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    20-Feb-2019

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3.3) Caso clnico: paciente diabtico con insuficiencia cardiaca aguda, manejo hospitalario Ttulo

Paciente diabtico con insuficiencia cardiaca aguda, manejo hospitalario

Filiacin

Valbuena Lpez, Silvia C. S de Cardiologa, HU La Paz, Madrid

De Torres Alba, Fernando. S de Cardiologa, HU La Paz, Madrid

Castro Conde, Almudena. Unidad de Rehabilitacin Cardiaca, HU La Paz, Madrid

Dalmau Gonzlez-Gallarza, Regina. Unidad de Rehabilitacin Cardiaca, HU La Paz, Madrid

Resumen

La insuficiencia cardiaca es una complicacin frecuente en el paciente diabtico, y presenta

una serie de peculiaridades tanto en el manejo agudo como en el manejo a largo plazo. La

eleccin de los frmacos, el objetivo teraputico y la aparicin de distintas complicaciones

hacen que el manejo de la diabetes en una situacin de insuficiencia cardiaca plantee diversas

dudas al cardilogo. A continuacin se presenta un caso clnico tpico y se debaten varias

cuestiones clave en el manejo de estos pacientes.

Palabras clave

Diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, disfuncin ventricular, sndrome coronario agudo

Introduccin y caso aportado

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en la poblacin

diabtica. Los pacientes diabticos se encuentran en mayor riesgo de presentar enfermedad

coronaria ms extensa, con peor pronstico y acompaada de disfuncin ventricular e

insuficiencia cardiaca (IC).

Se trata de una mujer de 47 aos que acude a Urgencias por dolor torcico. Como factores de

riesgo cardiovascular presenta hipertensin arterial, en tratamiento con una combinacin de

lisinopril 20 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg; DM tipo 2 de 3 aos de evolucin, en tratamiento

con antidiabticos orales: una combinacin de metformina 850 mg y vildagliptina 50 mg dos

veces al da, pioglitazona 30 mg al da y glimepirida; a pesar de ello, presenta mal control

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glucmico, con HbA1c de 10,5%; hipercolesterolemia, en tratamiento con rosuvastatina 10 mg;

fumadora de 40-60 cigarrillos/da y obesidad.

Enfermedad actual: acude a Urgencias por un cuadro de opresin centrotorcica irradiada a miembros superiores, que aparece mientras camina, consultando a las 7 horas tras el inicio de

los sntomas. A su llegada a Urgencias persiste el dolor torcico, acompaado de disnea de

reposo.

Exploracin fsica: TA 127/62. FC 90 lpm. Peso 83 kg. Talla 162. PVY normal. AC: rtmica, sin soplos. AP: crepitantes hasta campos medios. Resto sin hallazgos.

Exploraciones complementarias:

- ECG: ritmo sinusal a 90 lpm. QS en V1-V4, con elevacin del segmento ST en dichas

derivaciones y en I y aVL. Descenso del ST en cara inferior.

- Analtica: Hemoglobina 12,5 mg/dl; creatinina 0,7 mg/dl; sodio 135 mEq/l; potasio 4

mEq/l; glucosa 403 mg/dl; colesterol total 125 mg/dl; LDL 82 mg/dl; HDL 28 mg/dl;

triglicridos 223 mg/dl; troponina I 51; HbA1c 10,2%.

- Rx trax: ICT normal, con infiltrado bibasal compatible con ICC.

- Ecocardiograma transtorcico: ventrculo izquierdo de tamao normal, con funcin

ventricular severamente deprimida (FEVI 35%). Aquinesia de segmentos medios y

apicales de cara septal, lateral y anterior, con hipoquinesia del resto de segmentos.

Resto normal.

Evolucin: a su llegada, la paciente presenta dolor torcico, signos y sntomas de IC y ascenso del ST en la cara anterolateral en el ECG. Con el diagnstico de infarto antero-lateral

evolucionado Killip II se realiza cateterismo urgente y angioplastia sobre la arteria descendente

anterior con implante de un stent farmacoactivo. Se inicia tratamiento con doble antiagregacin,

anticoagulacin y estatinas, junto con el tratamiento de insuficiencia cardiaca: IECA,

eplerenona y furosemida, con una buena respuesta diurtica y hemodinmica que permite unos

das despus la retirada de diurticos y la introduccin de betabloqueantes.

Desde el ingreso la paciente presenta cifras de glucemia elevadas, decidiendo suspender sus

antidiabticos orales e iniciar una pauta de insulina lenta (35 UI) ms insulina rpida con dosis

correctora en cada comida. A pesar del tratamiento con insulina a dosis crecientes, presenta

mal control glucmico, con valores preprandiales siempre entre 200 y 400 mg/dl. Finalmente,

es dada de alta con el tratamiento antes mencionado, recomendndosele continuar con su

rgimen antidiabtico habitual. Se la remite a una unidad de rehabilitacin cardiaca.

Discusin y conclusiones

El caso clnico descrito representa un ejemplo clsico de paciente diabtica con muy alto riesgo

cardiovascular por presentar adems mltiples factores de riesgo cardiovascular, que presenta

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una situacin de insuficiencia cardiaca (IC) aguda en el contexto de un sndrome coronario

agudo (SCA). Los pacientes con IC representan un grupo especial dentro de los pacientes

diabticos; a pesar de que se estima que la prevalencia de IC en pacientes con DM es del 12% 1, stos se encuentran infrarrepresentados en los ensayos clsicos de DM, ya que la IC es, con

frecuencia, un criterio de exclusin. As, en los grandes ensayos que analizaron las diferentes

estrategias de control glucmico, como el UKPDS, DCCT y VADT, los pacientes con IC fueron

excluidos, y en el ensayo ADVANCE no se analizaron los resultados en pacientes con IC. En el

ensayo ACCORD 2, un 4,8% de los pacientes tenan IC. Por este motivo no se ha definido cul

es la mejor estrategia de control glucmico en estos pacientes, extrapolndola de los ensayos

realizados en la poblacin diabtica general.

El paciente diabtico con IC presenta dos posibles situaciones o escenarios. Por una parte, el

control glucmico durante el episodio agudo de IC y, por otra parte, la estrategia a largo plazo,

incluyendo la decisin sobre el mejor rgimen teraputico, el objetivo de control glucmico y el

control de los factores de riesgo cardiovascular.

En cuanto a la primera cuestin, la IC aguda supone una situacin de desestabilizacin del

control metablico de la diabetes por varios motivos: el estrs de una patologa aguda como es

la IC, con o sin SCA como desencadenante, el periodo de ayuno que con frecuencia sufren

estos pacientes previamente a procedimientos intervencionistas o por situacin de inestabilidad

hemodinmica o respiratoria, la inmovilizacin en cama y la necesidad de cambios en la

medicacin antidiabtica. Se nos plantean varias preguntas a este respecto:

- Qu frmacos debemos utilizar y cules debemos suspender? El frmaco ms

comnmente utilizado y ms recomendable en pacientes hospitalizados es la insulina.

La situacin de IC aconseja con frecuencia la suspensin de los antidiabticos orales.

En el caso de la metformina, aunque se considera seguro su uso en pacientes con

disfuncin ventricular, debe suspenderse durante el ingreso, debido a que la IC se

acompaa frecuentemente de insuficiencia renal (en el contexto de la

descompensacin, y en muchas ocasiones agravada por el uso de contraste yodado en

el intervencionismo coronario o en las pruebas invasivas), acidosis o hipoxemia.

Respecto a los inhibidores de la DPP-4 y los anlogos de GLP-1, no existen datos

sobre su seguridad y eficacia durante el ingreso hospitalario, y se considera que tienen

un papel limitado en el manejo de la hiperglucemia en situacin de inestabilidad. Su

uso queda limitado a pacientes seleccionados que se encuentren estables o a ser

reiniciados previamente al alta.

- Qu esquema teraputico se recomienda en caso de uso de insulina? Existen

diferencias segn la gravedad del cuadro. En pacientes crticos, que requieran

cuidados intensivos, se recomienda mantener la glucemia por debajo de 180 mg/dl,

siendo la mejor opcin en este caso el inicio de una perfusin intravenosa de insulina,

con un objetivo de entre 140 y 180 mg/dl 3. El objetivo es menos estricto en aquellos

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pacientes que se encuentren relativamente estables, siendo ptimos valores de

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ltimo, y a pesar del deficiente control durante el ingreso, a pesar de dosis de insulina

relativamente altas, la paciente fue dada de alta con el mismo rgimen teraputico que al

ingreso, estando, adems, la pioglitazona entre los frmacos recomendados.

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