Caso Práctico Psicopatología I UNED

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    21-Oct-2015

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Datos BiogrficosTrastorno de angustia con agorafobia Psicopatologa I, 2011-2012Psicopatologa - I - prcticas voluntariasCaso 1 - propuesto por el TutorTrastorno de angustia con agorafobiaCurso 2011 2012Datos Biogrficos. Mujer 29 aos Casada / 2 hijos (7 y 5 aos) Ama de Casa Estudios universitarios de grado medio como profesora de primera enseanza. Ho ha ejercido nunca. Antecedente familiar en la madre como persona "muy miedosa". Se cataloga a s misma como muy miedosa "desde siempre". No malos tratos o sucesos estresantes en infancia salvo el temor a quedarse sola, situacin que no recuerda que se produjera. Salud normal. No tratamientos mdicos por salud fsica. Consume tranquilizantes desde hace un ao de forma inconsistente, no le gusta hacerlo.1.Anlisis de la Sintomatologa y descripcin del Caso.Su problema consiste en la imposibilidad de salir sola a la calle la mayora de los das.El primer recuerdo de sus dificultades actuales, por las que acude a consulta, se sita hace 2 aos. poca en la cual su marido estaba poco tiempo en casa por motivos laborales llegando muy tarde, incluso en fines de semana. En ocasiones se ha dado el caso de tener viajes con varios das de ausencia.- Cierta angustia mientras visitaba, en general, tiendas con mucha gente teniendo que salir "para que le diera un poco el aire".- Comienza a salir de compras con menor frecuencia, preferentemente acompaada.- Primer ataque de pnico, hace unos diez meses, en una de las salidas con una amiga. Estaba en unos grandes almacenes y su amiga le dej sola unos minutos; sali inmediatamente a la calle. Desde entonces slo sale de compras a grandes tiendas con su marido.- Los temores se generalizan a otras situaciones. En principio relacionadas con salir a la calle pero que en poco tiempo se han ido incluyendo estmulos variados: quedarse en casa sola, asistir a reuniones sociales (incluso acompaada).Sntomas a nivel fisiolgico.Ataques de pnico no demasiado frecuentes, pero s muy impactantes:-Presin en el pecho.-Dificultad para respirar.-Aumento de la sudoracin.-Temblores.-Sensacin de debilidad en las piernas.Menor intensidad pero mayor frecuencia:-Tensin alrededor del estmago y la nuca.-Agitacin general.-Dificultad para conciliar el sueo. A veces tiene serios problemas para conciliarlo.Desarrollo de un hiper-estado de alerta respecto a la aparicin de los sntomas relacionados.Sntomas a nivel cognitivo.- Manifestaciones caractersticas del miedo anticipado.- Frecuentes ideas irracionales:"si me desmayo en una tienda o en la calle qu va a pensar la gente de mi?""si salgo sola y me pasa algo quin se va a preocupar de atenderme?""..."- Pensamientos relacionados con estrategias de evitacin, como la bsqueda de excusas para no salir de casa.- Pensamientos de auto-reproche."soy tonta, no tengo fuerza de voluntad"."esto que me pasa no tiene sentido, ...., me voy a volver loca".Se siente culpable por no poder dedicarse como ella quisiera a su familia.- Percepcin de fracaso e indefensin.- Episodios de disforia.- Pensamientos relacionados con posibles desgracias de sus familiares."ya deberan estar aqu, seguro que les ha pasado algo"Sntomas a nivel comportamental.- Escasa movilidad. Continas conductas de evitacin ante los estmulos temidos. Apenas sale de casa. Cuando lo hace entre semana es, con una de sus vecinas, para llevar a los nios al colegio y comprar cosas bsicas en las tiendas del barrio. Nunca entra si considera que hay mucha gente. Los sbados por la maana cuando va al centro para realizar las principales compras semanales.- Nunca hace uso del transporte pblico.- No conduce su vehculo.- Evita salir con amigas que sola ver con asiduidad ni acude a reuniones sociales con compaeros del marido con sus esposas.- Procura no quedarse sola en su propia casa.- Miedo irracional a que le ocurra algo a sus hijos.- No se acuesta si no ha llegado su marido. Cuando ste sale de viaje, contrata a una chica para que le haga compaa en casa.Sntomas a nivel afectivo.- Sensaciones de miedo, angustia y pnico.- Se siente culpable e indefensa respecto a su problema.- Su estado de nimo es, con frecuencia, moderada y a veces intensamente depresivo. Desde hace dos semanas aproximadamente, su estado de nimo es muy depresivo, aunque a veces consigue mejorar con los nimos que le da su marido y sus amigas.- Ideas suicidas de forma recurrente, plantendose seriamente llevarlas a cabo.2. Diagnstico principal y posibles diagnsticos comrbidos.2.1.Evaluacin multiaxialEje I:F40.01Trastorno de angustia con agorafobia [300.21] (diagnstico principal).F32.9Trastorno depresivo no especificado [311]. Eje II:Z03.2Sin diagnstico [V71.09].Eje III:Ninguna.Eje IV:Problemas relativos al grupo primario de apoyo:Disgustos y discusiones violentas con el cnyuge debido a las conductas de evitacin con respecto a las actividades sociales.Funcionamiento como ama de casa deteriorado considerablemente.Escasa relacin con sus amistades.Eje V:EEAG = 412.2.Justificacin de la evaluacin en cada eje.Eje I (trastornos clnicos:- F40.01Trastorno de angustia con agorafobia [300.21] (diagnstico principal).La paciente ha sido diagnosticada con el trastorno de angustia con agorafobia porque parece reunir claramente los criterios DSM-IV-TR, para establecer este diagnstico (TPA).La informacin obtenida por las entrevistas iniciales, cuestionarios rutinarios (entre ellos el SCL-90) y auto-registros con sus correspondientes ampliaciones durante las entrevistas, sugieren consistentemente este diagnstico.CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV-TR Criterios DSM-VI-TR para el diagnstico de crisis de angustia (APA 2002).Crisis de Angustia o ataque de pnico: Episodio de intenso miedo o molestia, durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 minutos al menos 4 de los siguientes sntomas.(1) Palpitaciones, golpeo del corazn o ritmo cardiaco acelerado.(2) Sudoracin.(3) Temblor o sacudidas musculares.(4) Sensacin de respiracin dificultosa o ahogo.(5) Sensacin de asfixia.(6) Dolor o molestia en el pecho.(7) Nauseas o malestar abdominal.(8) Sensacin de vrtigo, inestabilidad, mareo o desmayo(9) Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (sentirse separado de uno mismo).(10) Miedo a perder el control o volverse loco.(11) Miedo a morir.(12) Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo).(13) Rfagas de fro o calor.Criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de la agorafobia:A.Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar puede ser difcil (o embarazoso), o donde la ayuda puede ser difcil, en caso de sufrir un ataque de pnico. Los miedos agorafbicos implican tpicamente conjuntos de situaciones que incluyen estar solo fuera de casa; estar entre mucha gente o hacer cola; pasar por un puente; viajar en autobs, tren o coche.B.Estas situaciones se evitan (ej. reducir el nmero de viajes) o se aguantan con marcado malestar o ansiedad asociada a tener un ataque de pnico o sntomas similares, o se requiere la presencia de un compaero.C.La ansiedad o evitacin fbica no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental como la fobia social (ej. evitacin limitada a situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), especfica (ej. evitacin de limitada a situaciones aisladas como ascensores), trastorno obsesivo compulsivo (ej. evitacin de lo que pueda ensuciar en personas con obsesiones de contaminacin), t. estrs postraumtico o de ansiedad de separacin (ej. evitacin de separarse de la familia o el hogar).Criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno de angustia sin agorafobia y del trastorno de angustia con agorafobia:F41.0. Trastorno de angustia sin agorafobia (300.01):A.Se cumplen (1) y (2):(1)Crisis de angustia inesperadas recurrentes(2)Al menos 1 de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de por lo menos 1 de los tres sntomas siguientes:(a)Preocupacin persistente por poder sufrir nuevos ataques(b)Preocupacin por las implicaciones del ataque o sus consecuencias (ej. perder el control, tener un ataque al corazn, volverse loco)(c)Un cambio significativo en la conducta relacionada con los ataquesB.Ausencia de Agorafobia.C.Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ej. drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica (ej. Hipertiroidismo)D.Las crisis de angustia no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental, como la fobia social (ej. ocurren al exponerse a situaciones sociales temidas), la fobia especfica (ej. al exponerse a situaciones fbicas especficas), el trastorno obsesivo compulsivo (ej. al exponerse a la suciedad en alguien con obsesin sobre la contaminacin), el trastorno de estrs postraumtico (ej. en respuesta a estmulos asociados al trauma), el trastorno de ansiedad de separacin (ej. en respuesta a estar lejos de casa o de los seres queridos)F40.01. Trastorno de angustia con agorafobia (300.21):A.Igual que en trastorno de angustia sin agorafobiaB.Presencia de agorafobiaC.Igual que en trastorno de angustia sin agorafobiaD.Igual que en trastorno de angustia sin agorafobiaLos criterios que confirman el diagnstico del trastorno de angustia son los siguientes: Criterio A: Presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas es la caracterstica principal del trastorno de angustia, criterio que cumple nuestra paciente. En el presente caso, la paciente se queja de presin en el pecho, dificultad para respirar, aumento de su actividad sudorpara, tiene temblores y sensacin de debilidad en las piernas, adems de tensin en el estmago. Para el diagnstico de trastorno de angustia se requiere haber presentado como mnimo dos crisis inesperadas, cosa que se cumple en el presente caso. Aunque las crisis de angustia parecen estar relacionadas con ciertas situaciones como quedarse sola en casa y salir a la calle o sitios concurridos sin compaa, esto no descarta el diagnstico. En la paciente se observa una preocupacin persistente de padecer nuevas crisis de angustia desde hace ms de un mes (criterio esencia.), provocando cambios en su comportamiento en las actividades diarias. Las crisis de angustia pueden variar ampliamente en el trastorno en frecuencia y gravedad. En este caso son separadas en el tiempo y poco frecuentes, pero con alta intensidad. Criterio B:Cumple los criterios requeridos para la agorafobia; los cuales son los siguientes: Aparicin de ansiedad y conductas de evitacin de lugares donde puede ser difcil o embarazos escapar o donde sea imposible pedir ayuda si aparece la crisis de angustia, lo que conduce a la evitacin de situaciones como salir sola de casa (incluso se hace extensivo a estar sola en casa), estar en sitios concurridos o con la percepcin de mucha gente, conducir y, por supuesto, los transportes pblicos. La paciente es capaz de exponerse a algunas situaciones mencionadas pero la experiencia le produce un intenso malestar, bajando esta intensidad si est en compaa de alguien, fundamentalmente de su marido. Las conductas de evitacin conducen a un deterioro grave de la capacidad para llevar a cabo las tareas domesticas. Depende al 100 por 100 de la compaa de su marido para salir de compras. Criterio C: Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una enfermedad mdica. Criterio D: No se pueden explicar mejor los sntomas por la presencia de otro trastorno mental. - F32.9Trastorno depresivo no especificado [311]. Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de sntomas depresivos, pero con mas de dos y con menos de los cinco tems exigidos para el trastorno depresivo mayor; cumpliendo siempre uno de los dos esenciales. En el caso de Margarita, se cumple el criterio 1, nimo deprimido la mayor parte del da, casi todos los das.Criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de episodio depresivo mayor (APA 2002)A.Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad ara el placer.Nota: No se incluyen los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable(2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems)(3) Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.(4) Insomnio o hipersomnia casi cada da.(5) Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).(6) Fatiga o prdida de energa casi cada da.(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).(8) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena). (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarseB. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psictcos o enlentecimiento psicomotor. Cabe destacar que al no poder contrastar el sntoma de Agitacin psicomotora no podemos diagnosticarlo como trastorno depresivo mayor. Dicho sntoma se sumara a los otros cuatro que tiene confirmados para un trastorno depresivo no especificado, pudindose catalogar (aunque no se codifique en DSM-IV-TR) como trastorno depresivo menor.Eje II (trastornos de la personalidad y retraso mental:Z03.2Sin diagnstico [V71.09].No existe informacin que sugiera algn trastorno de este ejeEje III (enfermedades mdicas):No hay constancia de la existencia de alguna enfermedad mdica Eje IV (problemas psicosociales y ambientales):Problemas relativos al grupo primario de apoyo:Disgustos y discusiones violentas con el cnyuge debido a las conductas de evitacin con respecto a las actividades sociales.Problemas relativos al ambiente social:Escasa relacin con sus amistades.Problemas laborales (o de actividad productiva):Funcionamiento como ama de casa deteriorado considerablemente.Eje V (evaluacin de la actividad global):EEAG = 41Se le asigna una puntuacin de 41 en la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG), debido a que actualmente la paciente presenta en el momento de la evaluacin sntomas graves, tales como: ataques de pnico recurrentes, evitacin agorafbica extensiva a varias situaciones, deterioro de las relaciones sociales e ideaciones suicidas recurrentes con planteamiento de llevarlas a cabo.Debido a que su actividad global no estaba muy deteriorada se le podra haber asignado una puntacin limtrofe con deterioro moderado, 50 o cercana, pero la dependencia al 100 por 100 de otras personas (sobretodo del marido) en varias actividades y, sobretodo, la ideacin suicida tan importante hace que la puntuacin baje al lmite inferior de este intervalo de la escala.Diagnstico Diferencial:Trastorno por estrs agudo: debido a que el inicio del trastorno hace dos aos, cuando su marido cambia de trabajo, nos puede llevarn a diagnosticar este trastorno. La paciente lo siente como un hecho muy estresante. Sin embargo no se trata de un acontecimiento de muerte o amenaza de su integridad fsica real. No revive el suceso repetidamente, ni presenta otros los criterios propios de este trastorno y su duracin es mucho ms de cuatro semanas, incluso se ha cronificado.Trastorno de ansiedad generalizada: Siente ansiedad y preocupacin excesiva sobre una gama extensa de estmulos temidos sin poder controlarla. Su actividad diaria se ve deteriorada y se considera miedosa de toda la vida, podran servir como criterios para este diagnstico. Aunque comparte trastornos de sueo e inquietud, las situaciones de preocupacin, o estmulos temidos, no son otros que los especficos del trastorno de angustia con agorafobia, para el cual cumple la mayora de los criterios diagnsticos.. Fobia especfica de tipo situacional (extensiva a fobia social):Adems de tener miedo a quedarse sola en casa, se hace extensivo a salir a la calle y a los lugares en los que considera que muy concurridos. Las situaciones desencadenantes de las crisis de angustia son muy diversas. Para distinguir ambos trastornos es esencial la sensacin de aprensin permanente que presenta la paciente ante nuevas crisis an no estando expuesto a situaciones fbicas (miedo al miedo). Este sntoma es definitivo para establecer el diagnstico de trastorno de angustia con agorafobia. 3. Curso y posible pronstico.La sintomatologa se hace patente dos aos, resultando un cuadro sintomtico intenso continuado en el tiempo. El trastorno se inicia en la edad adulta lo que hace prever un mejor pronstico (el de inicio temprano en la niez o la adolescencia tienen peor pronstico). No obstante el trastorno de pnico con agorafobia tiene peor pronstico que el que no la tiene as como un curso ms crnico con tendencia a las recadas.El curso de la agorafobia y su relacin con las crisis de angustia es variable. Puede producirse una remisin de la agorafobia por la disminucin de las crisis. O pueden evolucionar de manera independiente. En este caso disminuye la frecuencia de las crisis cuando evita la exposicin a las situaciones que provocan la sensacin de angustia. Es destacable la notable incidencia de trastorno depresivo mayor, el cual no observamos en este caso. Covaran con una mayor gravedad del trastorno de pnico y con un peor pronstico. En nuestra paciente hay una comorbilidad con un trastorno depresivo no especificado, muy probablemente condicionado y evolucionado por el diagnstico principal de trastorno de angustia con agorafobia. La investigacin y la estadstica nos dice que hay una muy alta probabilidad de que mejore en este aspecto a medida que evolucione positivamente el trastorno principal.Se ha observado que el 30% de los individuos con este trastorno, con el tratamiento, al cabo de 6-10 aos mejora, llegando a sentirse bien completamente. Del 40 al 50% mejoran pero siguen con algunos sntomas y del 20 al 30% siguen igual o incluso peor.En el caso particular de nuestra paciente, adems de la estadstica reflejada en DSM-IV-TR repercutida de diversas investigaciones, podemos aportar datos esperanzadores desde los resultados de las auto-evaluaciones. Se observa una mejora muy importante en el nivel de ansiedad presentado por la paciente en casi todas las situaciones (estmulos temidos) que normalmente le comportan una ansiedad elevada.El nico estmulo temido por la paciente que slo mejora moderadamente es: "Estar en casa por la noche sabiendo que su marido est de viaje y no va a regresar". Habra que volver a estudiar este apartado y reconducir la posible terapia cognitivo-conductual particular de este tem.4. Factores etiolgicos implicados en desarrollo y mantenimiento del trastorno.Etiologa del trastorno de angustia.Es compleja y multifactorial e incluye varios agentes predisponentes: sensibilidad a la ansiedad, condicionamiento Pavloviano de sensaciones internas como lo es el condicionamiento interoceptivo, condicionamiento operante como el reforzamiento negativo tal es el caso de las conductas agorafbicas y factores cognitivos tales como interpretaciones catastrficas.Se da el trastorno tres veces ms en mujeres que en varones. Entre un tercio y la mitad de los individuos diagnosticados de trastorno de angustia presentan tambin agorafobia. Los parientes de primer grado de los individuos con trastorno de angustia tienen entre cuatro y siete veces ms probabilidades de presentar este trastorno. Afirma que su madre tena miedo de quedarse sola en casa, puede ser que tuviera una predisposicin familiar a contraer el trastorno. 5.Material de evaluacin ms importante utilizado o a utilizar.Primera sesin:Entrevista y recogida de datos (mayor parte del tiempo), acompaada de su marido. Entrevista semiestructurada ADIS-M podra ser la utilizada como herramienta estandarCumplimentacin de cuestionarios rutinarios. SCL-90: para la deteccin de presencia de respuestas correspondientes a distintos trastornos, entre ellos varios tipos de ansiedad y depresin.Protocolario: STAI y BDI (no confirmados de forma explcita).Se realiza una pequea prctica para la cumplimentacin de los auto-registros planificados para los periodos inter-sesiones. Objetivos: iniciar a la paciente en la auto-evaluacin de la ansiedad y para observar su capacidad imaginativa en cuanto a escenas de la vida real. Se comprueba la posibilidad de utilizacin con garantas de ambas estrategias.Segunda sesin:Continuacin de la evaluacin conductual del problema, sobretodo a partir de los datos de los auto-registros realizados por la paciente.Tercera sesin:Igual que en la segunda sesin y adems:Elaboracin de una relacin de estmulos temidos con la correspondiente auto-evaluacin de ansiedad en cada caso. Se sustituye el registro y la auto-evaluacin por un registro ms detallado, en el cual se incluyen pensamientos, slo para situaciones de alta ansiedad (a partir de 7 en la escala elaborada por la paciente).10 de 10

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