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    15-Nov-2018

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  • Programa Nacional de Consensos Inter-Sociedades Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncolgicas

    CONSENSO NACIONAL INTER-SOCIEDADES

    SOBRE CNCER DE ENDOMETRIO

    Junio de 2016

    Instituciones Participantes:

    Asociacin Mdica Argentina

    Academia Argentina de Ciruga

    Sociedad Argentina de Citologa

    Asociacin Argentina de Ciruga

    Sociedad Argentina de Patologa

    Sociedad Argentina de Radiologa

    Sociedad Argentina de Cancerologa

    Instituto de Oncologa ngel H. Roffo

    Asociacin Argentina de Oncologa Clnica

    Asociacin Argentina de Ginecologa Oncolgica

    Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncolgica

    Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Buenos Aires

    Federacin Argentina de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia

    Convocadas por la Academia Nacional de Medicina, por intermedio del Instituto de Estudios Oncolgicos,

    ante la iniciativa de la Asociacin Argentina de Ginecologa Oncolgica, las entidades autoras, miembros del

    Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncolgicas y del Programa Nacional de Consensos

    Inter-Sociedades, avalan este Consenso Multidisciplinario, que ana los criterios propuestos por los

    profesionales que se encuentran involucrados en la prevencin, diagnstico y tratamiento de los tumores de

    endometrio.

    Las Instituciones autoras se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en

    todas las reas y entidades responsables del manejo de la Salud, Institutos Nacionales, Provinciales,

    Municipales, PAMI, Colegios Mdicos, entidades de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Mutuales,

    Superintendencia de Seguros de Salud de la Nacin, Hospitales de Comunidad, Hospitales Universitarios,

    dems entidades relacionadas y su aplicacin por todos los especialistas del pas.

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    NDICE

    Pgina 1.- Introduccin 3

    Epidemiologa 3

    Factores de Riesgo 3 2.- Presentacin Clnica Mtodos de Diagnstico 4 3.- Diagnstico por Imgenes 6 4.- Anatoma patolgica 8

    Clasificacin de la OMS 8

    Hiperplasia Endometrial 9

    Tipos clnico-patolgicos de carcinoma endometrial 10 o Carcinomas tipo I 12 o Carcinomas tipo II 13

    Factores pronsticos convencionales 15

    Factores pronsticos moleculares 16

    Informe Antomo-Patolgico 17 5.- Estadificacin 19

    Principios de la estadificacin quirrgica 21 6.- Tratamiento quirrgico segn estadios 22 7.- Factores pronsticos 23 8.- Tratamiento Adyuvante de Carcinoma de Endometrio segn grupos de riesgo 24

    Descripcin de los grupos de riesgo 24

    Tratamiento Adyuvante segn grupo de riesgo 25 9.- Tratamiento del Carcinoma de Endometrio Estadio IV 27 10.- Tratamiento mdico conservador de la fertilidad 27 11.- Seguimiento 28 12.- Cncer de endometrio recurrente 28 Anexo I: Radioterapia 30

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    1. INTRODUCCIN

    EPIDEMIOLOGA El cncer de cuerpo uterino ocupa el sptimo lugar en frecuencia en el mundo(1). Su incidencia vara, representando el primer cncer del tracto genital femenino en los pases desarrollados, posicin que es ocupada por el cncer de cuello uterino en los pases en vas de desarrollo. En nuestro pas, a pesar de las limitaciones en informacin estadstica y segn los datos disponibles a 2011(2), de las 153.922 muertes registradas en mujeres (tasa de mortalidad especfica por sexo 7.4 ), 27.318 correspondieron a muertes por cncer. Dentro de los 25.699 bitos por cncer en los que se especific la localizacin primaria, el cncer de tero fue asignado como causa de muerte en 2.543 defunciones ocupando el cuarto lugar, luego del cncer de mama, el cncer colo-rectal y el de trquea, bronquios y pulmn. Con respecto a la localizacin dentro del tero, 364 casos fueron consignados como cncer de cuerpo de tero, 953 de cuello y 1.226 de localizacin no especificada. La sobrevida global a 5 aos en pases desarrollados se ubica en el orden del 80% y es notablemente mejor que la habitualmente reportada para otros cnceres. Sin embargo, el 25 % de las pacientes que presentan tumores diseminados al momento del diagnstico, recadas tumorales o con tipos histolgicos desfavorables presentan pronsticos mucho ms sombros. El 90 % de los cnceres de endometrio son espordicos pero aproximadamente un 10 % tienen bases hereditarias. Se han sugerido dos modelos genticos en el desarrollo del cncer de endometrio: el sndrome de carcinoma colo-rectal no poliposo (Sndrome de Lynch II) y la predisposicin slo para el cncer de endometrio, ambos sndromes autosmicos dominantes causados por una mutacin germinal en genes reparadores del DNA (MMR) (3). FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo ms importantes para el cncer de endometrio son el estado postmenopusico, un ndice de masa corporal (IMC) de 25 mg/m2 o ms, excesivo consumo de grasas, nuliparidad, anovulacin y uso de estrgenos sin oposicin progestacional. No obstante, hasta un 50 % de las pacientes portadoras de cncer de endometrio se presentan sin estos factores (4). La obesidad parece actuar mediante mecanismos mltiples que involucran alteraciones hormonales tanto en la mujer premenopusica (insulino-resistencia, exceso de andrgenos ovricos, anovulacin y dficit crnico de progesterona) como en la mujer postmenopusica (conversin perifrica de andrgenos a estrgenos). La inactividad fsica, la ingesta calrica, la presin arterial por encima de 140/90 y las altas concentraciones de glucosa son factores predictores independientes adicionales al IMC. Manteniendo un peso normal y siendo fsicamente activas las mujeres pueden reducir sustancialmente su riesgo de cncer de endometrio. El uso de tamoxifeno incrementa el riesgo de carcinoma de endometrio; no obstante, el efecto beneficioso en la prevencin de la recurrencia del cncer de mama y su habitual asociacin con lesiones precoces y de bajo grado sustenta continuar su indicacin en el contexto del tratamiento de dicha patologa (5). Las mujeres con Sndrome de Lynch tienen un 40 a 60 % de riesgo de desarrollar un cncer de endometrio. Adicionalmente, presentan un riesgo del 12 % de desarrollar cncer de ovario. La diabetes ha sido tradicionalmente asociada al cncer de endometrio. Sin embargo solo las pacientes con diabetes no insulinodependiente (tipo II), que cursa con niveles elevados de insulina y se comportan como insulino-resistentes se encuentran en mayor riesgo de cncer de endometrio. La hiperinsulinemia y los altos niveles el factor de crecimiento tipo insulina I se supone poseen potencial neoplsico y, asociados con el aumento de los estrgenos circulantes, son capaces de promover el desarrollo del cncer.

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    BIBLIOGRAFA RECOMENDADA: 1) Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on day/month/year. 2) Estadsticas Vitales Informacin Bsica 2011 Secretaria de Polticas, Regulacin e Institutos, Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud ISSN 1668-9054 Serie 5 - Nmero 55. 3) Y. R. Parc, K. C. Halling, L. J. Burgart et al., Microsatellite instability and hMLH1/hMSH2 expression in young endometrial carcinoma patients: associations with family history and histopathology, International Journal of Cancer, vol. 86, no. 1, pp. 6066, 2000. 4) F. Amant, P. Moerman, P. Neven, D. Timmerman, E. van Limbergen, and I. Vergote, Endometrial cancer, Lancet, vol. 366, no. 9484, pp. 491505, 2005. 5) J. N. Bakkum-Gamez, J. Gonzalez-Bosquet, N. N. Laack, A. Mariani, and S. C. Dowdy, Current issues in the management of endometrial cancer, Mayo Clinic Proceedings, vol. 83, no. 1, pp. 97112, 2008.

    2. PRESENTACIN CLNICA Y SISTEMTICA DE DIAGNSTICO

    El sangrado vaginal intermitente es el sntoma ms frecuente (90%) del cncer de endometrio y aparece por lo general en etapas tempranas de su evolucin. Se presenta como metrorragia de la postmenopausia en el 90-95% de los casos o en forma de sangrado intermenstrual en las pacientes premenopusicas. Otros sntomas menos frecuentes son el flujo maloliente (generalmente en estadios avanzados) o en "lavado de carne " y el dolor pelviano difuso por compromiso extrauterino o de tipo clico por la existencia de una hemato/piometra. Es excepcional el debut con una metstasis a distancia. En relacin directa a los factores de riesgo epidemiolgico que influyen en el desarrollo de esta enfermedad hay que considerar paralelamente al cuadro clnico ginecolgico, la frecuente presencia de comorbilidades: obesidad, diabetes, hipertensin, que influirn en las decisiones teraputicas y en la tasa de complicaciones a los tratamientos instituidos. El examen ginecolgico, que no siempre permite comprobar la presencia de sangre en vagina, muestra generalmente un cuello sin lesin macroscpica, un cuerpo involutivo, acorde a la situacin menopusica o algo globuloso, pero mvil y anexos no individualizables, ya que en el 75 % de los casos la enfermedad es inicial y limitada al cuerpo uterino. La sistemtica diagnstica estndar incluye:

    Ecografa transvaginal

    Biopsia endometrial ambulatoria

    Dilatacin y raspado uterino fraccionado con/sin histeroscopa La ecografa transvaginal es un mtodo complementario til que tiene una alta sensibilidad (90%) y una aceptable especificidad diagnstica (54%) para un espesor endometrial de 5 mm. Con un punto de corte de 3 mm la probabilidad de cncer endometrial ante resultados negativos se reduce de 0,7% a 10%. Es particularmente recomendable en aquellas pacientes con sintomatologa dudosa de metrorragia, para discriminar los casos que pueden quedar en control de aquellos que requieren ser biopsiados. Sin embargo, ante un cuadro comprobado de metrorragia de la postmenopausia o ante la reiteracin del sntoma, la investigacin histolgica es mandatoria, independientemente del resultado de la ecografa. La biopsia ambulatoria por aspiracin endocavitaria con cnula Pipelle o VABRA presenta una tasa de deteccin para el cncer de endometrio de 99.6% y de 97.1 % respectivamente, pero requiere de un orificio cervical interno complaciente. En los casos de sospecha firme puede reemplazar al procedimiento quirrgico bajo anestesia, siempre y cuando, el resultado patolgico sea positivo y la muestra sea satisfactoria para la determinacin del tipo histolgico y el grado de diferenciacin tumoral. Tambin puede ser utilizada en el tamizaje de pacientes asintomticas con riesgo aumentado, aunque el mismo no ha demostrado real valor. En pacientes postmenopusicas con sangrado vaginal comprobado proveniente de la cavidad uterina el mtodo clsico para el diagnstico del carcinoma de endometrio es la dilatacin y raspado bipsico fraccionado bajo anestesia

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    general, que no solo permite obtener material para estudio histolgico sino que tambin posibilita un adecuado examen pelviano vaginal y rectal. En los ltimos aos se ha incorporado la histeroscopa como mtodo diagnstico. Si bien se han reportado casos de diseminacin intraperitoneal de clulas tumorales por el uso de este mtodo, la evidencia disponible no ha demostrado que esta circunstancia empeore el pronstico, por lo que se considera que la biopsia dirigida por histeroscopa es el gold standard en la evaluacin diagnstica del carcinoma endometrial, ya que presenta como ventaja sobre el procedimiento a ciegas la posibilidad de determinar la localizacin y extensin del tumor y seleccionar el sitio ms adecuado para la toma de la muestra. Evaluacin preoperatoria del cuello uterino: aunque no es frecuente el compromiso cervical estromal a partir de un carcinoma primario endometrial y la estadificacin final de la enfermedad es quirrgica, es siempre aconsejable el control preoperatorio del cuello uterino mediante un raspado endocervical o una biopsia cervical si hubiera alteraciones en el exocrvix. En el caso de no poder precisar el origen primario corporal o cervical de un adenocarcinoma que compromete ambos sectores se tendrn en cuenta:

    el perfil epidemiolgico

    la ecografa transvaginal con magnitud de la masa tumoral endocavitaria

    el estudio inmunohistoqumico

    la evaluacin histeroscpica del endocervix y el endometrio Una vez confirmado el diagnstico, la paciente debe ser sometida a un cuidadoso examen fsico general, particularmente de los territorios ganglionares inguinales y supraclaviculares con puncin aspirativa de cualquier hallazgo sospechoso. Se realizarn adems estudios complementarios que deben incluir una tomografa computada (TAC) de trax, laboratorio completo (incluido hepatograma) y de ser posible una RMN o una TAC de abdomen y pelvis con contraste para evaluar el compromiso retroperitoneal y las metstasis a distancia. La RMN permite determinar con mejor precisin que la TAC la profundidad de invasin miometrial y el compromiso cervical, lo que resulta muy til para planificar la estrategia quirrgica en el pre-operatorio. La cistoscopa y la rectosigmoideoscopa se solicitan solo en caso de sospecha clnica de invasin de estos rganos. El CA 125 puede hallarse elevado en pacientes con enfermedad extrauterina (80-90%), pero no se aconseja su dosaje de rutina. Existe evidencia de que la Tomografa por Emisin de Positrones (PET) sera superior a la TAC y la RMN en la determinacin de metstasis ganglionares y hematgenas. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:

    1- SGO Clinical Practice Endometrial Cancer Working Group, Burke WM, Orr J, Leitao M, Salom E, Gehrig P, Olawaiye AB, Brewer M, Boruta D, Villella J, Herzog T, Abu Shahin F; Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee. Endometrial cancer: a Review and current management strategies: part I.Gynecol Oncol. 2014 Aug;134(2):385-92.

    2- Colombo N, Preti E, Landoni F, Carinelli S, Colombo A, Marini C, Sessa C; ESMO Guidelines Working Group. Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.Ann Oncol. 2013 Oct;24 Suppl 6:vi33-8.

    3- NCCN Guidelines Version 1.2016 Uterine neoplasms Endometrial cancer MS4. 4- Ozgu-Erdinc AS, Dogan M, Turker M, Cicek MN.The utility of endometrial thickness measurement in asymptomatic postmenopausal

    women with endometrialfluid. J Obstet Gynaecol. 2016 Feb;36(2):230-3. 5- Breijer MC, Peeters JA, Opmeer BC, Clark TJ, Verheijen RH, Mol BW, Timmermans A. Capacity of endometrial thickness measurement to

    diagnose endometrial carcinoma in asymptomatic postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis.Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Dec;40(6):621-9.

    6- Timmermans A, Opmeer BC, Khan KS, Bachmann LM, Epstein E, Clark TJ, Gupta JK, Bakour SH, van den Bosch T, van Doorn HC, Cameron ST, Giusa MG, Dessole S, Dijkhuizen FP, Ter Riet G, Mol BW. Endometrial thickness measurement for detecting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol....

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