Capitulo 8 Tratado de Patologia Bucal

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    18-Jul-2015

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CAPITULO 8Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicalesENFERMEDADES DE LA PULPADENTALLa pulpa dentalesqueos, vasos linfticos, nervios mielinizados ydo que se encuentra entremezclado en forma abundante con vasos sanguneos muy pe-un tejido conectivo delica-no mielinizados, y clulas no diferenciadas de tejido conectivo. Igual que otros tejidos conec-la dentina y del tejido pulpar. Sin embargo, Brnnstrm y Lind, entre otros, informaron,que los cambios en lapulpa se pueden presentarse presenta en cualquier parte del cuerpo. Factores etiolgicos en la enfermedad pulpar. La mayor parte de los casos de pulpitis son, principalmente, resultado de la caries dental en la cual ha habido invasin bactriana deinflamacin quetivos que se encuentran en el cuerpo, reacciona a la infeccin bacteriana u otros estmulos mediante una respuesta inflamatoria. Sin embargo ciertos aspectos anatmicos de este tejido conectivo especializado, tienden a alterar la natuparedes calcificadas de la dentina impide la. hinchazn excesiva del tejido que ocurre en las fases hipermica y edematosa de la inflamacin en otros tejidos. El hecho de que los vasos sanguneos que alimentan al tejido pulpar deban entrar al diente a travs de un foramen apical muy pequeo impide el desarrollo de un extenso abastecimiento sanguneo colateral a la parteralezay el curso de esta respuesta. El que se encuentre encerrado el tejido pulpar dentro de lasinflamada-j.lrs actas de una4onferencia sobre la biologa de-liFlFa dlntal humana y de los muchos aspecto$ de su patologa fueron editadas por Siskin y publicados en"t973. El lector interesado se puede dirigir a esta publicacinpara uqa revisin detallada. Las enfermedades de la pulpa dental que se van a considerar en esta seccin son las que principalmente se presentan como secuelas de la caries dental. Las reacciones que son seguidas por diversas lesiones mecnicas,trmicas y qumicas son examinadas en el captulo 10. Los trastornos secuenciales casi siempre son de tipo inflamatorio y no difieren bsicamente de laincluso con muy poca caries dental represntada por la desmineralizacinlimitada al esmalte, que aparece como manchas blancas sin que haya una cavidad real. En ocasiones, existe invasin bacteriana en ausencia de caries, como en el caso de la fractura del diente que expone a la pulpa a los lquidos bucales y a los microorganismos, o como resultado de una bacteriemia. Robinson y Boling informaron que las bacterias que circulan en el torrente sanguneo tienden a colonizar o acumularse en sitios de inflamacin pulpar, como la que puede seguir a una lesin qumica o mecnica de la pulpa. Estos autores denominaron a este fenmeno particular como "pulpitis anacortica". Auque la anacoresis representa un mecanismo distinto de la infeccin bacteriana de una pulpa intacta, tal vez se presenta en un nmero clnicamente in_ significante de casos de pulpitis, si se los compara con el de casos que son resultado de la caries dental. La importancia de los microorganismos en la etiologa de la pulpitis ha sido confirmada por Kakehashi y colaboradores, quienes produjeron exposiciones pulpares quirrgicas en ratas libres de grmenes. Se encontr que no se desarrollan pulpas desvitalizadas o infecciones periapicales incluso cuando existe gran impactacin de comida. En contraste, los animales con-194ENFERMEDADES DE oRtGEN MtcRoBtANovencionales rpidamente desarrollaron necrosis pulpares completas. La pulpitis tambin puede surgir como resultado de la irritacin qumica de la pulpa. Esto se presenta no slo en una pulpa expuesta a la cual se le aplic algn medicamento irritante,sin de la corriente electroquirrgica a travs dela dentina interpuesta entre la. amalgama y lapulpa. Durante la Segunda Guerra Mundial se inform de un trastorno que clnicamente simulaba pulpitis por la presencia de odcintalgia o dolor dental en el personal que volaba a grandes altitudes y que ha sido llamado aeroodontalgia. Es relativamente poco comn y se asocia en particular con los dientes que se acaban de obturar. El trabajo de Orban y Ritchey sugiere que el dolor en la descompresin por lo regular no se presenta en las pulpas normales. Es interesante, que la aeroodontalgia puede demorarse por horas o incluso das despus de la descompresin o el ascenso a grandes altitudes. Aparentemente ocurre el mismo problema en las tripulaciones submarinas y en los astronautas. Se ha informado de algunos casos de dolor localizado en los dientes, que semejan la aeroodontalgia y que representan aerosinusitis y no estn relacionadas con los dientes. Al parecer la pulpitis puede ser causada por diversas circunstancias, y cada una produce un efecto daino sobre la pulpa dental. Este efecto no es especfico, pero por lo regular se puede encontrar la naturaleza del agente o agentes etiolgicos por el estudio de los aspectos clnicos o microscpicos del trastorno o por ambos. Clasificacin de la enfermedd pulpar. La enfermedad pulpar de naturaleza inflamatoria ha sido clasificada en diversas formas; la ms simple es la divisin en pulpitis oguda y crnico. Adems, algunos investigadores clasifican ambas pulpitis en distintas formas. Puede existir pulpitis parcial o pulpitis subtotal, dependiendo de la extensin en que est afectada la pulpa. Si el proceso inflamatorio se limita a una porcin de la pulpa, por lo regular coronal, como lo es el cuerno pulpar, el trastorno ha sido llamado pulpitis parcial o focal. Si la mayor parte de la pulpa est enferma, se usa el trmino pulpitis generalizada o total. Otra clasificacin de pulpitis tanto aguda co-sino tambin en las pulpas intactas que se encuentran debajo de las cavidades profundas omoderadamente prqfundas dentro de las cualesse inserta algn maferial irritante de obturacin. Sin duda alguna esto es resultado de la penetracin de las sustancias irritantes dentro del tejido pulpar por va de los tbulos dentinales. Sin embargo, en muchas ocasiones la pulpa puede responder a la irritacin formando dentina de reparacin. Los cambios trmicos graves en un diente tambin pueden producir pulpitis. Esto es ms comn en los dientes que presentan grandes restauraciones metlicas, en particular, cuando existe un aislamiento inadecuado entre el mate-rial de obturacin y la pulpa. El calor y sobre todo el fro se transmiten a la pulpa, producen dolor,'y si el estmulo es prolongado e intenso, provoca una pulpitis real. Los cambios trmicos moderados pueden estimular la formacinde dentina de reparacin, y esto es un fenme-no relativamente comn.Robertson y colaboradores informaron de un estudio histolgico de los efectos sobre la pulpade una corriente electroquirrgica aplicada a una restauracin metlica en los dientes en un mono rhesus. Los dientes sujetos a una aplicacin breve de la corriente electroquirrgica sobre restauraciones cervicales mostraron pruebas histolgicas de un dao mayor tanto ala pulpa como a los tejidos periodontales. Veinticuatro horas despus de la aplicacin de la corriente, se observ necrosis de coagulacin del tejido pulpar adyacente 4-la-+stauacin. Al final de una semana, Fporcin coronal-dela pulpa estaba necrosada. Una lnea bien definida de demarcacin separaba al tejido pulpar necrosado del vital. Tambin se vieron reas focales de necrosis con resorcin de tejido mineralizado en las bifurcaciones de los dientes mulirradiculares. A las ocho semanas, la necrosis afectaba toda la pulpa. La prdida del ligamento periodontal y la resorcin osteoclstica delmotrnicase basa enla presencia o ausencia dehueso.interradicular fue un hallazgo comn en los dientes multirradiculares, y se seal que varios estaban afectados con una inflamacingranulomatosa periapical.Elcomunicacin directa entre la pulpa dental y el medio bucal, por lo regular a travs de una lesin cariosa grande. Se ha usado eltrmino pulpitis abierta (pulpitis aperta) para describir los casos de pulpitis en los que la pulpa obviamente se comunica con la cavidad bucal, mientras que los casos en los que no existe tal comunicacinefecto sobre lase describen como pulpitis cerrads (pulpitispulpa aparentemente fue el resultado no de una temperatura alta sino ms bien de la transmi-clausa). En ambas, los aspectos clnicos e histolgicos de la pulpitis abierta y cerrada tienen di-ENFERMEDADES DE LApuLpA yDELos rEJtDos pEnAptcALES 4gEferencias que se refieren a la presencia o a la ausencia del drenaje. El proceso bsico es el mismo en cada caso, pero se ha usado la clasificacin como una ayuda para entender las variaciones n los aspectos clnicos que se presentan en dichos casos. PULPITISEn esta seccin, la pulpitis se estudiar bajo dos tipos principales de enfermedad: la aguda y crnico. Adems, se llamar la atencin a las diferencias en los aspectos clnicos e histolgi cos que dependen de la extensin de la inflamacin y de si se presenta drenaje. No se har una clasificacin de pulpitis ms all de la que dependa de la duracin del proceso. Pulpitis focal reversiblq Una de las primeras formas de pulpitis es la conocida como pulpitis focal reversible. En un tiempo se le denomin hiperemia putpar. Stn embargo, se sabe que la dilatacin vascular se puede presentar como artefacto a partir de la accin de "bombeo" que se hace durante la extraccin dental y en forma patolgica como resultado de la irritacin dentinal y pulpar. Espor eso, que esta pulpitis leve, pasajera,temprana, localizada principalmente en los extremos pulpares de los tbulos dentinales irritados, en la actualidad se conoce como pulpitis focal reversible. Aspectos clnicos. Un diente que presente pulpitis focal es sensible a los cmbios trmicos,fro. La aplicacin de hielo o de lquidos fros al diente provoca dolor, pero ste desaparece al eliminar el irritante trmico con la restauracin de la temperatura normal. Tambin se encontr que dicho diente responde a la estimulacin con el vitalmetro pulpar elctrico al nivel ms bajo de corriente, lo que indiea un umbral de dolor bajo (o una mayor sensibilidad) que en los dientes normales vecinos. Los dientes en los que aparece este trastorno por lo regular muestran lesiones cariosas profundas, grandes restauraciones metlicas (en particular sin un aislamiento adecuado), o restauraciones con mrgenes defectuosos. Aspectos histolgicos. La pulpitis focal se car actenzz microscpicamente por la dilatacin de los vasos pulpares (fig. 8-1). Se puede reunir lquido de edema debido al dao a las paredes capilares, que permite la extravasacin de los glbulos rojos o la diapdesis de los leucocitos. Es posible que pueda haber trombosis por el flujo lento de la sangre y la hemoconcentracin que se debe a la trasudacin del lquido a partir de los vasos. Tambin se ha pensado que puede haber autoestrangulacin de la pulpa como resultado del aumento de la presin arterial que ocluye las venas en el foramen apical. Boling y Robinson creen que esto es incorrecto porque la pulpa puede tener varios vasos aferentes y eferentes y diversos formenes, lo que hace poco probable que exista autoestrangulacin. Tratamiento y pronstico. La pulpitis focal por lo general se considera como un trastornoen particular al496ENFERMEDADES DE oRtcEN MtcRoBtANoreversible, si se'elimina el irritante antes de que dae gravemente la pulpa. Por tanto se debe eliminar y restaurar una lesin cariosa o sustituir una obturacin defectuosa tan pronto como se descubra. Si la causa primaria no es corregida, a la postre se presenta una pulpitis extensa, con la subsecuente "muerte" de la pulpa.Pulpitis agudaLa inflamacin aguda extensa de la pulpa dental'es una secuel inmediata y frecuente de la pulpitis focal reversible, aunque tambin puede ocurrir como una exacerbacin aguda de un proceso inflamatorio crnico. Existen diferencias importantes en los aspectos clnico y micrqscpico entre la pulpitis aguda y la crnica. {spectos clnicos. La pulpitis aguda se presenta en un diente con una lesin cariosa ampllasibilidad de la pulpa. Cuando ocurre necrosis del tejido pulpar, esta sensibilidad se pierde. Es ms probable que exist dolor intenso cuando la entrada a la pulpa enferma no es muy amplia. La presin aumenta por la falta de escape del exudado inflamatorio, y existe una rpida diseminacin de la inflamacin a travs de la pulpa, con dolor y necrosis. Hasta que esa inflamacin o necrosis se extienda por debajo del tejido pulpar dentro del pex radicular, eldiente no esta particularmente sensible a la percusin. Cuando existe ua gran eavidad abierta, no hay oportunidad para que exista presin. De esa manera, el proceso inflamatorio no tiende a diseminarse rpidamente a travs de la pulpa. En este caso el dolor que experimenta el paciente es un dolor sordo, pulstil, pero el diente an es sensible a los cambios trmicos. La persona que presenta una pulpitis aguda grave est muy molesta y moderadamente enferma. Por lo regular est aprehensiva y deseosa de una atencin inmediata.o una restauracin, por lo comn un defecio acuyo alrededor existe "calies recurrente".Incluso en sus primeras etapas cuando la reac-cin inflamatoria afecta slo una porcin de la pulpa, por lo regular el rea se encuentra justo bajs.la les_in cariosa, hay dolor relativamente _intenso provocado por cambios trmicos, en particular los causados por hielo o por bebidas fras, Fn forma caracterstica, este dolor persiste incluso despus de que ha desaparecidb o se ha eliminado el estmulo trmico. Sin embargo, en un estudio clinicopatolgico realizado por Mitchell y Tarplee se encontraron pruebas de que la evaluacin del tipo o grado de pulpitis presente por la sensibilidad ya sea al calor o al fro es una falacia, puesto que en su io, la mayoria de los pacientes que present dlgn tipo de pulpitis, mostr un aumentoen la/sensibilidad tanto al calor como al fro. ha sido confirmado por Seltzer y co ulenes tambin afirman que la intensidad del solo est relacionada parcialmente con la dad de la respuesta inflamatoria. Otrosson: el establecimiento de drenaje, las experiencias previas del paciente, las emociones, etc. Cuando una mayor proporcin de la pulpa se encuentra afectada, con formacin de abscesos intrapulpares, el dolor se puede volver ms intenso y con frecuencia se describe como de tipoAspectos histolgicos. La pulpitis agudatemprana se caracteriza por la continua dilatacin vascular que se ve en la pulpitis focal reversible, acompaada de la acumulacin de lquido de edema en el tejido conectivo que rodea a los vasos sanguneos muy pequeos. Se aprecia revestimiento de leucocitos polimorfonucleares a lo largo de las paredes de estos canales vasculares, y estos leucocitos emigran con rapidez a travs de las estructuras revestidas de endotelio en nmero cada vez mayor. Pronto se pueden encontrar grandes cmulos de leucocitos, en especial bajo una rea de penetracin cariosa. En esta etapa, por lo regular se han destruido los odontoblastos de esta regin. Al principio del curso de la enfermedad, losleucocitos polimorfonucleares se encuentranconfinados a una zna localizada, y el resto del tejido pulpar aparece relativamente normal. Incluso en este periodo puede e_xistir una destruccin localizada de tejido pulpar y la formacin de un pequeo absceso conocido como abs(uso pulpar, que contiene pus y que proviene de la rotura de los leucocitos y de las bacterias, as como de la digestin del tejido (fig. 8-2). En la seccin tisular, debido a la prdida del pus lquido, a menudo este absceso aparece como un pequeo espacio vaco rodeado poruna banda densa de leucocitos (fig. 8-3). Es ms probable que se fcrrme absceso cuando la entrada a la pulpa es muy pequea y no hay drenaje. Finalmente, en algunos cases y en unos pocos das, el proceso inflamatorio agudo se extiendelancinante. A veces-es continuo, y su intensidad aumenta cuando el paciente descansa en forma horizontal. La aplicacin de calor puede causar una exacerbacin aguda del dolor. El diente reacciona al vitalmetro elctrico pulpar a un nivel ms bajo de corriente que los dientes normales vecinos lo que indica un aumento de sen-ENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALESgTiFig' E 2' htlpltls agudo aa lorngctn dc absccso pulpar. Existe una inflamacin difusa de la cmara pulpar en por debajo de la lesin cariosa (1) con formacin e un roc circunscrito di ;il;, un absceso pulpar (2). En B, la lesin cariosa (1) ha favorecido slo una inflamacin focal de la pulpa .o" o".ion d ausceso (.2).lII l'Absceso putpat. La microfotografia de atto poder.de la figura 8-2, muestra et vaco usado por la prdida del_contenido supurativo del absceso V lu UunAu fi_ mitante de leucocitos.fig, &-3.l,lar o en casos de infeccin con microorganismos de baja virulencia.que se presenta con mayor frecuencia en las personas que tienen una alta resistencia tisu_parecela pLrlpitis posterior a la invasin cariosa, con_ tiene grandes cantidades de bacterias. 'Estos microorganismos por lo regular son una pobla_ cin mixta y consisten de los que nor-un"nt. se encuentran dentro de la cavidad bucal. Tratamiento y pronstico. No existe un tra_ tamienro eficaz de Ia pulpitis aguda que afecta a la may_o-r parte de la pulpa, que pueda preser_ varla..Una vez que se presenta ste grdo de pulpitis, el dao es irreparable. En ocaIiones, la pulpitis aguda -en especial con una cavidad abierta- puede quedarse latente y entrar en una etapa crnica. Sin embargo esto es raro y.sufre licuefaccin y necrosis. Esto algunas veces conocido como pulpitis supurativa aguda (fig. 8-4). Lu.pl1pa, en especial en las ltimas etapas dees.To9a la capa odontoblstica degenera. Si la pulpa se cierra al exterior, hay preiin conside_ rable, y todo el tejido pulpar sufre de desin_ tegracin rpida. Se pueden formar numerosos abscesos pequeos, y al final, toda la pulpahasta afectar la mayor parte de la pulpa de tal manera que los leucocitos neutrfilos la llenan.l,498ENFERMEDADES DE ORIGEN MICROBIANOco0 lom noFig..uoFig. E-4. Pulpitis aguda. Toda la pulpa se cncuentraafectada (pulpitis total), y puracin.se ptesentauna zona focal de su-sobre la pulpa mecnicamente expuesta estimul la produccin de un puente dentinal sobre la pulpa. El espacio circunscrito en la pulpa es un artefacto y no un absceso pulpar.pumt" de dstna. El hidrxido de calcio que5.Cfcttrlzretn dcuacrpoclttptlW tnfusecolocEn las etapas muy tempranas de la pulpitis frecuencia ocurre como enfermedad crnica desde su inicio. Como en la mayor parte de los aguda que afcta slo una zona limitada de que indican que la pulpotoma trastornos inflamatorios crnicos, los signos y d, existen datos (la remocin de pulpa coronal) y la coloca- los sntomas son mucho ms leves que los de la forma aguda de Ia enfermedad. iiOn " un material tano que favorezca la Esta forma de pulpitis tambin se ha clasificificacin, como el hidrxido de calcio, enteji-calla entrada de los canales radiculares, puede dar como resultado la sobrevivencia del diente. Es-cadoenabiertaycerrada, pero, comoenlapulpitis aguda, la clasificacin es artificial. Existen ta tcnica tambin se usa en casos de exposi- diferenciaE menores en los aspectos clnicos e ciones pulpares mecnicas sin infeccin obvia histolgi96s, pero se han explicado sobre una base pqy'amente fisica. Se conoce una forma es(fig. 8-5). Los dientes que se encuentran afectados con pecia)/de pulpitis crnica que presenta tales aspulpitis aguda pueden ser traados mediante la pelos caractersticos que vale la pena sepa-obiuracin de l-os conductos radiculares con un--4rla. Se le conoce con el nombre de pulpitis himaterial inerte, teniendo cuidado que la cmfra perpldstica crnica y ser descrita por separa-pulpar y los conductos radiculares se puedan es- do. terilizar. Cuando la pulpa se abre al principio Aspctos clnicos. El dolor no es un hecho para evacuar cualquier pus, con frecuencia se predominante de la pulpitis crnica, aunque alescapa una gota de lquido de color amarillen- gunas veces el paciente se queja de dolor sordo, to, y si la operacin se realiza sin anestesia, el moderado, que con frecuencia es ms intermipacente de inmediato siente alivio al dolor. tente que continuo. La reaccin al cambio trExisten numerosas tcnicas para el tratamiento mico se reduce en forma dramtica en comparacin con la de la pulpitis aguda. Debido a la eficaz del conducto radicular.La pulpitis crnica puede surgir en el caso de ra la estimulacin que se realiza con el probauna plpitis aguda previa latente pero con ms dor elctrico de vitalidad pulpar, en contrastet1Pulpitiscrnicadegeneracindeltejidonerviosoenlapulpapaafectada, con frecuencia aumenta el umbralililpllENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES49Scon los- casos de pulpitis aguda, en los que por lo regular el umbral est disminuido. Los aspectos generales de la pulpitis crnica n9 s9n distintivos, y puede haber una participa_ cin intensa de la pulpa en ausencia de sntomas importantes. Aun en los casos de pulpitis crni_ ca con lesiones cariosas abiertas ampliarnente y con exposicin de la pulpa al medio bucal, exis_ te poco dolor. El tejido pulpar expuesto puede ser manipulado mediante un instrumenio pe_ queo, pero aunque haya sangrado, a menudo no hay dolor. Como Seltzer y colaborac.lores hi_ cieron notar, las pulpas se pueden volver totalmente necrosadas sin que exista dolor. Aspectos histolgicos. La pulpitis crnica se caracteriza por la infiltracin del tejido pul_ par por cantidades variables de clulas mono_ nucleares, principalmente linfocitos y clulas plasmticas (fig. 8-6). Por lo regular los capilares son prominentes; es evidente la actividad fibroblstica, y se ven fibras colgenas, a menudo unidas en haces. Algunas veces existe un intento por parte de la pulpa de limitar la infeccin meiante el depsito de colgeno alrededor de la zona infla_ mada. La reaccin tisular puede semejar la for_ macin de tejido de granulacin. Cuando esto ocurre sobre la superficie del tejido pulpar en una exposicin amplia, se ha aplicado el trmi_no de pulpitis ulcerosa. Con la ayuda de tin_ ciones bacterianas se pueden micro_ organismos en el tejido pulpar,"nao.rt.a. en la en especial zona de una exposicin cariosa. En lgunos ca_ sos la reaccin pulpar vacila entre unu-fare ugrrda y una crnica. Esto es cierto no slo para la inflamacin difusa sino tambin para la forma de enfermedad pulpar caracterizida por la for_ macin de abscesos pulpares. De estaiorma, un absceso pulpar puede ser latente y estar rocleaclo por una pared de tejido conectivo fibroso. En casi todos los casos al final la pulpa est afectada en su totalidad por el proces inflama_ torio crnico, aunque esto puede tomar mucho tiempo y presentar pocos sintomas clnicos.Tratamientola pulpitis aguda. Tarde o temprano se pierde la integridad del tejido pulpar y se necesiia ya sea del tratamiento de los conductos radiculres o de la extraccin del diente.de la pulpitis crnica no difiere gran cosa del dey pronstico. El tratamientoPulpitis hiperplstica crnica (Plipo putpar)cuente y se presenta ya sea como una lesin cr_ nica desde el principio o como una etapa crnica de una pulpitis aguda previa.Esta enfermedad pulpar crnica es poco fre_**,H; ,*t{::"':!#:'-. j:l1,tylo..l_9^.,.:1..di.'11. muestra afeccin difusa por tas ctutas inftamatorias crnicas. La to poder se ;:T::",:$il:i::1tl::,1y1..x11.*;t;iil:;,;;ffi;#:,ff:f:#if#,X.?31'J."#lT;ii il,J3|::f ve una infiltracin difusa de iinfocitos y.eiutas plasmticas.r, t-,b.;;;;o'1;t;;"'"':;;;';j:ii:il4$#.500oRtGEN MtcRoBIANo ENFERMEDADES DEcuidadoso Asoectosclnicos.Lapulpitishingrn||'licahiperplstica.Entalescasossepuedehacerla .*."ii iiincion m"aiunit-tl ou*ttt es una protiteracioh crni'ca "iub"rurrt., i'"1'!-,"i.nXTS j'"Xtff ffi liil[::3"fi -"$"'gi"-t hiJol;;'- El tejido'hiperplsmado. Se Presenta ca u to"-ait"i] granulacin for' y en adultos u"t"i' ;;i;A nios tico sicamentJ -tti de d' errcas iii' a" ieji$g 'conectivo con grandes lesionesde lail:ll:i*'fi"'ilT*q,::::":'"*-y*.nti"#&r;i;*1. Jii- ;;; pa as afectadu un*"si'oirJ;iir"u"i"jido de co,or rolo-r";i;. h";. ;T;;*115ff5ffi"'TrQ.:i1',1t":!ii; principal, ia.a."ta pulparv qu1tgT'frtt::1:1u.:iido infiltracin e ceit'ts inflamatorias' alsunas Debido u oo" tt tti;;iplasmticas, ;;;;;"4 1fig. rz. ,n"nL rinro.it* n "r"rusipe,prastico .9lln'iuoii;',i,liilJllil.'1,1ffin*"ot" insensible-a barso, Southam v H'n "icontraronsunas veces rur::*i.ililI1^Y:Y:':#::;Jil;;i- ;;shd";"fot*o'itospolimorfonucleala prolireracin de res. 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