.En el paciente despierto, la PA es un elemento controlado para mantenerlo alrededor de unvalor determinado, especfico para cada individuo. Todas las variaciones del gasto cardaco (GC)y/o de la volemia son compensadas por el sistema barorreflejo para mantener la PA estable.La anestesia va a modificar este equilibrio. Tanto la anestesia general como la locorregional (epi-dural y raqudea) pueden originar, por una parte, modificaciones del tono vascular, por un efectodepresor del tono simptico y, de otro lado, una alteracin del control barorreflejo de la PA. Enesta situacin, la PA se vuelve ms dependiente de las variaciones del GC y del tono vascular.En el paciente sano y sin patologas aadidas, las variaciones de la PA son bien tolera-das, con una influencia mnima sobre la morbilidad.En el paciente de riesgo cardiovascular, las variaciones de la PA tanto hipo como hiper-tensin deben ser corregidas lo ms rpidamente posible, con el fin de asegurar el man-tenimiento de los mecanismos fisiolgicos fundamentales del organismo y, disminuir, lamorbi/mortalidad de origen cardaco.Despus de un breve recuerdo fisiolgico de la PA, veremos los agentes vasoactivos y su papelen el tratamiento de las variaciones de la PA y en el de los factores que influyen en ella.> Presin arterialEl trmino presin arterial significa presin en el interior de las arterias. Es la presin queexiste en el sistema vascular a alta presin y, es debida, a la fuerza lateral cclica y varia-ble con el tiempo ejercida por la sangre sobre la pared arterial.La PA tiene cuatro componentes: presin sistlica, presin diastlica, presin diferencialy presin media.Presin arterial: factoresDos factores primordiales determinan la PA: el GC y las resistencias vasculares sistmi-cas totales (RVS).PA = GC . RVSCualquier alteracin que afecte a uno de los dos componentes va a dar lugar a modifi-caciones de la PA.Gasto cardacoEs el producto del volumen sistlico por la frecuencia cardiaca. El volumen de eyeccin sis-> AutoraIribarren Fernndez, M JosefaConsultoraDepartamentode Anestesiologa-Reanimacinde la Clnica Universitaria de NavarraDIGITAL Digitalis purpurea L.Cardiotnica, diurticaFoto: Bernat VanaclochaE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R> FormacinEnfermera n 13 Octubre 200530tlico (UES) es la diferencia entre el volumen telediastlico (VTD) yel volumen telesistlico (VTS).VTD VTS = VESEl GC va a depender de:VTDCorresponde a la precarga ventricular. El retorno venoso, quedetermina el llenado ventricular, depende, principalmente, de lamasa sangunea y del tono venoso. La distensibilidad ventricular,tambin tiene influencia en el nivel de la precarga.En condiciones normales, el retorno venoso es el factor deter-minante del GC, ya que el corazn tiene un papel permisivo.El mantenimiento de una volemia normal es una condicinesencial.El sistema vascular de baja presin contiene el 75-80% delvolumen sanguneo total.PostcargaEs el conjunto de factores que se oponen a la eyeccin ventri-cular. Uno de los ms importantes son las resistencias vascularessistmicas.Es un factor determinante cuando hay patologa miocrdica.InotropismoInfluido en condiciones fisiolgicas por el sistema nervioso sim-ptico y las catecolaminas circulantes.Frecuencia cardacaControlada, principalmente, por el sistema nervioso simptico yel parasimptico.Resistencias sistmicas perifricasAplicando la frmula del flujo de sangre a travs de un vaso san-guneo:Q = P1 P2 /RAl retorno venoso (RV), tenemos:RV = P. arterial P . aurcula derecha / Resistencia perifrica total.Los factores que van a afectar a la resistencia vascular son:a) Calibre vascularb) Tono vasomotor arteriolarc) Sistema neurovegetativoEl tono simptico vasoconstrictor es predominante, de tal mane-ra, que la vasoconstriccin es permanente. Cuando se produceuna vasodilatacin suele ser pasiva, en general, debida a unacaida del tono vasomotor.Regulacin de la presin arterialLa regulacin de la PA va a depender de diversos tipos de meca-nismos (nerviosos, hormonales, circulatorios), que actan endiferentes momentos.Regulacin a corto plazoEntran en funcionamiento en pocos segundos. Depende de trestipos de mecanismos nerviosos:- Barorreceptores de alta y baja presin: Sistema nervioso aut-nomo simptico y parasimptico.- Quimiorreceptores.- Reflejo isqumico centralRegulacin a medio plazoEntra en funcionamiento entre unos minutos y unas horas.Toma el relevo de la regulacin nerviosa rpida y su efecto esms lento debido a su naturaleza hormonal.- Modificaciones del tono vascular: Sistema renina angiotensina,vasopresina, noradrenalina, adrenalina.- Mecanismos circulatorios intrnsecos: Desplazamiento de lqui-do capilar, ajuste pasivo del lecho vascular.Regulacin a largo plazoEntra en accin cuando la alteracin tensional se mantiene msde 24 h. Se basa en modificaciones de la volemia.- Rin.- Sistema nervioso simptico.> Anestesia: efecto sobre la presin arterialLa anestesia va a producir una serie de modificaciones a nivelcardiovascular. Estas modificaciones van a estar en funcin de latcnica anestsica, de los frmacos administrados y del estadoprevio del paciente (sano, hipertensos, cardipatas).Anestesia generalLa anestesia general va a originar una alteracin de las necesi-dades energticas del organismo, as como del control del siste-ma nervioso autnomo.El consumo de oxgeno del organismo est disminuido, y sus valore sson similares a los hallados en el sueo fisiolgico, es decir, a niveldel metabolismo basal y, esta disminucin es tanto ms impor-tante cuanto ms elevado se encuentra al inicio.El GC se adapta a las modificaciones del consumo de O2, por locual no es extrao que disminuya con la anestesia.E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Formacin Causas de hipotensin arterial en el pery posoperatorioSe puede definir la hipotensin arterial, cuando los valores ten-sionales experimentan un descenso entre el 20 al 30% de la pre-sin arterial media respecto a las cifras preoperatorias.Las causas son un descenso de GC y/o una disminucin del tonoarterial.- El GC puede estar disminuido por: a)Descenso del retorno venosoInducido por la vasoplejia debida a los agentes anestsicos, laanestesia medular, una hipovolemia, hemorragia, compre s i no clampaje de la vena cava o un aumento de la presin intra-t o r c i c a .b)Disfuncin cardacaSecundaria a sobredosificacin de agentes anestsicos, isquemiamiocrdica, arritmias o embolias. - El descenso del tono arterial puede ser debido a: agentes anes-tsicos, reaccin anafilctica, sepsis, manipulacin de algunostumores, recalentamiento y anestesia raqudea.> Causas de hipertensin arterial en elper y posoperatorioLos accesos hipertensivos, son el resultado de un aumento de lasresistencias vasculares sistmicas secundario a los diferentesestmulos nociceptivos. Estos estmulos estn ligados a diferen-tes factores como la intubacin, el tipo de ciruga y el despertar.El grado de vasoconstriccin depende del nivel del estmulonociceptivo y de la reactividad vascular del paciente.En pacientes hipertensos, el sistema de resistencia posee unareactividad elevada a las catecolaminas, lo cual explica la fre-cuencia de accesos hipertensivos en este tipo de pacientes.Las consecuencias negativas de estos accesos pueden manifes-tarse como: isquemia miocrdica, arritmias, insuficiencia ventri-cular izquierda, accidentes cerebrovasculares y/o hemorragiasquirrgicas.> Circulacin coronariaLa circulacin coronaria presenta unas caractersticas que lahacen diferente a otras circulaciones regionales. El flujo sanguneo coronario (FSC) tiene como funcin propor-cionar el aporte de oxgeno al miocardio para asegurar un meta-bolismo celular normal.E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R> FormacinEnfermera n 13 Octubre 200532Para cumplir su funcin debe existir una adaptacin entre elaporte y el consumo de oxgeno a nivel miocrdico.El FSC en reposo en un paciente normal es de 120-200ml/min y,puede incrementarse con la demanda hasta 300-400ml/min.El metabolismo miocrdico es alto y, por lo tanto, el consumo deoxgeno miocrdico, en reposo, es del orden de 6-9ml de O2/100gr/min.Los factores que condicionan el aporte son: el estado anatmi-co/funcional de las arterias coronarias, la presin arterial sistli-ca (PAD), el tiempo diastlico, la hemoglobina y la saturacinarterial de O2.Los factores determinantes del consumo de O2 son: la tensinparietal sistlica, la FC y la contractilidad miocrdica.El flujo a travs de las coronarias, como en otros vasos, est enrelacin con la diferencia de presiones que originan la existenciade ese flujo y de las resistencias que se oponen a l.FSC = PAD PTDVI / RVCPTDVI= presin telediatlica de ventrculo izquierdoRVC = resistencias vasculares coronarias.La presin de perfusin coronaria (PPC) es la diferencia entre la PA D( p resin de entrada) y la PTDVI (presin que se opone al flujo).Flujo sanguneo coronarioLos factores que van a condicionar el FSC son cuatro: la presinde perfusin, las fuerzas de compresin miocrdica, el controlneurohormonal y el metabolismo cardaco.Control neurognicoEl papel del sistema nervioso simptico y parasimptico es difcilde valorar. Cualquier variacin en la actividad de estos va a darlugar tambin a modificaciones de otros parmetros hemodin-micas (PA, FC, etc.) que, a su vez, afectan al metabolismo mio-crdico.La estimulacin vagal afecta al FSC por un lado, por su efecto dire c-to y, por otro lado, por su efecto indirecto. El efecto directo es vaso-dilatacin y el indirecto, vasoconstriccin por el descenso del meta-bolismo miocrdico y, en consecuencia, del consumo de O2.La activacin simptica tiene un efecto indirecto, debido a las modi-ficaciones hemodinmicas que origina, que dan lugar a un aumen-to del consumo de O2 y, en consecuencia, se produce una vasodila-tacin para incrementar el FSC.El efecto directo est en relacin con la actuacin sobre los difere n-tes re c e p t o res adre n r g i c o s .En los vasos coronarios existen re c e p t o res 1 y 2. Los 1 estn enlos vasos de conductancia y los 2, en los de resistencia. El estmulobeta produce vasodilatacin.Los re c e p t o res 1 postsinpticos se encuentran tanto en los vasos deconductancia, como de resistencia. La respuesta a su estimulacin esuna vasoconstriccin.O t ros factores hormonales y metablicos tambin influyen en el con-t rol del FSC.Adems el FSC posee una capacidad de autorregulacin, que sedefine como la capacidad de un rgano de mantener su flujo san-guneo constante, a pesar de cambios en la presin de perfusin.> Anestesia generalLa anestesia general y los agentes anestsicos van a originar, porefectos tanto directos como indirectos, modificaciones cardio-circulatorias que afectan a los factores implicados en el apor-te/consumo de oxgeno del miocardio, as como a los vasoscoronarios.El acto quirrgico, asimismo, en funcin del grado de agresivi-dad, localizacin, repercusiones hemodinmicas, etc. va a darlugar a alteraciones cardiovasculares.El estado previo del paciente condiciona la importancia de lare p e rcusin de estas modificaciones. La existencia de card i o p a t i avalvular o coronaria hipertensin, patologas como diabetes, tra-tamientos previos (antiarrtmicos, hipertensivos), modificar elgrado de afectacin y la capacidad de re s p u e s t a .> Bibliografa1. Chemia D, Hbert JL, Coirault C, Lecarpentier Y. Principesphysiologiques et mcanismes rgulateurs de la circ u l a t i o nartrielle systmique. En: Ranimation mdicale. Paris, Masson.2001 ; p. 58-67.2 . Fellahi JL, Daccache G. Lequilibre circ u l a t o i re de lopr arisque: rle de la pression artrielle. En: JJourn e sdEnseignement Post- Universitaire dAnesthsie et deRanimation. Paris 2003; p. 89-96.E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Formacin Receptores adrenrgicosTipos:- ALFA: 1 y 2- BETA: 1 y 2La estructura es arquetpica con pequeas variaciones que identifican el y el recep-tor y los diferentes subtiposReceptores alfa1Receptores postsinpticosMusc. liso de todo el organismo- ContraccinEstmulo glucogenolisis, glucogenolisisInhibicin secrecin insulina[ Agentes vasoactivos ]> AutoraIribarren Fernndez, M JosefaConsultoraDepartamentode Anestesiologa-Reanimacinde la Clnica Universitaria de NavarraOLIVO Olea europea L.Antihipertensin, hipocolestermiante.Foto: Bernat VanaclochaE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R> FormacinEnfermera n 13 Octubre 200534Miocardio:-inotrpico-limita robo coronarioEfecto global:-Vasoconstriccin: aumento PAReceptores alfa2Presinpticos- Inhibicin noraPostsinpticos- M. liso vascular: contraccin- SNC: reduccin flujo de salida simptico: VD y disminucin PAsedacin, analgesia- Inhibicin liberacin insulina- Inhibicin lipolisisReceptores betaSon de dos tipos: 1y 2Mec. accin: AdenilciclasaCorazn: 1 70-40% Aurcula80-70% VentrculosUpregulacin: Antagonistas: Aumentan receptoresDownregulacin: Agonistas: Disminuyen receptoresReceptores betaBETA1- Miocrdicos: efecto inotrpico y cronotrpicoBETA2- Presinptico: efecto inotrpico y cronotrpico- Postsinptico: relajacin m. liso con vasodilatacin, bro n c o d i l a t a c i n- Estmulo lipolisis, secrecin insulina.SimpaticomimticosSon drogas que estimulan los receptores adrenrgicos o simulana las catecolaminas.Todas las catecolaminas son simpaticomimticos, pero no todoslos simpaticomimticos son catecolaminas.No todos los simpaticomimticos actan a travs del adre n o re c e p t o r.Catecolaminasa) Endgenas:- Adrenalina- Noradrenalina- Dopaminab) Sintticas:- Isoproterenol- Dobutamina- DopexaminaNo catecolaminas- Efedrina- Fenilefrina- Ibopamina- FenoldopamNo adrenrgicos- Amrinona- Milrinona- Enoximona- Glucagn- Digital- LevosimendanCatecolaminasAdrenalinaCatecolamina endgena.Accin sobre los receptores y .Efectos:- 0,05-0,2 g/kg/min:1 y 2: inotrpico: aumento GC, PAS2: vasodilatacin: disminucin PA: VC- > 0,3 g/kg/min:: aumento GC, postcarga, precarga disminucin flujo sanguneo a rganosarritmias cardacas disminucin flujo sanguneo pulmonarNoradrenalinaCatecolamina endgenaAccin: potente1 moderadaDopaminaEfecto segn dosis:Entre 0,5 2 g/kg/min, acta sobre los receptores dopaminr-gicos, dando lugar a una vasodilatacin renal y mesentrica.2 5 g/kg/min, acta sobre los re c e p t o res b, produciendo unaumento del cro n o t ropismo, de la contractilidad y del gasto card a c o> 5 g/kg/min, tiene accin sobre los receptores a con lo cual,E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Formacin 2.No libera noradrenalina, ni acta sobre los receptores dopami-nrgicos.Aumenta el inotropismo, el cronotropismo y el GCEfecto positivo sobre el balance energtico del miocardioDisminuye presiones de llenado y postcarga.IsoprenalinaCatecolamina sintticaAgonista no selectivo 1 y 2Efecto inotrpico y cronotrpicoDisminuye RVS y PADAumenta consumo O2 miocrdico y disminuye aporte.Arritmias.No catecolaminasFenilefrinaAgonista, no catecolamina.Efecto 1Vasoconstriccin perifrica. Aumento de RVS y PA.BradicardiaDisminucin FSRDosificacin: 0,5-1,5 g/kg/minEfedrinaAgonista, no catecolaminaSimilar a adrenalinaDiferencias: mayor duracin, menor potencia.Accin agonista directa e indirectaDosis: 5 10 mg.No adrenrgicosInhibidores fosfodiesterasaGrupo heterogneo:-bipiridinas: amrinona, milrinona-imidazolonas: enoximona-piridazinona: pimobendanMec. accin: Inhibicin fosfodiesterasa con aumento del AMPc.Efectos:-cardaco: inotrpico y lusitrpico positivo-vascular: VD mixta arterial y venosa, con disminucin de la pre c a r g a ,la postcarga y las resistencias vasculares, pulmonares y coro n a r i a s .-AmrinonaCarga: 0,5 1g/kg/10Mantenimiento: 5 10 mg/kg/min.-MilrinonaCarga: 0,05 g/kg/10Mantenimiento: 0,3 0,75 g/kg/minLevosimendan- Inotrpico: aumenta la sensibilidad de la troponina C al calciointracelular- Vasodilatador: apertura de los canales del potasio ATP dependientes- Aumenta eficiencia cardaca sin aumentar la demanda de oxgeno.- Disminuye la precarga y la postcarga- Aumenta el flujo sanguneo coronario- Poco efecto arritmgeno> Agentes antihipertensivosTipos:-Agentes anestsicos-Antagonistas adrenrgicos-I n h i b i d o res del enzima de conversin- Antagonistas del calcio- Nitroprusiato sdico- Nitro g l i c e r i n aAntagonistas adrenrgicosMec. Accin: fijacin a los receptores ocupndolos, pero no acti-vndolos.A n t a g o n i s t a s :- especficos: bloqueo - mixtos: bloqueo y - antagonistas/agonistasB e t a - b l o q u e a n t e sBloqueo competitivo y reversible de aquellas acciones de las cate-colaminas mediadas a travs de los re c e p t o res - a d re n r g i c o s .- P ropiedades farmacolgicas (no todos) Card i o s e l e c t i v i d a dActividad simptico-mimtica intrnsecaEfecto estabilizante de membranaAccin antioxidanteAcciones adicionales:- - antagonismo- accin vasodilatadoraE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R> FormacinEnfermera n 13 Octubre 200536- Efectos card i o p ro t e c t o re sDisminucin: elevaciones de la FC y la PA y episodios de isque-mia miocrd i c aP roteccin contra el re i n f a r t oReduccin mortalidad a largo plazo postinfartoL a b e t a l o lBloqueo competitivo 1, 2 y 1 Potencia bloqueo es 4-6 veces menor que el propanolol sobrelos 1 y 10-15 veces menor sobre los 2El bloqueo a es 3-6 veces menor que el .Dosis: 0,25 mg/kg/2. maximo 4mg/kgPerfusin: 0,1-0,2 mg/kg/h.E s m o l o lBloqueante selectivo 1A altas dosis puede ser 2D o s i s :- carga 0,5 mg/kg- perfusin 50-200 g / k g / m i nInicio efecto 1-2. Duracin 10-15.A l f a - a n t a g o n i s t a sU r a p i d i lBloqueo 1 perifricoDiminucin actividad adrenrgica en el sistema nervioso central.Agonista receptores serotoninrgicosVD sistmica arterial y venosaVD pulmonarDosis: 0,5 2 mg/kgAntagonistas del calcioBloquean la entrada de calcio a la clulaActan a nivel de miocardio y m. lisoEfectos:- Cardacos: inotrpico y cronotrpico- Coronario: VD, descenso RVC- M. liso vascular: relajacin, VD, disminucin PA y RVEn el per y postoperatorio los ms utilizados son las dihidro p i r i d i n a sNitroprusiato sdicoEs una prodrogaMec. accin: activa guanidilciclasa.Efectos:- VD venosa y arterial con disminucin de las RVS y de la PA.- Taquicardia- A nivel cerebral se produce VD y prdida de la autorregulacin- A nivel pulmonar hay una VD con disminucin de la perfusin,y de la vasoconstriccin pulmonar hipxica.NitroglicerinaMec. accin similar al nitroprusiatoRelajante m. liso vascularEfectos:- Disminucin precarga, re t o rno venoso y tensin pared ventricular- Redistribuye flujo a reas isqumicas ya que vasodilata ms losvasos de conductancia que los de resistencia- A nivel respiratorio, produce VD vascular y bronquial.> Bibliografa1. Huet O, Duranteau J. Place des agents vasoactifs en chi-rurgie non cardiaque. En Confrences dActualisation.Paris, Elsevier 1999 ; p. 161-173.2. Lawson NW. Catecholamines : the first messengers. En:Skarvan K (ed). Vasoactive drugs. Baillire Tidall, London.1994; p. 27-58.E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Formacin ResumenDado que cada usuario, cada profesional y cada centro sanitario tiene su propia idiosincra-sia, garantizar que un paciente va a recibir los mejores cuidados, adecuados para l en unasituacin concreta, es un objetivo que no est plenamente alcanzado. El presente trabajopretende contribuir a la reflexin sobre las consecuencias desafortunadas que, en ocasiones,la asistencia sanitaria tiene para los pacientes. Para fundamentarla, se ofrece una sntesis dela situacin actual sobre la seguridad del paciente en lo que se refiere a poltica sanitaria, alcampo de la anestesia y a la actividad enfermera y se apuntan estrategias que promuevenuna cultura y una prctica de seguridad en el entorno de los cuidados sanitarios.Palabras clave: seguridad del paciente, enfermera, anestesia.> IntroduccinLos informes publicados en el ao 2000 por el Institute of Medicine (IOM) de EEUU(1,2) hicieron evidentes los problemas de seguridad que como consecuencia de la asis-tencia hospitalaria sufran los pacientes. El origen de la informacin eran dos estudiosdesarrollados, uno en Colorado y Utah y otro en Nueva York, los cuales revelaban queel 3% y el 4% de las hospitalizaciones provocaban efectos adversos, y que el 7% de losefectos adversos en el primero y el 14% en el segundo, tenan el resultado de muerte;en ambos casos, ms de la mitad de los efectos adversos podan haberse evitado. Si segeneralizaban los datos a todo el pas supona que entre 44.00098.000 americanosmoran cada ao, no por el desenlace fatal de su enfermedad sino como resultado ines-perado de la asistencia que reciban. El alarmante dato superaba la mortalidad debidaa accidentes de trfico (43.458), cncer de mama (42.297) o SIDA(16.516). El mensaje fundamental de estos documentos, as como el de otros informes posterio-res, es que estos sucesos se producen como consecuencia de mltiples fallos en el com-plejo sistema sanitario actual y que son prevenibles, por ello, el Comit que los elaborse plante la necesidad de reducirlos en un 50% a corto plazo (5 aos).Otros sistemas sanitarios han odo el mensaje, la OMS, en primer lugar, ha puesto en marchauna Alianza Mundial para la seguridad del paciente (3); el National Health Service ingls ha cre-ado la National Patient Safety Agency (NAPS) con el mismo fin (4); y el Ministerio de Sanidady Consumo espaol ha asumido hacer efectivos los derechos de los ciudadanos en el SNS, y hadecidido situar la seguridad del paciente en el centro de las polticas sanitarias, destinando a lasComunidades Autnomas 5 millones de euros este ao para desarrollar la estrategia (5). Estaprimavera ha emprendido su desarrollo, apoyado en la iniciativa del Proyecto IDEA (6)(Identificacin De Efectos Adversos) con un estudio de mbito nacional en una muestra de hos-pitales espaoles con el fin de cuantificar el problema. El plan tambin incluye la financiacinde cursos especficos para fomentar la formacin de gestores de riesgo en los centros sanita-rios, la creacin de una red de notificacin voluntaria de efectos adversos y la implantacin eintegracin de subsistemas de informacin relacionados con la seguridad del paciente. Por suparte, la Revista de Calidad Asistencial ha editado un monogrfico de dos volmenes que con-tienen informacin, opiniones y datos de experiencias relevantes en esta materia en Espaa.[ La seguridad del paciente; una prioridad del Sistema Sanitario ]> AutoraCarmen Silvestre BustoServicio de Medicina Preventiva y Gestinde la CalidadHospital de NavarraZARZAPARRILLA Smilax aspera L.Depurativa.Diurtica, sudodferoFoto: Bernat VanaclochaE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R> FormacinEnfermera n 13 Octubre 200538> Implicaciones para enfermeraLas enfermeras son los profesionales de la salud que ms fre-cuentemente interactan con los pacientes en todos los mbitosde la asistencia, y las intervenciones en el cuidado y seguimien-to de su estado estn directamente relacionadas con mejoresresultados en los pacientes. Diversos estudios han probado estarelacin (7). En efecto, hace ya una dcada que se publicabacmo las enfermeras suponen una defensa contra los erroresmdicos, refirindose a los hallazgos de un estudio en el que sehaban interceptado el 86% del total de los errores de medica-cin (mdicos, farmacuticos y otros) antes de que ocurrieran,sin embargo, por miedo a las represalias slo informaban de un5%, aquellos que ponan en compromiso la vida del paciente, yno se declaraban los leves o los que eran interceptados antes deque ocurrieran (8). Los resultados sensibles a enfermera son un indicador decalidad de cuidados y puede ser definido como la variacin derespuesta de estado, condicin o percepcin a la intervencin deenfermera (7). La mayor parte de las investigaciones se han cen-trado en los resultados adversos ms que en los buenos resulta-dos, debido a que los primeros quedan documentados en losinformes clnicos con mayor frecuencia. Algunos resultadosadversos potencialmente sensibles a los cuidados de enfermerason las infecciones urinarias, neumona, shock, lceras por pre-sin, hemorragia digestiva alta y mortalidad en el plazo de 30das. En una comparacin de los resultados de distintos hospita-les con mayor y menor proporcin de enfermeras/cama seencontr en los primeros una reduccin de los efectos adversosentre 3-12%, si el aumento se refera a enfermeras tituladas yentre el 2-25% si se inclua a todo el personal de enfermera (2).Los factores que pueden precipitar la ocurrencia de un erro r, sunaturaleza y prevalencia eran descritos a partir de los incidentesreportados por 393 enfermeras durante 28 das en un hospital:variaciones en las normas de prctica y protocolos, interrupcionesy distracciones, preocupacin y lapsus de atencin, inadecuadacantidad de personal, comunicacin inefectiva con sus pro v e e d o-res de salud (laboratorio, farmacia, cocina, etc.). Todos ellos eranidentificados como factores contributivos y sirven como reas a lasque dirigirse a la hora de estudiar o implantar mejoras (9).> El campo especfico de la anestesiaAnestesia es la especialidad que ms ha hecho en el campo dela salud por alcanzar un alto nivel de fiabilidad. La mortalidadderivada de la anestesia electiva es infrecuente, como fruto delesfuerzo por mejorar la seguridad, y no slo es debido a losavances tecnolgicos o nuevos agentes anestsicos, sino a laintroduccin de un repertorio de cambios en el proceso, equi-pamiento, organizacin, supervisin, entrenamiento y trabajoen equipo (10). Ese esfuerzo por conocer y monitorizar proble-mas relacionados con la seguridad de los pacientes se mantieney actualiza permanentemente. Algunos estudios recientes nos informan sobre cmo, cundo,quin y qu incidentes se detectan y notifican (11,12). En primerlugar, se pretende conocer el mayor porcentaje de los eventosque ocurren, por lo que se proponen sistemas de declaracinvoluntaria, annima y espontnea, utilizando distintos soportes(formularios estructurados, comunicacin a travs de internet,sistemas informatizados en red). Entre los distintos miembros delequipo, los anestesistas notificaban el doble de incidentes quelas enfermeras.La frecuencia en la notificacin vara del 15 al 20% de los inci-dentes detectados y pueden suponer un 23% de los que sedocumentan en historia clnica, cuando se contrastan ambosmtodos. Adems la deteccin por observacin directa es mseficaz que la monitorizacin ya que se evidencian el doble deincidentes; ms de la mitad ocurren en quirfano y una cuartaparte se producen durante la induccin anestsica.Respecto a la severidad, entre un 82-85% de los incidentes que sonnotificados no tienen efecto sobre el paciente; entre el 14-15,5%tienen consecuencias leves o medias y severas entre el 1-2,5%. El78% de los incidentes reportados se consideraron evitables. El tipo de incidentes que se comunica son, por orden de fre-cuencia, fallos por falta de comprobacin, vigilancia y coordina-cin; errores del sistema debidos a transmisin de informacin oconocimientos, protocolos y procedimientos, y con menor fre-cuencia, los debidos a las instalaciones o al propio paciente.Como vemos, estos incidentes se corresponden con los factoresdesencadenantes identificados tanto por las enfermeras comopor otros estudios (13).> Estrategias que reducen la ocurrenciade efectos adversosSe define Prctica Segura como un tipo de proceso o estructuracuya aplicacin reduce la probabilidad de que la exposicin acuidados o procedimientos sanitarios tenga como resultado unefecto adverso (2). Esta definicin se encuadra en un enfoquede la seguridad del paciente que sostiene que los cambios en elsistema sern ms productivos en reducir errores que orientarsea penalizar a los individuos implicados. Siguiendo esta orienta-cin, las organizaciones deberan incluir lderes de enfermera entodos los niveles de gestin con informacin que retroalimentelas decisiones sobre el diseo y la aplicacin del trabajo. Lasenfermeras estn en una posicin privilegiada para determinarcon precisin procesos de trabajo ineficientes que podran con-tribuir a errores, identificar causas subyacentes a cambios depuesto de trabajo o establecer niveles apropiados de plantillapor Unidad de enfermera.Algunas estrategias, organizacionales o individuales, asociadas auna menor aparicin de efectos adversos son:- Crear una cultura de seguridad que contemple trabajo en equi-E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Formacin ConclusionesLos accidentes ocurren cuando, por azar, coinciden una equivoca-cin en las personas con algunas condiciones latentes en el sistema.Sealar y culpar no tienen valor para resolver los fallos. Cada pro f e-sional es responsable de sus actuaciones, pero la re s p o n s a b i l i d a dfinal fundamental est en las organizaciones, ellas tienen el deberde establecer una cultura que vele en primer lugar por la seguridaddel paciente, que defienda mejor contra los erro res, que los detec-te de inmediato y que los mitigue cuando ocurran. Por el momen-to el Ministerio de Sanidad y Consumo lo est impulsando con lared de notificacin voluntaria de efectos adversos y las medidas quese deriven de los datos obtenidos en los distintos estudios que sehan puesto en marcha. La seguridad del paciente depende de lap reocupacin colectiva y de la individual al final de la cadena.> Bibliografa1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human:Building a Safer Health System (2000). Washington DC:National Academy Press; 1999. Disponible en:http://www.nap.edu/books/0309068371/html/1.html2. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of PatientSafety Practices. Summary. July 2001. AHRQ PublicationNo. 01-E057. Agency for Healthcare Research andQuality, Rockville (MD). Disponible en:http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/summary.htm3. OMS. Alianza Mundial para la seguridad del paciente,Programa 2005. Disponible en:http://www.who.int/patientsafety/en/4. National Patient Safety Agency. Disponible en:http://www.npsa.nhs.uk5. Salgado E. Ministra de Sanidad y Consumo. Gestin deRiesgos. Prlogo. Rev Calidad Asistencial. 2005; 20(2):49-50.6. Aranaz JM por el Grupo de Trabajo del Proyecto IDEA.Incidencia e impacto de los efectos adversos en dos hos-pitales. Rev Calidad Asistencial. 2005; 20(2:53-60.7. Stanton MW, Rutherford MK. Hospital nurse staffingand quality of care. Rockville (MD): Agency for HealthcareResearch and Quality; 2004. Research in Action Issue 14.AHRQ Pub. No. 04-0029.8. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ et al. System analysis ofadeverse drug events. JAMA. 1995; 274:35-43.9. Balas MC, Scott LD, Rogers AE. The Prevalence andN a t u re of Errors and Near Errors Reported by Hospital StaffNurses. Applied Nursing Research. 2004; 17(4):224-230.10. P i e rce R. The 34th Rovenstine lecture. Anesthesiology.1996; 84:966-75. 11. Di Denia P, Melotti RM, Bova F, Basini V y Cinotti R.Experimentation in Emilia-Romagna Region (Italy)Hospitals. Rev Calidad Asistencial, 2005;20(2):61-5.12. Bartolom A, Gmez-Arnau JI, Garca del Valle S,Gonzlez-Arvalo A, Santa Ursula JA, Hidalgo I.Seguridad del paciente y sistemas de comunicacin deincidentes. Rev Calidad Asistencial, 2005;20(4):228-3413. Runciman WB, Merry AF. Crises in clinical care: ana p p roach to management. Qual Saf Health Care .2005;14:156-163. Disponible en:http://qhc.bmjjournals.com/cgi/content/full/14/3/15614. Rogers AE. Sleep deprivations and ED night shift. JEmerg Nurs. 2002; 28:469-70E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R> FormacinEnfermera n 13 Octubre 200540> AutorasAna Barderas ManchadoBlanca Egea ZeroloGema Escobar Aguilar Unidad de coordinacin y desarrollo de la Investigacin en Enfermera(Investn-isciii)Instituto de Salud Carlos III> ResumenPara evolucionar como ciencia, la enfermera, al igual que otras disciplinas, debe estar al daen los nuevos avances de su campo y estar al tanto de los trabajos cientficos de calidad paraaplicar sus resultados en la prctica clnica. Para ello se debe recurrir a la literatura cientficapublicada en la diferentes revistas de su rea de conocimiento. Dado que actualmente seraimposible acceder a toda la literatura cientfica disponible debido a su gran volumen, y tenien-do en cuenta que la calidad de la misma es muy variada, se debe ser lo suficientemente orga-nizado y juicioso para distinguir las pruebas cientficas vlidas que permitan poder avanzar enel campo de la investigacin y mejorar la calidad de los cuidados en la prctica profesional.El objetivo del presente artculo es profundizar en la lectura crtica de los documentos,proceso por el que se evala e interpreta la evidencia aportada por la literatura cientfica.> IntroduccinComo ya se expuso en el artculo publicado, en esta misma revista (N 12), sobre las fuentesde informacin en Enfermera: buscando la evidencia( 1 ), los orgenes de la Prctica Basada enla Evidencia hay que situarlos en los aos ochenta. Fue la universidad canadiense de McMasterquien acu la expresin de Medicina Basada en la Evidencia para referirse a una estrategiade aprendizaje clnico cuyos impulsores definen como el uso consciente, explcito y juiciosode la mejor evidencia actual disponible para la toma de decisiones sobre el cuidado de lospacientes (Sacket, 1996). Esto implica integrar la maestra clnica con la mejor evidencia exter-na derivada de la investigacin sistemtica( 2 , 3 ). El concepto de Enfermera Basada en la Evidencia(EBE) se sustenta en esta definicin, ya que pretende prestar sus cuidados aplicando la mayorevidencia clnica disponible obtenida a travs de una revisin crtica de la literatura.Segn Cabrero, la prctica de enfermera debe estar asentada firmemente en la inves-tigacin(2). De esta manera la EBE surge por la necesidad de adaptar la prctica profe-sional a los conocimientos generados por la investigacin cientfica e integrar as, losresultados de una investigacin rigurosa, la experiencia profesional, las demandas yvalores del paciente y los recursos existentes, sin olvidar el compromiso legal y tico queimplica toda intervencin profesional(4).> Cmo se practica esta Enfermera Basada en laEvidencia?La aplicacin de los cuidados ms adecuados a cada situacin hace necesaria una atencinbasada en los resultados de la investigacin( 4 ). Para conseguir una prctica ms efectiva y efi-ciente, la EBE concibe la solucin de las dudas o interrogantes que suscita un caso segn lasiguiente metdica: f o r m u l a r de manera precisa una pregunta en base al problema delpaciente; l o c a l i z a r las pruebas disponibles en la literatura; e v a l u a r de forma crtica la validez yla utilidad de esas pruebas y a p l i c a r las conclusiones de esa evaluacin a la prctica clnica.Una vez realizada la bsqueda de las "evidencias" o pruebas que permitan una apro x i-macin a la verdad, con aplicabilidad clnica, y su localizacin, el siguiente paso es la valo-[ Lectura crtica de artculos cientficos:buscando la evidencia II ]RICINO Ricinos communis L.Interesante sustancia en la investigacin de frmacosantitumorales, antivirales y en inmunosupresin.Foto: Bernat VanaclochaE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Formacin Qu es la lectura crtica?Por lectura o valoracin crtica de los documentos cientficos, terc e-ra etapa de la EBE, se entiende el proceso de evaluacin e interpre-tacin de la evidencia aportada por la bibliografa cientfica a travsde un anlisis sistemtico de su validez, resultados y re l e v a n c i a( 5 ). Esd e c i r, a travs de la lectura crtica se lleva a cabo la valoracin de losresultados publicados y la verificacin de su aplicabilidad con el finde incorporarlos a los cuidados que prestamos a los pacientes.Realizada la bsqueda y recuperados los documentos, nos intere-sa garantizar unos criterios mnimos de calidad( 6 ), lo que conse-g u i remos con la realizacin sistemtica de la valoracin crtica quenos permitir seleccionar aquella informacin de calidad queayude al avance del conocimiento y a la mejora de la toma dedecisiones por el pro f e s i o n a l( 4 ) mediante la discriminacin de losartculos segn la metodologa utilizada. Gmez de la Cmarasostiene que la utilizacin ptima de la informacin cientficacontrastada y fiable, aquella procedente de la mejor investiga-cin, sera la clave para mejorar la eficacia de la prctica clnica yla atencin sanitaria en general, reduciendo la incertidumbre yaumentando la estima y el aval tico del pro f e s i o n a l ( 7 ).A travs de la valoracin crtica podremos(4):- Identificar aquellas publicaciones de calidad y tiles para laprctica clnica. Las publicaciones fiables que ponen de mani-fiesto los conocimientos adquiridos a travs del pensamientoracional y del aprendizaje.- Tomar decisiones sobre los cuidados y aplicarlas a los pacien-tes, mejorando as la prctica clnica.- Examinar el valor y pertinencia de los resultados de la investi-gacin con compaeros y otros profesionales de otra disciplinasde la salud en nuestro sector clnico.> Fases de la lectura crticaEn la realizacin de la lectura crtica diferenciamos tres fases quenos permiten excluir aquellos artculos que no cumplen los cri-terios mnimos de calidad:- En una primera fase realizaremos una primera evaluacin quenos permitir una discriminacin inicial. Para ello tendremos encuenta el ttulo, autores, resumen y resultados.A travs de estos parmetros podremos evaluar la pertinenciadel tema, observando si es til para nuestro problema, la expe-riencia de los autores, la adecuacin del resumen y si los resul-tados son utilizables y tiles para el tema que nos ocupa.- En una segunda fase analizaremos la capacidad del artculopara contestar al problema planteado.- En la tercera y ltima fase, evaluaremos el material y la meto-dologa utilizados en los artculos que hayan superado las ante-riores fases. Para realizar esta ltima lectura crtica:- Otorgaremos una puntuacin a travs de los tems estableci-dos sobre la metodologa desarrollada en el artculo.- Desarrollaremos escalas de baremacin de tipo cualitativosobre aspectos metodolgicos concretos.- Analizaremos los errores o defectos que se pueden presentaren el artculo, siendo considerados mayores cuando generan unsesgo potencial importante, llegando a cuestionar la validez delos resultados, y menores cuando no comprometen su validez.Para la segunda y tercera fase es necesario establecer los nive-les de evidencia y los instrumentos para la realizacin de la valo-racin crtica.> Herramientas para la lectura crticaLas herramientas para realizar la lectura crtica de artculos cientficosson muy numerosas y varan segn el tipo de estudio que vayamosa evaluar. As podemos encontrar herramientas diferentes para eva-luar artculos con metodologa cuantitativa como ensayos clnicos,revisiones sistemticas o para evaluar artculos con metodologa cua-litativa. En este artculo vamos a presentar dos herramientas para lalectura crtica de artculos: la primera para trabajos con metodologacuantitativa, el programa CASP (Critical Appraisal Skills Pro g r a m m e ;P rograma de habilidades en lectura crtica); y la segunda para tra-bajos con metodologa cualitativa, el Instituto Joanna Briggs. El programa CASP, creado por el Institute of Health Sciences deO x f o rd siguiendo los pasos de la Universidad de McMaster, tienepor objetivo ayudar a cualquier tipo de persona involucrada en lasdecisiones de salud: Clnicos, farmacuticos, enfermeros, gestore s ,ciudadanos, etc, decisores del Servicio de Salud para que adquie-ran habilidades en la bsqueda de informacin y en lectura crticade la literatura cientfica en salud, de modo que puedan obteneras la "evidencia cientfica" necesaria para tomar sus decisiones.En Espaa existe un grupo CASP (CASPe: http://www. re d c a s p e . o r g) con mltiples nodos distribuidos por el territorio y una sede coor-dinadora ubicada en Alicante. CASPe forma parte de una organi-zacin internacional llamada CASP Internacional con la que com-parte filosofa y experiencias docentes y de organizacin, materia-les desarrollados en conjunto, as como proyectos de investigacins o b re la docencia. CASPe es una organizacin abierta, sin nimo del u c ro y que se basa en la colaboracin entre personas.El grupo CASPe propone que los artculos cientficos deben serevaluados en tres aspectos:1. Podemos confiar en los resultados? 2. Cules son los resultados?3. Son pertinentes o aplicables estos resultados en mi medio?Para ayudarnos en la evaluacin de estos tres aspectos, el pro-grama CASPe ha diseado unas parrillas de preguntas que nosguan en el proceso de lectura crtica. Actualmente las cuatroparrillas existentes estn orientadas a evaluar ensayos clnicos,E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R> FormacinEnfermera n 13 Octubre 200542 S NO SE PUEDE SABER NO S NO SE PUEDE SABER NO S NO SE PUEDE SABER NO S NO SE PUEDE SABER NO S NOB: CULES SON LOS RESULTADOS?7 Cul es la magnitud del efecto? PISTA: Cmo estn expresados losresultados?- para variables binarias puede ser: NNT,RRR, RR, OR- para continuas: diferencia de medias- si haba alguna diferencia entre los grupos se corrigi mediante anlisis multivariante?8. Cun precisos son los resultados?PISTA: Busca o calcula los intervalos de confianzaC: SON LOS RESULTADOS APLICABLES EN TU MEDIO? 9. Se pueden aplicar los resultados en tu medio?PISTAS: Considera si: - los pacientes del ensayo pueden ser suficientemente diferentes de los de t rea de trabajo - tu medio parece ser muy diferente al del estudio?10. Se han considerado todos los resultados clnicamente importantes?En caso negativo en qu afecta a la decisin a tomar?11. Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y/o costes?Aunque no est planteado en el artculo qu opinas?Las preguntas de la 1 a la 3 son de eliminacin. Si la respues-ta a las tres es S entonces vale la pena continuar. El restode las preguntas evalan la calidad metodolgica del artculo,as podemos saber si los resultados son vlidos y aplicables ala prctica clnica.Por otro lado el instrumento creado y utilizado por el InstitutoJoanna Briggs para evaluar artculos con metodologa cualita-tiva es el QARI. A continuacin en la Tabla 2, presentamos los10 criterios, que se valoran a travs de esta herramienta.revisiones sistemticas, artculos sobre diagnsticos y artculosde evaluacin econmica.Para facilitar la comprensin adjuntamos a continuacin las 11preguntas que el programa CASPe facilita para dar sentido a unensayo clnico. (Tabla 1)TABLA 1. CASPe: valoracin crtica de un ensayo clnico.A: SON VLIDOS LOS RESULTADOS DEL ENSAYO?Preguntas "de eliminacin"1. Se orienta el ensayo sobre una pregunta claramente definida? PISTA: Una pregunta debe definirse en trminos de:- la poblacin de estudio - la intervencin realizada- los resultados ("outcomes" ) considerados2. Se realiz la asignacin de los pacientes a los tratamientos de manera aleatoria?PISTA: Es importante tambin que se mantuviera oculta la secuencia de aleatorizacin3. Fueron adecuadamente consideradoshasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en l? PISTAS:se realiz un control evolutivo completo?se analizaron los pacientes en el grupo al que fueron aleatoriamente asignados(anlisis por " intencin de tratar" )?MERECE LA PENA CONTINUAR? Preguntas detalladas 4. Se ha mantenido un diseo "ciego" respecto al tratamiento, tanto de los pacientes, clnicos y personal del estudio?5. Eran similares los grupos al inicio del ensayo?PISTAS:En trminos de otros factores que pudieran tener efecto sobre el resultado: edad, sexo, etc. No importa la significacin estadstica sino la magnitud de las diferencias6. Aparte de la intervencin experimental, se ha tratado a los grupos de la misma forma? S NO SE PUEDE SABER NO S NO SE PUEDE SABER NO S NO SE PUEDE SABER NO S NO SE PUEDE SABER NO S NO SE PUEDE SABER NO S NO SE PUEDE SABER NOE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Formacin ConclusinEn los ltimos aos la investigacin en enfermera ha aumenta-do tanto en calidad como en cantidad, pero los resultados deri-vados de dicha investigacin no son difundidos al resto de losprofesionales, ni aplicados a la prctica clnica diaria.En general los profesionales de enfermera coinciden en sealarque las cargas de trabajo y las personales no les dejan tiemposuficiente para estar al da de los ltimos avances cientficos. Aesto hay que sumarle la falta de conocimientos y apoyo meto-dolgico a los que se enfrentan los profesionales de enfermera.Desde el mbito universitario habitualmente se ha dado msimportancia a la adquisicin de conocimientos tcnicos que a laadquisicin de conocimientos de investigacin, lo que haceque la cultura investigadora de los profesionales de enfermerasea, en cierta manera, escasa. Lo que debemos entender losenfermeros es que nunca daremos unos cuidados de calidad sino los basamos en la mejor evidencia disponible, y la nicaTABLA 2. Instrumento de Evaluacin Crtica QARICRITERIOS SI NO SINCLARIFICAR1) Existe congruencia entre la aproximacin filosfica planteada y la metodologa de la investigacin2) Existe congruencia entre la metodologa de la investigacin utilizada y la pregunta u objetivos de la investigacin3) Existe congruencia entre la metodologa de la investigacin utilizada y los mtodos usados para recoger datos4) Existe congruencia entre la metodologa de la investigacin utilizada y la representacin y anlisis de datos5) Existe congruencia entre la metodologa de la investigacin utilizada y la interpretacin de resultados6) Existe alguna declaracin que identifique al autor con una tendencia cultural o corriente terica 7) Queda reflejada la influencia del investigador sobre la investigacin y viceversa 8) Los participantes y sus voces estn adecuadamente representadas9) La investigacin sigue criterios ticos actuales o existe evidencia de que el trabajo de investigacin ha pasado por la aprobacin de algn comit de tica10) Las conclusiones descritas en el informe final de la investigacin parecen derivarse del proceso de anlisis e interpretacin de los datosTOTALComo hemos mencionado anteriormente, son muchos losrecursos disponibles para realizar una lectura crtica. A con-tinuacin presentamos, en la tabla 3, una relacin seleccio-nada de otros recursos tiles para enfermera sobre lecturacrtica disponible a travs de Internet (8,9). wwwE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R> FormacinEnfermera n 13 Octubre 200544manera de conocer la mejor evidencia existente sobre un tema,es accediendo a la literatura cientfica relacionada y realizandouna lectura crtica de los resultados que se presenten parapoder aplicarlos a la prctica diaria.Si conseguimos aumentar la cultura investigadora de nuestraprofesin estaremos contribuyendo a la mejora de la calidadasistencial y a la construccin de la enfermera como ciencia,aunque es necesario que esta cultura y los conocimientoscomiencen a desarrollarse desde la formacin universitaria.> Bibliografa1. Barderas Manchado A, Escobar Aguilar G. Fuentes deinformacin en Enfermera: buscando la evidencia. EnfermAnest Reanim Ter Dolor. 2004;12:43-47. 2. C a b re ro Garca J. Enfermera basada en la evidencia y uti-lizacin de la investigacin. Index Enferm. 1999;27:12-18. 3. Glvez Toro A. Enfermera basada en la evidencia: cmoincorporar la investigacin a la prctica de los cuidados.Granada: Fundacin Index; 2001.4. Abad Corpa E, Monistrol Ruano O, Altarribas Bolsa E,Paredes Sidrach de Cardona A. Lectura crtica de la litera-tura cientfica. Enferm Cln. 2003;13(1):32-40.5. Fuentelsaz C, Moreno C, Martn MC, Comet P, Uriel P,Orts I, et al. Glosario de trminos para la prctica clnicabasada en la evidencia. Enferm Cln. 2002;12(4):173-81.6. Balagu Gea L. Revisiones sistemticas. Qu son y cul essu utilidad en enfermera. Enferm Cln. 2002;12(5):224-9.7. Gmez A. Lectura crtica de la literatura cientfica. En:Manual de medicina basada en la evidencia. Madrid:Jarpyo Editores; 1998.8. Gutirrez Couto U, Estrada Lorenzo JM, Blanco Prez A.Recursos en Internet sobre enfermera basada en la evi-dencia. Enferm Cln. 2003;13(2):103-11.9. Nodarse Rodrguez M. Relacin de recursos tiles sobrelectura crtica y escritura cientfica disponibles en Internety en las bases de datos Medline y Lilacs. Acimed [en lnea].2004 [citado 2005 jul 15];12(4). Disponible en:http://bvs.sid.cu/revistas/aci/vol12_4_04/aci10404.htmE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Actualizacin en Anestesiologa AutoraRosa Sainz NietoSupervisora de URPA-Reanimacin y UTDdel Hospital de GaldakaoBizkaia. Osakidetzasuperrea@hgda.osakidetza.netTRIGO Triticum aestivum L.Vitamina E, nutritiva, antiflogsticaFoto: Bernat VanaclochaE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R> Actualizacin en AnestesiologaEnfermera n 13 Octubre 200546Qu es cuidar? Diferentes definiciones:- Es vivir con advertencia respecto de algo.- Es preocupacin o inters por las personas o las ideas que tie-nen importancia para uno mismo.- Es atencin solcita y responsable ante los dems.- Es tener respeto y atender a las necesidades especficas de unapersona en particular.Es actitud de preocupacin, solicitud, atencin por haceralgo bien. Es importante tener claro este concepto ya quelos profesionales de la salud CUIDAMOS y no solo tratamosa los pacientes.Una de las cuestiones a las que la tica intenta dar respuesta es:Quin es la buena enfermera?- Es la eficaz y eficiente en cuanto a los cuidados que pro p o rc i o n a .- Es la que los pacientes perciben con presencia cuidadora. Esdecir, la que es buena en un sentido moral.Qu es la presencia cuidadora?Presencia cuidadora no significa una expresin sentimental delos sentimientos hacia un paciente.Ms bien es una forma de estar con las dems personas que lesconfirma nuestra preocupacin personal por su bienestar. Estaforma de ser favorece la confianza y las actitudes positivas quepromueven la salud.Cuando la presencia cuidadora impregna un entorno asistencial,todo el ambiente de este entorno se transforma, de manera queno slo se favorecen actuaciones teraputicas sino que ademslos pacientes aprecian los cuidados que se les prestan y se sien-ten partcipes de ellos msmos.Por el contrario, cuando una presencia no cuidadora domina une n t o rno clnico, no slo los pacientes reaccionan negativamentesino que el personal tampoco se siente satisfecho con su trabajo.A la teoria tica que da respuesta a las necesidades de la pro-fesin de enfermera, en cuanto a qu es lo correcto y lobueno? y qu es correcto hacer ticamente en una situacinconcreta?, podriamos decir que se le han dado tres enfoques:1. tica de la virtud2. tica de los Principios. Principios de la Biotica3. tica del cuidado > 1. tica de la virtud- En sus comienzos, la enfermera moderna se centraba en latica de la virtud, o el carcter de la enfermera.- La integridad, la confianza y la prudencia son virtudes queconforman el carcter de las enfermeras como individuos einfluyen en si los problemas ticos son o no son identificados, encmo se reacciona ante ellos , si el paciente no puede confiar enla enfermera, la relacin paciente-enfermera no puede existir.- Aristteles nos mostr la prudencia como una virtud intelec-tual, es decir, relacionada con el conocimiento y la razn. La pru-dencia sera, segn l, la disposicin que permite deliberarcorrectamente acerca de lo que es bueno o es malo para el serhumano. No en general sino en cada situacin. Prudencia es portanto saber tomar decisiones en condiciones de incertidumbre.La incertidumbre no est reida con la razonabilidad y la pru-dencia consiste precisamente en esto, en el manejo razonablede la incertidumbre. Es claro que las perspectivas nunca serntodas, pero tambin lo es que cuanto ms enriquezcamos an-lisis ms fcil es que decidamos bien.De lo que se deduce que en este tipo de razonamientos es fun-damental aceptar que el otro puede tener razn, y por tantoque yo no tenga toda la razn ni la puedo tener, lo que hacenecesario la escucha de los argumentos del otro.El otro para la enfermera que ha de elaborar juicios clnicos ytomar decisiones es el paciente, pero tambien es el familiar, elque elabora los protocolos o guas de enfermera, el que gestio-na los recursos, el compaero que publica trabajos de investiga-cin, el investigador, etc.> 2. tica de los Principios. Principios dela Biotica- Durante los ltimos 40 aos, se ha prestado menos atencin ala tica de la virtud y la literatura tanto de los cuidados de la saludcomo de la tica de enfermera se ha centrado principalmente enla tica de los principios. La tica de los principios se ocupa de losconceptos, de los derechos, las obligaciones y los deberes, ascomo de la idea de las consecuencias de nuestras acciones. Es loque se puede resumir en los principios de la biotica.PRINCIPIOS DE LA BIOTICA:2.1. PRINCIPIO DE AUTONOMA2.2. PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA2.3. PRINCIPIO DE BENEFICENCIA 2.4. PRINCIPIO DE JUSTICIA2.1. PRINCIPIO DE AUTONOMAEl respeto por las personas es el primer principio. ste exige quecada individuo sea tratado como un ser nico y como un serigual a todos los dems individuos.Este principio descalifica las decisiones paternalistas que mdi-cos y enfermeras tomamos en nombre de pacientes que estncapacitados para tomar decisiones.E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Actualizacin en Anestesiologa 3. tica del cuidado- A partir de los 80, se comienza a analizar y a cuestionar la ticabasada en los principios como fundamento nico o predomi-nante en la tica de enfermera. A partir de entonces se desa-rrolla la tica del cuidado.- Comprendemos la tica del cuidado, si analizamos dos dife-> Actualizacin en AnestesiologaEnfermera n 13 Octubre 200548rentes modos de entender nuestras responsabilidades para conlos dems.DESDE LA IMPARCIALIDADCentrada en la resolucin del conflicto tico, uniendo el desa-rrollo moral al entendimiento de reglas y derechos, (tica de lajusticia).DESDE LA RESPONSABILIDADP reocupada por la actividad de cuidar al otro, (tica del cuidado).No son antagonistas sino complementarias. Son, por tanto, dosformas de acercarse a la realidad necesarias para el abordajecorrecto de las situaciones morales conflictivas.3.1. TICA DE LA JUSTICIAEs la moral de los derechos, se basa en la igualdad y centra enla comprensin de la imparcialidad.Es una manifestacin de igual respeto, que equilibra los dere-chos de los otros y del yo.Se preocupa de definir principios correctos y aplicarlos adecua-damente sin considerar pormenores contextuales. Situndose enuna perspectiva universal para juzgar sobre lo bueno y lo malo.3.2. TICA DEL CUIDADOEs la moral de la responsabilidad, se basa en el concepto de dife-rencia y se centra en el reconocimiento de las diferencias denecesidad. Se basa, pues, en el entendimiento que hace surgir lacompaa y el cuidado. Es la tica de lo particular y lo concreto. El cumplimiento de la justicia y los derechos puede descuidar unaspecto bsico de los conflictos morales: que dichos conflictosson vividos por personas inmersas en una red de relacioneshumanas y necesidades de atencin y de cuidado.Esto exige, por tanto, conocer el contexto en el que aparece unconflicto tico, conocer cmo se orientan las personas afectadasy ofrecer la respuesta que permita el mantenimiento de la red derelaciones personales existente y el bienestar de cada sujetoimplicado.La idea de una mirada justa y comprensiva dirigida sobre unarealidad particular es la que asegura que nadie quede perjudica-do ante una situacin difcil.Para la tica del cuidado el progreso moral viene determi-nado por la ampliacin del alcance del precepto de ocu-parnos de los otros y de mantener relaciones interperso-nales. Sin embargo para la tica de la justicia, este progre-so consiste fundamentalmente en el respeto de los dere-chos de los dems. Puede parecer por eso que la tica del cuidado es un razona-miento de segundo orden. Da la impresin de que hablar de aplicacin de los principiosuniversales es pisar terreno firme en tica, mientras que hablaren el ambiguo lenguaje de las relaciones humanas produce cier-ta incertidumbre.Sin embargo, la vida moral real de los hombres no se desarrollaen el fro gabinete de la RAZN PURA, sino en medio de un teji-do de relaciones entre personas con historias concretas a susespaldas, con sentimientos, preocupaciones y necesidades. Razonar moralmente sin tener en cuenta estas circuns-tancias puede ser intelectualmente ms atractivo perohumanamente ms pobre. Carol Galligan (discpula deKohlberg)Quiz ahora, dicho todo esto, comprendamos mejor el alcancey el significado de cuidar y de la buena enfermera.TEORA DE LA TICA DEL CUIDADOLo que une a las personas no es necesariamente la interac-cin directa, sino su pertenencia a la humanidad. El com-promiso de la tica del cuidado es que todos estn inclui-dos en la red de relaciones y que nadie se deje en situacinde abandono.LA CIENCIA DE ENFERMERA Y EL ARTE DE ENFERMERA QUESE ENCUENTRAN EN LA TICA DEL CUIDADO NOS DAN LOSCONOCIMIENTOS Y LAS CAPA C I TACIONES QUE NECESITA-MOS PARA CONVERTIRNOS EN BUENAS ENFERMERAS.Adems de los conocimientos y la destreza necesitamos deACTITUDES.Todos los sujetos adultos sabemos que lo ms difcil de modifi-car son la actitudes, pero tambin que los conocimientos y lasexperiencias pueden modificarlas.Necesitamos adems: - De la propia decisin. La voluntad. Elemento personal eintransferible- La madurez moral que afortunadamente no finaliza con lamayora de edad, sino con la muerte.> Bibliografa- Gracia D. Prudencia y deliberacin. La deliberacin moral: el mto-do de la tica clnica. Revista Med. clin. 2001, n 117: p. 18-23.- Cortina A. Hasta un pueblo de demonios. tica pblica ysociedad. Madrid ; Tamus; 1998.- Galligan Carol. In a different voice. Revista Rol de enfer-mera, n 127: p. 25-27.- Davis Anne J. Las dimensiones ticas del cuidar en enfer-mera. Revista Enfermera clnica, vol 9, n 1: p. 21-28E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O ROctubre 2005 Enfermera n 1349[ Asepsia: Lavado de manos ]EL LAVADO DE MANOS ES EL MTODO MS EFICAZ PARA PREVENIR LA INFECCIN.OBJETIVOS: ELIMINAR LA FLORA BACTERIANA TRANSITORIA DE LA PIEL. EVITAR PRO-PAGACIN DE MICROORGANISMOS PORTADORES.ACCIONAR CON EL ANTEBRAZO EL MANDO DE FLUIR DEL AGUA O ABRIR EL GRIFO CON UN PAPEL DE USO NICO.MOJAR BIEN EL BRAZO, ANTEBRAZO Y MANOS.COGER UNA DOSIS DE JABN ACCIONANDO EL MANDO DE DISTRIBUCIN CON EL CODO.LAVARSE (CON JABN; ENJABONARSE) LOS BRAZOS, ANTEBRAZOS, MANOS CUIDADOSAMENTE.ACLARAR ABUNDANTEMENTE Y SECAR CON PAPEL DE USAR Y TIRAR.CERRAR EL GRIFO O EL MANDO MANUAL CON EL PAPEL Y SE TIRA A LA BASURA.CEPILLADO EXHAUSTIVO DE UAS. SECADO EXHAUSTIVO.E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Imgenes de enfermera LAVADO SIMPLE O HIGINICO> LAVADO ANTISPTICOSe realiza al llegar al lugar de trabajo.Antes y despus de todo cuidado.Al entrar y salir del aseo. MATERIAL: Agua, Jabn lquido neutro.TCNICA: Preparado de manos: Quitarse las joyas: reloj, pulseras, uas cortas y sin esmalte. Subir las mangas largas.TIEMPO: 30 seg.SECADO: Exhaustivo con papel, uso nico. Se realiza antes y despus de cuidados antispticos, antes y despus de realizar procedimientos invasivos, despus de quitarse los guantes, al entrar y salir de habitaciones de aislamiento, despus del contacto con sangre, fluidos corporales,secreciones, excreciones y equipos contaminados por ellos.MATERIAL: Agua, Jabn antisptico lquido(tipo Betadine o Hibiscrub) y cepillo de uas.TCNICA: Lavado simple + cepillado de uas.Aclarado abundante dejando correr el agua de la punta de los dedos hasta el codo. TIEMPO: 1 min.SECADO: Exhaustivo con un campo estril.> AutorUnai Rzquin FloresDiplomado en enfermera. PamplonaE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R> Imgenes de enfermeraOctubre 200550Enfermera n 13> LAVADO QUIRRGICO DE MANOS1COLOCAR GORRO Y MASCARILLA.ACCIONAR EL MANDO DE PASO DEL AGUA CON LA AYUDA DEL CODO O DEL PEDAL.MOJAR EL BRAZO, ANTEBRAZO Y MANOS.COGER UNA DOSIS DE JABN ACTIVANDO EL DISPOSITIVO DE DISTRIBUCIN.2ENJABONARSE MANOS, BRAZOS, ANTEBRAZOS DURANTE 2 O 3 MINUTOS.3ACLARAR LAS MANOS, LUEGO LOS ANTEBRAZOS, QUE ESTN MANTENIDOS ENPOSICIN VERTICAL PARA PERMITIR A LASGOTAS RESBALAR HACIA LOS CODOS.4COGER EL CEPILLO ESTRIL DE NICO USO.5CEPILLARSE LAS UAS DURANTE 30 SEGUNDOS.6ACLARAR DE NUEVO.7COGER DE NUEVO EN UNA PALMA JABN ANTISPTICO.8LAVAR CUIDADOSAMENTE LOS ESPACIOS INTERDIGITALES, LOS DEDOS, LAS MANOS, LOS ANTEBRAZOS (EN MOVIMIENTOS CIRCULARES) DURANTE 3 MINUTOS.Se realiza en el bloque quirrgico, clnicas del dolor, salas de partos y procedimientosdiagnsticos y teraputicos invasivos querequieran tcnicas de asepsia.MATERIAL: Agua, Jabn antisptico lquido(tipo Betadine o Hibiscrub), cepillo conBetadine estril, preparado para su uso.TCNICA: Imgenes 1-15TIEMPO: Sealado en la tcnica con lmite cronolgico para el frotamiento y lavado. Entre intervenciones 3 min.SECADO: Antes de colocar la bata estril.Exhaustivo con un campo estril para cada mano. Desde las yemas de los dedoshasta el codo. E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Imgenes de enfermera BIBLIOGRAFA- Perry Potter: Tcnicas y procedimientos bsicos 4 ed. Elsevier-Mosby 2002. p.212-216- Kozier: Tcnicas en enfermera clnica. 2 vols. 4 ed. Mcgraw-Hill-Interamericana1999. p.146-148- Sorrentino: Fundamentos de enfermera prctica 2 ed. Harcourt 2003 p. 108-109- Marie-Claire Guillemin. Christiane Michel. Lavage de mains.Techniques de soinsinfirmiers. Lamarre. p.118-119. 1999- Comisin de infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. Gua para la pre v e n-cin hospitalaria.w w w. h s d . e s / e s / S E RV I C I O S / F a r m a c i a / E N L A C E S / I N T E R N E T FA R / P R O T L a v a d o d e m a n o s . p d fConsultado 10 de septiembre de 2005.E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Panormica internacional Boletn informativoEnfermera n 13 Octubre 200554[ Informe de Secretara ]Estimados compaeros:Desde la secretara de ASEEDAR-TD os infor-mamos de algunos datos que consideramosde inters para todos.- El nmero de socios a septiembre de 2005 esde 516.- Durante este ltimo ao han causado baja18 afiliados, as mismo se han incorporado 17nuevos compaeros a nuestra asociacin.- Seguimos intentando actualizar nuestra basede datos, labor un tanto ardua ya que es, enocasiones, muy dificultoso el contactar con lossocios para la actualizacin de su ficha. Ospedimos nos comuniquis cualquier cambiode domicilio o bancario, esto facilitara en granmedida nuestra labor.- La pagina web est plenamente operativa y ala espera de vuestras opiniones, foros, artcu-los, noticias y cualquier nueva sugerencia querecibiremos con agrado.Sin mas asuntos que saludaros y animaros a con-tinuar trabajando en pro de nuestra especialidad.Un afectuoso saludo:Juan Antonio Zufia IglesiasSecretario de ASEEDAR-TDSecretaria@aseedar-td.orgGaurpa@hgda.osakidetza.net[ Fe de erratas ]La alteracin del orden de autores detectadoen la seccin de trabajos originales del n 12,est corregida en la versin electrnica, pgi-na web: www.aseedar-td.org/publicaciones.[ IV Jornadas Aragonesas deEnfermera en Anestesia, Rea-nimacin y Terapia del Dolor ]Fuimos alrededor de 100 personas y nosreunimos para poner de manifiesto que laenfermera avanza da a da, que los pro-fesionales dedicados a la anestesia, reani-macin y terapia del dolor estamos intere-sados en ampliar nuestros conocimientosy, lo que es ms importante, en compartir-los con nuestros compaeros, porque delintercambio de ideas surgen nuevos pro-yectos y nuevas formas de avanzar ennuestro trabajo. El tema principal fueElsueo, necesita ser cuidado?. Se presen-taron comunicaciones, posters y mesasredondas en torno a este tema y a otrosrelacionados con nuestra profesin.El comit organizador y cientfico quiereagradecer el apoyo y colaboracin de todoslos que nos han ayudado para que estasj o rnadas saliesen adelante y por supuesto,gracias, a todos los participantes.Silvina Gimnez PrezSecretaria de las Jornadas[ I Jornada Nacional de Enfer-mera de Anestesia, Reani-macin y Terapia del Dolor enOrtopedia y Traumatologa ]El pasado mes de abril, Barcelona fue elescenario de un acontecimiento de graninters para buena parte de los pro f e s i o n a-les de la enfermera, pudo contar con unan u m e rosa presencia de enfermeras detoda la pennsula y las islas, asistentes yparticipantes activas en los diferentes actos. Organizada por el Servicio de Anestesia delC e n t ro Mdico Teknon, la jornada, quetuvo lugar en el marco del V Euro p e a nC o n g ress Orthopaedic Anaesthesia, estabaespecialmente dedicada a los diplomados ydiplomadas en enfermera que realizan sut a rea en Ortopedia y Traumatologa. Las Jornadas trataron sobre los nuevosavances de aspectos tan fundamentalescomo la atencin al enfermo que va a serintervenido de ciruga ortopdica y trau-matolgica, los cuidados intraoperatoriosy postoperatorios, las tcnicas anestsicasloco regionales y la organizacin de enfer-mera en anestesiologa.Simultneamente y en la sala paralela ade-cuada para ello, pudimos disfrutar de lostrabajos cientficos presentados comocomunicaciones libres en dicho formato. El premio otorgado por la I Jornada fuepara el trabajo Administracin deAnalgesia Mediante Elastmero enPrtesis Total de Rodilla, que AntoniaCastro, en nombre del jurado, anunci alfinal de la Jornada.Haciendo balance de la Jornada, cabe des-tacar, entre otros, la alta calidad cientficade los trabajos expuestos, la participacinactiva del pblico asistente, la manifesta-cin de inters por los aspectos relacio-nados en el mbito del ejercicio profesio-nal diario. Y la riqueza aportada por losdebates qued reflejada en las conclusio-nes que ngel Diego, presidente de laASEEDAR-TD, ley al final de la jornada. Nuestro prximo encuentro ser en octu-bre de 2006 en el Centro Mdico Teknon.Barcelona.ISABEL SERRANOPresidente del Comit Cientfico Organizadorsucedi en mayo 2005sucedi en mayo 2005sucedi en abril 2005[ XIII Jornadas de A S E C VA R - T DComunidad Valenciana, 2005 ]El pasado mes de mayo, se celebraron enla localidad alicantina de Villajoyosa lasXIII Jornadas de Enfermera en anestesia,reanimacin y terapia del dolor de laComunidad valenciana.Organizadas por ASECVAR-TD, en cola-boracin con el Hospital de la MarinaBaixa, el Ayuntamiento de Villajoyosa y elColegio de Enfermera de Alicante. Se cont con la presencia de ROSASAINZ , desde Bilbao, como delegada deA S E E D A R - T D .E n t re los numerosos asistentes se encon-traban profesionales de los cuidados ded i f e rentes mbitos: asistenciales en las reas de anestesia, reanimacin y terapiadel dolor, docencia, investigacin, gestin,as como estudiantes de Enfermera. To d o sellos tuvieron la oportunidad de pre s e n t a rsus trabajos y proyectos en forma decomunicaciones orales, posters y ponen-cias en el centro cultural Llar delPensionista, de la localidad de Vi l l a j o y o s a .En todos los proyectos y trabajos, se pusode manifiesto la relevancia de la cientifici-dad de los profesionales y estudiantes enlo referente a la investigacin terico-practica de Enfermera en el rea de laanestesia, la reanimacin y en la terapiadel dolor, adems de la importancia de laparticipacin de Enfermera en proyectosm u l t i d i s c i p l i n a res y el inters por losaspectos socioculturales del consumidorde los cuidados.Durante la Jornada se llevo a cabo comoviene siendo habitual la asamblea anualde socios de ASECVAR-TD, la presenta-cin de la edicin anual de la revistaMonitor como medio de comunicacin dela asociacin as como los premios anua-les que se conceden a trabajos innovado-res en las materias implicadas en lastemticas de la asociacin. JUNTA DIRECTIVA ASECVAR-TD.E N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O R Boletn informativo Boletn informativoEnfermera n 13 Octubre 200556[ XVIII Congreso Nacional de la ASEEDAR-TD ]El XVIII Congreso Nacional de la ASEEDAR-TD ha reunido un ao msa los profesionales de la Anestesia, Reanimacin y Terapia del Dolor.La nueva cita se produjo en Murcia los das 13, 14 y 15 de octubre de2004 y congreg a numerosos profesionales, llegados desde todos lospuntos de Espaa, con un nico fin: poner de manifiesto una vez msla importancia de enfermeros especialistas en este campo para podero f recer a nuestros pacientes unos cuidados de calidad.Ya en la conferencia Inaugural, Doa Ana Salegui, enfermera asis-tencial de Urgencias del Hospital Virgen del Puerto (Plasencia) y pro-fesora de la Escuela de Ciencias de la Salud del Consejo General deEnfermera, puso de manifiesto la sensibilidad especial de los pro f e-sionales de la Enfermera que hacemos de la empata una herra-mienta bsica para desarrollar nuestro trabajo a diario.Comparando el paso del paciente por el rea quirrgica como un viajep resent a la Unidad de Despertar como una frontera de guardia enla que se facilitar que ese tren viajero del sueo en el que llegan lospacientes se detenga, y puedan descender tranquilos en las estacio-nes a las que cada uno debe llegar. Los enfermeros somos los re s-ponsables de controlar este viaje para que bajen del tren en sumomento y destino, despiertos tranquilos, sin dolor. Con sus pala-bras supo transmitir a los asistentes la importancia y re s p o n s a b i l i d a dde los profesionales que, da a da, velan el sueo de los dems y quepor desgracia, en ocasiones, slo son vistos como la zona de trnsitoe n t re la intervencin quirrgica y la planta de hospitalizacin.Cinco mesas redondas pusieron a debate diferentes temas de actua-lidad con la participacin activa de numeroso pro f e s i o n a l e s .La primera de estas mesas tuvo como objeto la interrelacin y comu-nicacin entre el personal implicado en el trnsito quirrgico. En ella sepuso de manifiesto una vez ms que los profesionales de la enferme-ra seguimos buscando formas efectivas de comunicacin para poderdesempear nuestro trabajo, la comunicacin sigue siendo un pilarbsico en el desarrollo de nuestro quehacer diario. Si actuamos deforma protocolizada, con unos esquemas bsicos y bien planificados,c o n s e g u i remos simplificar nuestras actuaciones y no repetir en el pro-ceso tcnicas y actitudes que consiguen despertar en el cliente-usuarioun alto grado de desconfianza hacia el personal que lo atiende ya quep e rcibe nuestra desorganizacin como un acto de mala praxis.Una vez que sabamos qu papel ocupa la enfermera de Anestesia,Reanimacin y Terapia del Dolor dentro del medio hospitalario eranecesario saber qu opina la sociedad, cmo nos ven, y de eso tratla segunda mesa re d o n d a .Cabe destacar la valiosa aportacin de una paciente de Reanimacin,que sin tecnicismos ni adornos, hablando desde el corazn, expre s sus sentimientos de soledad tras su paso por Reanimacin. Su decla-racin junto con el video proyectado los otros pacientes, donde losf a m i l i a res de los pacientes intervenidos quirrgicamente expre s a b a nsus miedos, denunciaban la falta de informacin y la soledad de losque esperan, cal hondo en los asistentes y sirvi como bao dehumildad para los que siguen pensando que un buen enfermero esaquel que es ms gil en canalizar un va o ms eficaz en resolver unaparada, olvidando a veces que lo ms importante es el ser humanoque tenemos delante, que necesita nuestro afectos y compre n s i ncasi tanto como nuestras tcnicas enfermeras.Ya por la tarde le lleg el turno al Dolor. Esta mesa incluy dos pun-tos de vista el del Don Enrique Borrs, anestesilogo del Hospital J.M. Morales Meseguer, con sobrada experiencia en lo que al dolor sere f i e re y la de Don Apolo Palomares, enfermero y ExpertoUniversitario en Biotica.Paradjicamente ambos llegaron a la misma conclusin: el dolor es unaexperiencia NICA para cada paciente, y como tal debe ser tratada.Y as, sin darnos cuenta, comenz la maana del viernes. La prime-ra mesa redonda de la maana Enfermera de Anestesia yReanimacin: Cunto vale nuestro trabajo? surgi del malestar delos profesionales de enfermera por la falta de reconocimiento quetiene nuestro trabajo y no slo a nivel econmico.La profesin de enfermera ha evolucionado durante siglos. El rol cl-sico de la enfermera fue el cuidado humano, tutela, consuelo yapoyo. A todos estos hay que aadirle las caractersticas propias delv e rd a d e ro profesionalismo, incluida la educacin, un cdigo tico,un dominio del oficio, una persona informada e involucrada en lap rofesin y responsable de sus actos.La ltima mesa redonda, y no por ello menos importante, vers sobreLa Enfermera en el proceso de donacin y transplantes de rganos.Gestin y cuidados.En palabras de Da. Purificacin Girons, Coordinadora de trans-plantes del Hospital La Fe (Valencia), Espaa cuenta con excelentese n f e r m e ros expertos en la relacin de ayuda y el consentimientof a m i l i a r. La cercana con el paciente y sus familiares, muy inculcada yd e s a r rollada en la formacin de los enfermeros como parte de suidiosincrasia, les hace potencialmente excelentes para acometer estaocupacin. En nuestro pas, las enfermeras han desarrollado demanera muy importante este tema llegando a profesionalizar el pro-ceso de consentimiento familiar, contando con cursos de formacinque imparten por todo el mundo.En la conferencia de clausura, Doa Carmen Paz, con sobrada expe-riencia en lo que a terapias alternativas se re f i e re, demostr a los asis-tentes que la convivencia entre medicina convencional y terapiasa l t e rnativas es ya una re a l i d a d .Hizo un repaso a los diferentes tipos de terapias alternativas que exis-ten actualmente y supo enfocarlas adecuadamente al tratamientodel dolor.F u e ron tres das de convivencia entre personas con inquietudescomunes y ganas de ir ms all, de seguir avanzando durante los cua-les tuvieron cabida 15 ponencias, 24 comunicaciones y 27 posters.El premio a la mejor comunicacin, patrocinado por Alaris, re c a y s o b re Que cantidad de sangre es necesaria despreciar previa obten-cin de gasometras arteriales de forma indirecta (GABI) para evitare r ro res en los datos de laboratorio? Gmez Puyuelo M., Baena Pre zM., Tineo Drove T. Hospital de la Princesa. Madrid.Y el del mejor pster, patrocinado por la ASEEDAR-TD, fue a parar aEvaluacin de la carga de trabajo en una unidad de Reanimacin.Santos Costa A., Snchez Maceiras Z., Porteiro Snchez M., SnchezRodrguez A.. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. AC o r u a .Maril Gmez GuillermoPresidenta del Comit Organizador, cuenta como sucediE N F E R M E R A E N A N E S T E S I A - R E A N I M A C I N Y T E R A P I A D E L D O L O ROctubre 2005 Enfermera n 1357ver a pinchar, me ha dolido mucho. Miro el reloj denuevo, ya son las 8 h., en el pasillo se oye mucho ruido,voces. Ya vienen a por m pienso Mi familia no ha lle-gado, cundo lo harn?De nuevo la puerta; no es mi familia es un seor con unpapel en la mano. Buenos das, es Vd. Andrs Prez? S, soy yo, contes-to. Me habr odo? Apenas lo hago yo, pero s, Porqu viene hacia m? Empuja mi cama y salimos. Cierrolos ojos mientras vamos por el pasillo, paramos porqu? Ya hemos llegado; no, todava no. Vamos ala s c e n s o r, ya llega y alguien sale, qu bien es mi fami-lia! Me dan un beso, que contento estoy. El seor lesdice que bajen al primer piso y que all me dejara unmomento con ellos. Cunto se lo agradezco.Es de aqu?, me pregunta el seor. No, contesto, soyde un pueblo. Est tranquilo? No, vuelvo a contestar,estoy muy asustado. No se preocupe; ya ver todo irbien y enseguida estar de nuevo en la sala. Qu ama-ble, es la nica persona que se interesa por m. P a rece que ya no sudo, pero sigo helado. Por fin llega-mos, y mi cama se para de nuevo ante una gran puer-ta de cristal con un letre ro que pone: Zona quirrgica.No pasar. Creo que yo lo har. Mi familia se acerc a ,todos hablan a la vez; que te vaya bien, que ests tran-quilo, no tengas miedo. Todos me abrazan, pero yo nodejo de mirar aquella puerta que ya se est abriendo.El seor vuelve y con cuidado empuja la cama haciad e n t ro y vuelve a cerrar la puerta.Q u i e ro cerrar los ojos pero no puedo, aqu todo es dis-tinto y de otro color, todos van muy tapados: cabeza,cara, slo se le ven los ojos. Seguimos hasta una salagrande donde me deja este seor pero all no estoy solohay dos camas ms, les pasar como a m. Te n d r nmiedo? Intento estirar la ropa de mi cama para taparmems. Oigo risas, voces, pero a m nadie se acerca. Estoyun rato, no s cunto tiempo, se me ha hecho muylargo. Por fin se acercan dos figuras vestidas de verd e .Tambin van muy tapados. Se dirige cada uno a lascamas que hay junto a la ma, pero a mi no me hablan,no me preguntan nada. Tendr que esperar ms?Ya por fin llega otra de estas figuras. Buenos das, esVd. Andrs Prez? S yo soy, contesto. Comienza amirar el sobre grande y de color marrn que llevo a lospies de mi cama. Lee, lee mucho. Por fin pregunta: Hacomido algo, lleva dientes postizos, padece algunaenfermedad? A todo digo que no, pero con la cabeza,no puedo articular palabra alguna. Abra la boca, medice. Para qu querr que abra la boca? Ahora vuelvea buscar en el sobre y se marcha de nuevo, pero ense-guida vuelve con un papel en la mano que me da y medice que tengo que firmar. Pero qu es?, pregunto; esel consentimiento para practicarle la anestesia. Me diceYa comienza a amanecer, los primeros rayos de luz seasoman por la ventana, miro el reloj: son las 6 de lamaana. Me quedan dos horas, dos horas para qu,diris? Hoy es el da en que me van a operar, estoymuy nervioso, no he dormido nada y la noche se meha hecho interminable.Estoy empapado, no es decalor; todo lo contrario, tengo mucho fro. Me levanto,voy al bao de nuevo, me miro en el espejo y veo unacara que en nada se parece a la ma. Me quedo con-templndola un buen rato y as, mirndonos sin hablar,nos entendemos, y llegamos a la misma conclusin:estoy muy asustado. Tengo la boca seca, pero cuida-do!, me dice la cara del espejo, no bebas agua!, yasabes que te lo re p i t i e ron muchas veces. S claro, medigo a m mismo, cierro la puerta y vuelvo a mi cama.No pasa mucho tiempo cuando la puerta de la habita-cin se abre de golpe y se enciende la luz. Una personavestida de blanco trae un termmetro, dice que me loponga, y se va. Me lo pongo, pero no creo que marq u enada, mi piel sigue helada; voy a re z a r, pero mi bocaesta tan seca que no puedo mover la lengua, lo hagomentalmente. De nuevo la puerta, qu susto! Es lamisma persona. Me pide el termmetro, lo mira se loha puesto bien?, pregunta. Pues no ha marcado. Ya losaba yo, si estoy helado, pero no respondo; me dejauna camisola, toallas y me dice: Ahora se ducha y sevuelve a meter en la cama, a las 8 h. vendrn a por Vd.,no beba agua. Otra vez esta frase, pero ninguna mas,por ejemplo: que le vaya bien, qu tal ha descansado?Cautelosamente me dirijo a la ducha, dejo que el aguame caiga durante un rato, es el nico acompaanteque de momento tengo. Unos golpes en la puerta mealertan de que el tiempo del bao ha terminado.Andrs, vaya terminando, mtase en la cama que vana venir a pincharle. A pincharme, el qu? Van aponerle el suero. Salgo del bao con el pelo mojadop e ro, eso s, bien peinado, y me meto en la cama talcomo se me ha dicho. Otra figura de blanco llega a my me dice: Estire el brazo. Me pone una goma en l, ysin terciar palabra clava una aguja con el suero. Cmoduele! Me cubre el brazo con esparadrapo, otra manome quita la ropa de la cama y rpidamente me emba-d u rna con un liquido de color marrn toda la pierna, ylo envuelve en un trapo verde, qu agilidad! Sindarme cuenta estoy lleno de esparadrapos, trapos, quenadie me dice para qu son, ni por qu se hace.Una vez que termina tambin sale de la habitacin,con un simple hasta luego Pero tanto puede costarp reguntar: Cmo se encuentra, est asustado? Claro ,ellas no lo saben pero para m sera muy importanteuna de estas frases.Permanezco inmvil, si re t i ro el brazo me duele, no megustara que esa aguja se cayese y me tengan que vol-> AutoraTeresa Plumed SnchezDiplomada en EnfermeraServicio de Anestesia ReanimacinTerapia del dolorHospital General Obispo PolancoTeruelRelato Relatodesnudo, con el miedo que yo tena! Bueno, no esmiedo, es vergenza.Me tumbo y comienza el proceso que tambin se medijo. Estiro los brazos, as como las piernas y noto algoque me las sujeta; es para que no me caiga.En un brazo siento la presin (muy fuerte, por cierto).Es el aparato de tensin que te dije, me va diciendoCarmen. Ahora en ste voy a pincharte para ponerte els u e ro, procura no moverte. No me muevo, tengomucho miedo a los pinchazos y no quisiera que tuvie-sen que volver a hacerlo.Ya est, me dice. Qu tal, te ha dolido mucho? No,apenas me he enterado.Ahora me coloca los cables y se acerca el anestesistacon una cosa que pone en mi boca sin apenas ro z a r l a .Me dice que re s p i re, que es oxigeno. As lo hago, estoytranquilo, slo tengo un poco de fro.A mi izquierda oigo la voz de Carmen que me dice:Andrs, ve respirando tranquilo, piensa en algo que teguste mucho. Te vas a dormir.Noto algo que quema un poco en mi brazo, no measusto, ni intento retirarlo. Es la medicacin, pero esnormal, tambin me lo dijero n .Me voy durmiendo, noto que no puedo abrir los ojos,me pesan mucho, oigo tan lejano todo, me duermoAndrs, abre los ojos. Tienes que respirar tranquilo ehinchando bien el pecho.Qu voz, cunto me suena?, qu placidez, estoy agusto, tengo mucho sueo. Otra vez la misma voz:Vamos Andrs, abre los ojos. Ahora la oigo muchoms cerca. Intento abrirlos, me cuesta un poco perolo intento, vislumbro algo, una cara conocida con unasonrisa que me mira y me sigue insistiendo para querespire. Lo intento. Muy bien, Andrs, lo haces muybien. Me cuesta un poco hablar, quiero decirles queestoy bien pero no puedo.Noto unas manos que suavemente me levantan y medejan de nuevo. Ah, es mi cama! Me tapan bientapado y salimos.A b ro los ojos, vamos por un pasillo, llegamos a unasala donde me quedo, hay ms gente. Me dan denuevo los buenos das y me ponen otra vez loscables, el aparato del brazo que tanto molesta, y mep reguntan cmo me encuentro, si tengo fro, dolor,naseas, mareos. A todo digo que no, me encuentrop e r f e c t a m e n t e .Se acerca Carmen y me dice que estar un rato en estasala, donde me recuperar de los efectos de la aneste-sia. Tengo mucho sueo, le digo. Duerme tranquilo,dice ella. No te preocupes por nada, estamos junto a ti,si en algn momento tienes dolor nos lo dices, no tea g u a n t e s .S que he dormido. Cuando me despierto es porque denuevo me llaman. Es la seora que me anestesi. Mep regunta de nuevo por el dolor. Le digo que no tengo,me encuentro muy bien.Bueno, Andrs, lo mandamos a su habitacin para queest con su familia. Muy bien, muchas gracias portodo. Extiendo mi mano y la doctora me la estre c h as u a v e m e n t e .Me voy con mi familia, mi mujer y mi hijo, que en nin-gn momento me he preocupado por ellos, porque yame dijo Carmen que no pueden entrar a verme, peroque estn debidamente informados de todo el pro c e s o .Empujan de nuevo mi cama: Andrs, que vaya bien,cudate mucho. Oigo la voz, esa voz que no olvidarnunca, por la informacin que me ha dado, y por lacompaa que me ha hecho en los momentos en quecomo paciente me sent temeroso ante un ambientetan desconocido. Me gustara darle un abrazo pero nome atrevo y, como a la doctora, extiendo mi mano y ellala coge estrechndola con el cario que la caracteriza.Adis, Carmen, muchas gracias por todo. Hasta pro n t o .De nuevo esas puertas grandes de cristal, que se abre npara que salga hacia mi habitacin, junto a mi familia,y no digo hacia mi intimidad, porque en ningnmomento ha quedado anulada.

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