CERRAH‹DE PROF‹LAKT‹K ANT‹B‹YOT‹K ... - ctf.edu.tr ?· kar. Akut apandisit, akut kolesistit,…

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • CERRAHDE PROFLAKTK ANTBYOTK KULLANIMI

    Prof. Dr. Hasan Kalafat

    Cerrahi teknik ve anestezi olduka iyi bir dzeye ulaflmfltr. Ama antibi-yotik ve antiseptik solsyonlardaki ve sterilizasyondaki btn geliflmelereramen, cerrahideki infeksiyon sorunu tam olarak zlememifltir. 100 yldanfazla zaman nce Semmelweiss ve Lister, cerrahi infeksiyonlarla mcadeleyebafllamfllar, fakat bu sorun, bugn halen zlememifltir. Oysa cerrahi infek-siyonu nlemek, 4 adan ok nem taflr:

    1. nfeksiyon geliflmeyen hasta, ameliyattan sonra hzla iyileflerek en ksazamanda evine ve ifline dner. Herhangi bir hayati tehlike atlatmamfl ve k-t bir deneyim yaflamamfl olur.

    2. Hastahane masraflar dflk dzeyde kalr. Hastann kendi cebinden yada bal olduu salk sigortasnn yapaca masraflar azalr.

    3. nfeksiyon geliflmeden, erkenden evine giden hasta, kendinden sonrayatak bekliyen baflka hastalara yer amfl olur.

    4. Cerrah yapt iflten hoflnut olur. Salna kavuflturmay vaad ettiihastasna karfl mahup olmaz.

    Cerrahi yara infeksiyonlarnn tamamen yok edilmesi kuflkusuz mmkndeildir; ama bunlarn minimum dzeye indirilmesi, hem hastann sal vehayat asndan, hem de finansal adan ok byk bir nem taflmaktadr. Buda cerrahi teknikle ilgili tm tedbirler alndktan sonra, ek olarak antibiyotikprofilaksisi uygulamakla mmkndr. Cerrahide infeksiyon profilaksisi de-yince, cerrahi alan da meydana gelebilecek bir infeksiyonun nlenmesi an-lafllmaldr. Karn ameliyat olacak hastada akcier veya idrar yollar infeksi-yonlarn nliyecek tedbirleri almak da kuflkusuz cerrahn sorumluluk alnn-dadr; fakat cerrahide antibiyotik profilaksisinin amac, sadece ameliyat ala-nnda meydana gelebilecek infeksiyonlar nlemeye yneliktir (Bkz. Tablo 2)

    119

    .. Cerrahpafla Tp Fakltesi Srekli Tp Eitimi Etkinlikleri

    Pratikte Antibiyotik Kullanm Simpozyumu

    2 - 3 Mays 1997, stanbul, s. 119-127

  • O halde, cerrahi alan infeksiyonu nedir?

    Cerrahi bir giriflimden sonra sadece insizyonda infeksiyon meydana gel-mez. O nedenle yara infeksiyonu demek yeterli deildir. nk ameliyatadorudan bal bir infeksiyon daha derin katlarda da meydana gelebilir. Bunedenle Sawyer ve Pruett cerrahi alan infeksiyonu deyimini tercih etmifllerve bunu da flyle snflandrp tan kriterlerini koymufllardr (1):

    CERRAH ALAN NFEKSYONLARIA. Yzeysel insizyonal cerrahi alan infeksiyonlar:1. nsizyondan prlan aknt,

    2. nsizyonda sekresyon, evre dokuda bakteri,

    3. nsizyonda ar veya hassasiyet, flifllik, kzarklk veya s artfl,

    4. Bir cerrahn yara infeksiyonunu teflhis etmifl olmas.

    B. Derin insizyonal cerrahi alan infeksiyonlar:1. nsizyonunun derin katlarndan prlan aknt gelmesi,

    2. 38 derecenin zerinde atefl, lokalize ar ve atefl, spontan veya cerrahidrenaj,

    3. Reoperasyon veya radyolojik bir tetkik srasnda derin insizyon katla-rnda byle bir infeksiyonun saptanmas,

    4. Bir cerrahn bu teflhisi koymufl olmas.

    C. Organ / boflluk cerrahi alan infeksiyonu:1. Organ veya bofllua yerlefltirilen bir drenden p gelmesi,

    2. Organ ya da karn boflluundan aseptik koflullarda elde edilen sv veyadokudan bakteri izole edilmesi,

    3. Ameliyatla ilgili organ ya da bofllukta reoperasyon srasnda veya rad-yolojik bir tetkik ile infeksiyon bulgularnn saptanmas,

    4. Byle bir infeksiyonunun bir cerrah ya da yetkili baflka bir hekim tara-fndan saptanmfl olmas.

    Perioperatif antibiyotik profilaksisi ile nlenmesi gereken infeksiyonlariflte yukarda dkm yaplan infeksiyonlardr. Yoksa ameliyat alannn dfln-da kalan akcier infeksiyonlar, riner sistem infeksiyonlar, ya da bir psdo-membranz kolitin nlenmesi antibiyotikle yaplan bir profilaksiden beklen-memelidir.

    120

    KALAFAT, H

  • Sterilitenin ok iyi olmasna ve titiz bir cerrahi teknik uygulanmasna ra-men infeksiyonlar ortaya kabilmektedir. nk alnan tm tedbirlere ra-men infeksiyon geliflmesine zemin hazrlayan faktrler, bakterilerin remesi-ne zemin hazrlamakta ya da organizmann savunma mekanizmasn zayflat-maktadrlar (Bkz. Tablo 1). Yara civarndaki dokunun 1 gramnda 105 adettenaz bakteri bulunuyorsa, kontaminasyona ramen infeksiyon geliflmez; nkimmn sistemin koruyucu mekanizlar (makrofajlar, polimorfonkleer lko-sitler...) bu saydaki bakteriyi tahrip ederler. Ama vcudun savunmas lokalveya sistemik nedenlerle bozulursa, daha az sayda bakteri bile, infeksiyongeliflmesine yolaabilir.

    121

    CERRAHDE PROFLAKTK ANTBYOTK KULLANIMI

    A. Lokal faktrler1. Yarada yabanc cisim

    2. l veya iskemik doku

    3. Ar travmatize doku

    4. Dokularn gerilim altnda kapatlmfl olmas

    5. Lokal radyoterapi

    6. Yarada hemetom

    7. l boflluk

    8. Strler

    B. Sistemik faktrler1. Malntrisyon

    2. Yaflllk

    3. mmnospresyon

    4. Diyabet

    5. Aflr fliflmanlk

    6. Ateroskleroz

    7. Metastatik kanser

    8. Kanser kemoterapisi

    9. Kortikosteroid tedavi

    10. Pre-veya intraoperatif flok

    1. Yara infeksiyonu (infeksiyonla seyreden evisserasyon dahil),

    2. ntraperitoneal apse oluflmas,

    3. Postoperatif peritonit geliflmesi,

    4. Ameliyat komplikasyonu olarak sepsis,

    5. nfeksiyon sonucunda eksitus.

    Tablo 2 Perioperatif antibiyotik profilaksisinin nlemesi gereken infeksiyonlar

    Tablo 1 nfeksiyon geliflmesinde etkili olan faktrler

  • Yarada bulunan toprak, cam, hematom, kalitesiz str iplii ya da pace-maker, damar grefi, ortopedik protez, ivi ve plak... gibi yabanc cisimler,travma veya ligasyon ve iskeletizasyon sonucu yara iinde oluflturulan devi-talize dokular ve/veya lokal iskemi ve lokal olarak uygulanmfl radyoterapi,ameliyat alannda infeksiyon geliflmesine zemin hazrlayan lokal faktrler-den birkadr. Ameliyata alnacak hastann banyo yapmamfl olmas, ameli-yat alannn kirle rtl olmas, ameliyat sahasnn birka gn ncesinden i-zikler yapacak flekilde trafl edilmifl olmas da infeksiyona meyli arttrr. Dren-ler sadece kanlmaz olduu yerlerde kullanlmal ve olabildiince erken e-kilip karlmaldrlar.

    Sistemik faktrlerin arasndan yara infeksiyonuna en sk zemin hazrla-yan faktr malntrisyondur. Ameliyata alnacak hastada kronik bir hastalk(siroz, bbrek yetmezlii... gibi), anoreksi ya da zofagus kanseri gibi pasajengelleyen, pankreas bafl karsinomu ve iltihabi barsak hastalklar gibi re-zorpsiyonu bozan ve anoreksi yapan gastrointestinal sistem hastalklar arbir malntrisyona yolamfl olabilirler. Yafll hastalarda immn yetmezlik var-dr; ateroskleroz ve kardiyopulmoner problemler de cerrahi alanda oksijenas-yonu bozarak infeksiyonlara meyli arttrabilir. mmn sistemin AIDS hastala-rnda, immnospresyon uygulanan transplantasyon hastalarnda, kanser ne-deniyle kemoterapi veya radyoterapi uygulanan hastalarda, uzun sre korti-zon kullananlarda ve ilerlemifl kanser hastal olanlarda da bozuk olduunuhatrda tutmak gerekir. Planlanan ameliyat tarihinden ksa sre nce geirilenve ameliyat edilecek alanla ilgisi olmayan infeksiyonlar (rn. kolesistektomiyaplacak hastann st solunum yolu infeksiyonu geirmifl olmas...), postope-ratif dnemde akut infeksiyonlarn kayna olabilirler. Bu nedenle, elektifameliyattan nceki 15 gn iinde gripal infeksiyon geiren hastalarn ameli-yat ertelenmelidir. Hastane bakterileriyle kontaminasyonu nlemek amacy-la, hastay ameliyattan nce klinikte mmkn olduunca ksa yatrmak gerekir.

    Ameliyat alannda infeksiyona sebep olan bakteriler buralara iki ayr yol-dan ulaflabilirler: 11.. Sterilizasyon yeteri kadar ciddiye alnmad ve ihmaledildii iin cerrahi rt ve aletlerden, doktor ve hemflirelerin ellerinden, yada maskesi boynunda asl, ama az ve burnu akta olan ve bir de durmadankonuflan, glen ya da ksren doktor, hemflire ve personelin sebep olduudamlacklarla ameliyat yarasna ulaflan bakterilerle oluflan infeksiyona ekso-jen infeksiyon ad verilmektedir. 22.. Ameliyat srasnda lmenli bir organkazaen alabilir veya byle bir organ zaten cerrahi teknik gerei almak zo-rundadr. Lmen iinde bulunan bakteriler ameliyat alanna bulaflarak infek-siyon geliflmesine sebep olabilirler. Hastann kendi organlarnn lmenlerindebulunan bakterilerle meydana gelen bu tip infeksiyonlara endojen infeksi-

    122

    KALAFAT, H

  • yon ad verilmektedir. 1 cm2 deride 104 bakteri bulunurken, 1 ml mide s-vsnda 102-3, 1 g gaitada 1011 anaerob ve 108 aerob bakteri bulunmaktadr.

    Cildin zerinde ve porlarnda bulunan bakteriler, titiz olarak uygulanan et-kili bir antiseptikle byk lde azaltlabilir. Mide asidini azaltan bir nedenyok ise ameliyat alannn ksa bir sre mide svs ile kirlenmesi yksek infek-siyon riski taflmaz. Ama ok yksek miktarda bakteri ihtiva eden kolon muh-tevas ile kirlenme ise, yksek infeksiyon riski taflr.

    Cerrah, infeksiyon geliflmesini nlemek iin gerekli olan tedbirleri aldk-tan sonra antibiyotik profilaksisi konusunda nemli kararlar vermek zorunda-dr:

    A. Hangi hastalarda antibiyotik profilaksisi gereklidir.

    B. Hangi antibiyotik kullanlmaldr.

    C. Profilaktik antibiyotik ne zaman ve ne sre ile verilmelidir.

    A. Hangi hastalarda profilaksi?

    Birinci soruya cevap vermek iin yaralar Guglielmo ve arkadafllar tarafn-dan 1981 ylnda flyle snflandrlmfltr (2)

    1. Temiz yaralar: Lmenli organlarn almad yaralardr. Ameliyat bo-yunca sterilite koflullar bozulmamfltr. Tiroidektomi, mastektomi, proksimalgastrik vagotomi, biyopsi, splenektomi, adrenalektomi, sempatektomi, lmenalmasn gerektirmeyen ftk ameliyatlar... bu gruba girerler. Bu gurupta in-feksiyon beklentisi % 1-2 civarnda olduundan antibiyotik profilaksisi ge-rekli deildir. Cerrahideki tm giriflimlerin % 75i bu gruptadr. Ama yafll vebebek hastalar ile, immn sistemi zayf olan hastalar ve gref veya protez imp-lante edilen hastalar istisna kabul edilmelidirler.

    2. Temiz kontamine yaralar: Gastrointestinal, genital, riner veya bronfli-yal sistemin almasn gerektiren ameliyatlarda meydana getirilen yaralar buguruba girerler. Fakat alan lmende infeksiyon belirtisi olmamas ya da arbir kontaminasyona yol amamfl olmas gerekir