ASPECTOS GENERALES ASPECTOS HISTÓ ?· 399 TUBOPLASTIAS ASPECTOS GENERALES El factor tuboperitoneal…

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Pg.ASPECTOS GENERALES .................................................................................................................. 399ASPECTOS HISTRICOS .................................................................................................................. 399CLASIFICACIN ................................................................................................................................ 400Salpingolisis .................................................................................................................................. 400Fimbrioplastia .............................................................................................................................. 400Reanastomosis .............................................................................................................................. 400Salpingostoma ............................................................................................................................. 400Otras tcnicas ............................................................................................................................... 401ESCOGENCIA DE LA PACIENTE .................................................................................................... 401Tiempo esperado de embarazo .................................................................................................. 401Costo del procedimiento ............................................................................................................. 402Edad ............................................................................................................................................... 402Reserva ovrica ............................................................................................................................ 402Peso ................................................................................................................................................ 402Tiempo de infertilidad previo .................................................................................................... 402Deseo de embarazo versus dolor plvico ................................................................................. 403Tipo de esterilizacin quirrgica ............................................................................................... 403Factores asociados de infertilidad ............................................................................................. 403Sitio de la patologa tubrica ...................................................................................................... 403Causa del problema tuboperitoneal .......................................................................................... 403SALPINGOSTOMA POR HIDROSALPINX .................................................................................. 404TCNICA QUIRRGICA .................................................................................................................. 405Sistemas pticos de aumento ..................................................................................................... 407Va de abordaje ............................................................................................................................. 407Lavado de guantes ....................................................................................................................... 407Campo operatorio ........................................................................................................................ 408Hemostasia ................................................................................................................................... 408Electrociruga................................................................................................................................ 408Instrumental y suturas ................................................................................................................ 409IIIIINFERNFERNFERNFERNFERTILIDTILIDTILIDTILIDTILIDADADADADADIrrigacin ....................................................................................................................................... 409Esteroides ...................................................................................................................................... 409Antihistamnicos .......................................................................................................................... 410Anticoagulantes ........................................................................................................................... 410Antibiticos ................................................................................................................................... 410Otros agentes ................................................................................................................................ 410Barreras ......................................................................................................................................... 410TCNICA DE SALPINGOLISIS ........................................................................................................ 412TCNICA DE FIMBRIOPLASTIA .................................................................................................... 414TCNICA DE REANASTOMOSIS.................................................................................................... 416TCNICA DE SALPINGOSTOMA.................................................................................................. 419OTRAS INTERVENCIONES .............................................................................................................. 420Suspensin uterina ...................................................................................................................... 421Prevencin de adherencias ......................................................................................................... 423Malformaciones congnitas ........................................................................................................ 423Laparoscopia de segunda mirada ............................................................................................. 424COMPLICACIONES ........................................................................................................................... 424Aborto ........................................................................................................................................... 424Embarazo ectpico ...................................................................................................................... 424RESUMEN ............................................................................................................................................ 425REFERENCIAS .................................................................................................................................... 425Pg.399TTTTTUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASASPECTOS GENERALESEl factor tuboperitoneal (FTP) es una causa impor-tante de infertilidad y, en algunas series, sobre todo cuan-do en el estudio de la pareja infrtil se hace laparoscopia,constituye la causa ms frecuente de infertilidad fe-menina (Hurtado y col., 1983; Espinoza y col., 1992).Hasta la dcada de los aos 70, las tuboplastias eranla nica alternativa teraputica, pero no se obtenanbuenos resultados. Luego del desarrollo de las tcni-cas de microciruga, el pronstico de la intervencinmejor y se realizaron gran cantidad de tuboplastiasen el mundo (Jones, 1977).El nacimiento de la primera bebe por fertilizacinin vitro con transferencia de embriones (FIV-TE)(Edwards and Steptoe, 1978) ofreci una nueva alter-nativa para el tratamiento del FTP y ocasion una dis-minucin notable del nmero de tuboplastias, sobretodo en pases desarrollados donde, en algunos de ellos,el Estado paga las tcnicas de reproduccin asistida(TRA) o existe un nivel socioeconmico elevado quepermite el acceso al procedimiento.Inclusive, se ha llegado a sugerir que a medida quepase el tiempo, la tuboplastia se convertir en unanacronismo y las TRA asumirn el papel de ser la pri-mera alternativa de tratamiento para todos los casosde FTP de infertilidad (Penzias and DeCherney, 1996).ste no parece ser el caso en los pases latinoamerica-nos, donde hay pocos servicios gratuitos de TRA y lamayora de las parejas infrtiles no pueden costear elprocedimiento.Para estos casos, todava existe la posibilidad deuna tuboplastia en hospitales del Estado o centros pri-vados, donde los seguros pueden cancelar los gastosde la intervencin, principalmente cuando la patolo-ga tubrica est asociada a otras enfermedades comola endometriosis o el dolor plvico por adherencias.En el mbito mundial, ha habido un inters recien-te en reactivar las tuboplastias en determinadas situa-ciones, como mujeres jvenes con esterilizacin qui-rrgica, problemas tubricos menores que no invo-lucren la fimbria, etc. (ESHRE, 2005).El problema fundamental radica en que las tubo-plastias requieren una curva de aprendizaje larga y enlos postgrados existen pocas oportunidades de en-trenamiento quirrgico; mientras que las TRA requie-ren fundamentalmente un laboratorio de buena cali-dad, con embrilogos bien formados, y una parte cl-nica con una curva de aprendizaje ms corta.La etiopatogenia de los problemas de infertilidadpor FTP y los mtodos diagnsticos se analizan en elcaptulo 11; en esta seccin, slo se van a revisar lasalternativas teraputicas quirrgicas.ASPECTOS HISTRICOSLa primera tuboplastia fue realizada por Schroeder,en 1884. En 1890, Skutsch introdujo el trminosalpingolisis y, en 1894, Polk present la primera seriegrande de 78 casos e introdujo el trmino salpin-gostoma. En 1950, Malnor realiz la primera reanas-tomosis luego de una esterilizacin quirrgica(ODows and Phillip, 1994). Sin embargo, la tasa dexitos era muy baja. Tambin se intentaron tcnicas noquirrgicas como la hidrotubacin y la insuflacin conCO2 (tcnica de Rubin), pero los resultados no fueronsatisfactorios.En la dcada de los aos 70, se introdujo la micro-ciruga y se perfeccionaron las medidas de prevencinde adherencias, con lo que se logr mejorar las tasasde xito. El uso de la laparoscopia quirrgica permitique el procedimiento se realizara por endoscopia, conresultados similares a los logrados por laparotoma,pero con las ventajas de un tiempo de recuperacinms rpido (Gomel, 1989).Estos avances hicieron que la tuboplastia fuera latcnica de eleccin en el tratamiento del FTP de infer-tilidad, pero en 1978, apareci una nueva alternativa,cuando naci la primera nia concebida por FIV-TE(Edwards and Steptoe, 1978). Los avances logrados conesta tecnologa han creado la controversia sobre s lasTRA deben suplantar a la tuboplastia; pero como seanaliza ms adelante, estas tcnicas deben ser comple-mentarias y no competitivas porque cada una tiene susindicaciones. Debido a esto, el inters por las tuboplas-tias ha decado tanto que slo se consiguieron 140 art-culos en el ms importante buscador de literatura m-dica en Internet (PubMed, 2005), de los cuales slo 9de ellos fueron publicados entre los aos 2000 y 2005.La primera tuboplastia en Venezuela fue realizadapor Mazziota (Mazziota-Mirabal, 1959), aunque slose presentaron 6 casos y un nico embarazo; luego Do-mnguez-Gallegos public, en 1959, una serie con 84casos realizados por diferentes cirujanos en varios hos-pitales de Caracas (Domnguez-Gallegos, 1959). Des-de entonces hasta la fecha, son pocas las publicacionesnacionales que se han hecho sobre el tema (Quintero-Monasterios y col., 1972; Aure y DEla, 1975; Jimnez-400IIIIINFERNFERNFERNFERNFERTILIDTILIDTILIDTILIDTILIDADADADADADVillegas y col., 1986), la ms grande y reciente fue larealizada por Aller en 2001 (Aller y col., 2001). Unaexperiencia similar se encuentra cuando se analiza la li-teratura mdica latinoamericana (Gmez-Tavares y col.,1989; Rodrguez-Hidalgo y col., 1994).CLASIFICACINNo existe un criterio definido en cuanto a la clasifi-cacin de las tuboplastias y recientemente se ha favo-recido la terminologa de patologa proximal y distalde trompa (Sohn and Lane, 2001). En este captulo, seva a utilizar la clasificacin clsica de cuatro tipos deintervencin (Aller y col., 2001).SalpingolisisConsiste en liberar todas las adherencias que ro-dean la trompa y el ovario. Por el hecho de que se libe-ran adherencias de ambas estructuras, algunos prefie-ren el trmino salpingolisis-ovariolisis. Otros prefie-ren el de reconstruccin plvica porque en el proble-ma suelen estar envueltas otras estructuras de la pel-vis (fig. 16-1) y el objetivo consiste en dejarlas con laforma ms anatmica posible. El trmino reconstruc-cin plvica incluye la liberacin de adherencias querodean cualquier rgano de la pelvis como trompas,ovario, intestino, epipln, etc.Figura 16-1.Adherencias tero-ovario-trompa.FimbrioplastiaConsiste en liberar las adherencias que existen en-tre las proyecciones digitales de la fimbria. En el mo-mento de ruptura folicular, la fimbria se acerca al ova-rio y lo rodea para captar el vulo; debido a que stepuede salir por cualquier parte, mientras mayor sea lasuperficie cubierta por las proyecciones digitales, ma-yor ser la posibilidad de captacin del vulo (fig. 16-2).De all la importancia de liberar las adherencias inter-fmbricas que limitan la capacidad de cubrir al ovario.Figura 16-2.Relacin trompa-ovario durante la ovulacin.ReanastomosisConsiste en restaurar la permeabilidad tubrica queha sido obstruida en forma mecnica por una esterili-zacin quirrgica. Tambin se puede realizar en casosraros de pacientes con estenosis congnita de ciertassecciones de la trompa, que actan de manera similara una esterilizacin quirrgica, y mujeres en las que seremovi una seccin de la trompa por un embarazoectpico pero dejaron el resto de ella.SalpingostomaConsiste en tratar de restaurar la fimbria a su con-dicin normal, en los casos en que haya sido destruidapor un proceso infeccioso y/o adherencial. Cuandoocurre una infeccin tubrica aguda, puede haber sa-lida de pus por la trompa y el organismo se defiendecerrando las proyecciones digitales de la fimbria, paraevitar que caiga el lquido purulento en el peritoneo(ver cap. 11).Si el proceso infeccioso es leve, se forman adhe-rencias que pueden manifestarse en la histerosalpin-gografa (HSG) con retencin del material de contras-te en la porcin distal de la trompa, lo que se denomi-na sactoslpinx (fig. 16-3).Si el proceso infeccioso es importante, las proyec-ciones digitales de la trompa se adhieren completamen-te y se manifiestan en la HSG como una obstruccincompleta de la regin distal de la trompa que se deno-401TTTTTUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASmina hidrosalpinx (fig. 16-4). En ambos casos, se recu-rre a la salpingostoma con el fin de volver a crear lasproyecciones digitales de la fimbria.inyecta un medio de contraste liposoluble a presin,con el fin de vencer la obstruccin. Se ha sealado unaincidencia de embarazo de 27,3% (Osada et al., 2000).Tuboplastia por baln. Si no se logra la permeabilidad,se procede a la tuboplastia por baln, en la que se rea-liza el mismo procedimiento descrito anteriormente,pero en vez de inyectar medio de contraste se introdu-ce un catter, que viene de varios dimetros, con unbaln inflable en su punta. En un estudio multicntricoen 71 pacientes, se logr una incidencia de embarazosde 34% y de nacidos de 23,9% (Confino et al., 1990).Tuboplastia robtica. En este caso se emplea un robotespecialmente diseado, que tiene la ventaja de darleal cirujano mayor precisin y una visin tridimensional.Se ha ensayado esta tcnica en reanastomosis y, a pe-sar de tener un tiempo operatorio mayor que porlaparotoma, la estancia hospitalaria es menor, la recu-peracin postoperatoria ms rpida, el costo similar ytiene una tasa de embarazos de 62,5% para el gruporobtico asistido, comparada con un 50% para el gru-po de laparotoma (Dharia et al., 2004). El problemaprincipal radica en la inversin inicial que hay quehacer por el robot.Es difcil separar un tipo de intervencin de otraporque es frecuente que haya combinaciones de va-rios procedimientos en una misma operacin. Por ejem-plo, cuando la paciente tiene un hidroslpinx, gene-ralmente hay que practicar una salpingolisis, aunquela operacin principal es la salpingostoma. Tambinse puede presentar una paciente con esterilizacinquirrgica, que haya desarrollado adherencias y esnecesaria una salpingolisis antes de la reanastomosis,etc. Para efecto del anlisis de los resultados de la lite-ratura slo se va a tomar en consideracin la interven-cin principal.ESCOGENCIA DE LA PACIENTELa clave del xito en una tuboplastia radica en unabuena escogencia de la paciente, para saber en qu casoes mejor la intervencin quirrgica o una TRA. Todaslas pacientes deben tener un estudio de fertilidad pre-vio, con nfasis en la valoracin del factor masculino(ver cap. 12). Los criterios generales de seleccin de lapaciente son los siguientes:Tiempo esperado de embarazoQuizs ste es el factor ms determinante porquela paciente que se quiera someter a una tuboplastiadebe estar consciente de que, aunque puede salir em-barazada en los primeros meses de la ciruga, quizsFigura 16-3.Sactoslpinx.Figura 16-4.Hidroslpinx.Otras tcnicasSe han desarrollado otras tcnicas de tuboplastiasque son las siguientes:HSG selectiva. Es un procedimiento que se realiza enpacientes en las que en la HSG se observa una obs-truccin proximal bilateral. En estos casos se practicauna histeroscopia, se canula el ostium tubrico y se402IIIIINFERNFERNFERNFERNFERTILIDTILIDTILIDTILIDTILIDADADADADADtarde 2 aos o ms en lograr el embarazo. Con las TRApuede que tenga menos posibilidad estadstica de lo-grar el embarazo en un primer intento, pero lo hace enmenor tiempo y si lo repite varias veces va a tener msposibilidades que con una tuboplastia (ver cap. 20).Por el contrario, la tuboplastia es un procedimiento quese realiza una sola vez porque las posibilidades deembarazo disminuyen notablemente si se intenta enuna segunda oportunidad, y son materialmente nuloscon una tercera tuboplastia.Muchas pacientes se realizan una tuboplastia y alos pocos meses sin lograr el embarazo se desesperany solicitan una TRA, cuando lo podran haber intenta-do de primera intencin. Por esto se debe informar ala pareja del tiempo que puede tardar en lograr un em-barazo y las posibilidades estadsticas para ambos pro-cedimientos, de esta manera puede escoger la tcnicaque ms se adapte a sus expectativas.Costo del procedimientoste es otro factor importante que considerar por-que las TRA tienen un costo econmico elevado, queno es cubierto por la mayora de los seguros en lospases latinoamericanos, mientras que la tuboplastiapuede ser realizada simultneamente con la ciruga dealgn otro problema plvico como endometriosis, quis-tes de ovario, miomatosis uterina, etc., cuyos gastospueden ser cubiertos por los seguros.EdadEs un factor fundamental para decidir el tipo deprocedimiento porque existe el consenso de que a todapaciente de 35 aos o ms, es mejor tratarla con TRA.Esto se debe a que despus de una tuboplastia, msdel 25% de la mujeres pueden tardar 2 o ms aos enlograr un embarazo (Aller y col., 2001), como conse-cuencia de un proceso de regeneracin tarda que ocu-rre en el epitelio tubrico (Russel et al., 1986). Despusde los 35 aos, la mujer entra en una etapa de dismi-nucin progresiva de su capacidad frtil, que se hacecrtica despus de los 40; por tanto, no es recomenda-ble que se someta a un procedimiento con el que pue-de tardar varios aos en salir embarazada.No existe un criterio unnime con relacin a si prac-ticar o no la reanastomosis despus de los 35 aos por-que, en estos casos, no existe dao del epitelio tubricoy los embarazos suelen ocurrir rpidamente despusde la intervencin. En la serie del autor, de los embara-zos que ocurrieron en pacientes recanalizadas, el 69,2%fueron en los primeros 7 meses de la intervencin, el11,5% luego del primer ao, y a los 19 meses se habanembarazado todas. Mientras que de las mujeres ma-yores de 40 aos que se embarazaron despus de unatuboplastia, el 75% fueron sometidas a reanastomosis(Aller y col., 2001). Sin embargo, la edad sigue siendoun factor determinante en los resultados de cualquiertratamiento de infertilidad y la reanastomosis no esca-pa a esto. En una serie de 128 pacientes a las que sepractic reanastomosis, la incidencia de embarazo enmujeres menores de 35 aos fue de 85,7% y la de igua-les o mayores de 35 aos fue de 45,5% (Hanafi, 2003).Resultados similares fueron sealados en un estu-dio multicntrico hecho en Holanda (Trimbos-Kemper,1990). Con base en esto se puede concluir que, en ca-sos de esterilizacin quirrgica, siempre se debe in-tentar la reanastomosis antes que las TRA, a menosque la tcnica de esterilizacin haya sido una fimbriec-toma o cualquier otra que lesione una porcin impor-tante de la trompa, y cuando la paciente cumpla conlas otras indicaciones sealadas en este captulo.Reserva ovricaTodas las candidatas para una tuboplastia debenser sometidas a una prueba con citrato de clomifeno,con el fin de medir la reserva ovrica (ver cap. 10). Esteestudio se realiza de rutina en mujeres mayores de 35aos, pero hay ciertas pacientes con historia de cirugaprevia sobre ovarios, endometriosis, fumadoras, etc.,que pueden tener menos de 35 aos, pero se compor-tan desde el punto de vista de reserva ovrica, comouna mujer de mayor edad; en estos casos, es preferibleuna TRA.PesoEs bien conocida la relacin del sobrepeso con lainfertilidad, especialmente con los problemas de ovu-lacin (ver caps. 10 y 17), y las tuboplastias tampocoescapan a esta asociacin. En una serie de 128 reanasto-mosis, el peso de las pacientes tuvo un papel impor-tante en los resultados; as, en mujeres con un ndicede masa corporal (IMC) igual o menor a 25, la inciden-cia de embarazo fue de 85,4%, comparado con la de65,9% en las que tenan un IMC mayor de 25, resulta-do que fue estadsticamente significativo (Hanafi,2003). Se ha especulado que esto se debe a un tiempode ciruga ms largo, con ms trauma quirrgico, quefavorece la formacin de adherencias; adems de la dis-minucin de la fertilidad por problemas hormonales(Grainger, 1994).Tiempo de infertilidad previoOtro factor que hay que tomar en cuenta, es el tiem-po de infertilidad previo a la tuboplastia. En algunas403TTTTTUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASseries, se ha conseguido una disminucin de la inci-dencia de embarazos en pacientes con infertilidad delarga data (Singhal and Cooke, 1991).En la serie del autor, los resultados confirman estaapreciacin porque 155 pacientes tenan un tiempo deinfertilidad previo de 5 aos o menos y se embaraz el64,5%, mientras que de 24 pacientes, que tenan 6 oms aos de infertilidad, se embaraz el 41,7%, resul-tados que fueron estadsticamente significativos (Allery col., 2001).El tiempo previo tambin se aplica al perodo quetiene de realizada la esterilizacin quirrgica. En unaserie de 128 reanastomosis, la incidencia de embarazoen mujeres que tenan 8 o menos aos del procedimien-to fue de 87,2%, comparada con 65,2% en las que te-nan ms de 8 aos, resultados que fueron estadsti-camente significativos (Hanafi, 2003).Deseo de embarazo versus dolor plvicoAlgunas de las patologas que producen un FTPde infertilidad, se acompaan de dolor plvico que, enalgunos casos, puede limitar la vida normal, en espe-cial las adherencias luego de ciruga, las infecciones ola endometriosis. En estas pacientes es preferible recu-rrir a una tuboplastia, que puede solucionar el proble-ma de infertilidad y tambin el dolor.Sin embargo, este tema es controversial porque seha puesto en duda la relacin de las adherencias con eldolor plvico. Primero, porque es posible tener adhe-rencias y/o endometriosis y no tener sntomas (Howard,2000; Rapkin, 1986); segundo, porque la intervencinquirrgica no necesariamente soluciona el problema dedolor plvico (Ahmad et al., 2004) y tercero, porque loshombres pueden tener adherencias plvicas y no pre-sentan dolor en el hipogastrio (Weibel and Majno, 1973).Tipo de esterilizacin quirrgicaEl tipo de intervencin anterior puede ser unalimitante para una reanastomosis, como ocurre con lafimbriectoma (tcnica de Krener). En estos casos hayque recurrir a una neosalpingostoma con una inciden-cia baja de xitos. En una serie de 41 casos, la incidenciade nacidos fue de 14,6% (Tourgeman et al., 2001). Enotras tcnicas, hay que tomar en cuenta la extensin detrompa lesionada porque se considera que una reanas-tomosis tiene mayores posibilidades de xito, si el re-sultado final deja 6-7 cm o ms de trompa funcional.Esto es debido a que la longitud promedio de latrompa es de 13 cm y durante el proceso reproductivoel embrin pasa aproximadamente 5 das de vidaintratubrica, antes de implantarse en el tero. Si latrompa es menor de 6-7 cm, el embrin llega en unaetapa inmadura de su desarrollo y no se puede im-plantar o se implanta en forma defectuosa y terminaen aborto (Tourgeman et al., 2001).La esterilizacin quirrgica por electrocoagulacinocasiona el dao de unos 3 cm de trompa, y si se practi-can varias electrocoagulaciones, el dao es muy grandecomo para realizar una reanastomosis. El anillo de Yoonlesiona unos 2 cm de trompa y los clips 0,5 cm. Tambinlos casos de ligadura distal tienen peor pronstico quelos proximales. Lo ideal es practicar una laparoscopiaprevia, para decidir entre una reanastomosis o una TRA,pero esto no siempre es posible (Sohn, 2005).Factores asociados de infertilidadCiertos problemas de infertilidad que estn asocia-dos a patologa tubrica, pueden ser una contraindi-cacin para una tuboplastia. Por ejemplo, en casos defactor masculino es preferible una TRA (ver cap. 20).En casos de ovarios poliqusticos, donde no se logre laruptura folicular con tratamiento mdico o no ocurrael embarazo con una inseminacin intrafolicular (vercaps. 10 y 19), es preferible una FIV-TE.Sitio de la patologa tubricaExiste un criterio unnime de que las pacientes conpatologa distal severa donde se anticipe una lesinimportante de la mucosa tubrica deben ser someti-das a TRA.Las formas de valorar la severidad de la lesintubrica son: hidroslpinx visible con la ecosonografay una HSG o laparoscopia con faloscopia que muestreausencia de pliegues mucosos. Lo mismo ocurre con loscasos de adherencias densas o severas, como las produ-cidas por una endometriosis grado III-IV (ver cap. 18).En los casos donde se anticipe integridad de la mu-cosa, como sucede en las reanastomosis y en lasadherencias laxas, es preferible la tuboplastia, siem-pre que se renan las otras condiciones mencionadasen esta seccin (Posaci et al., 1999; Aller y col., 2001).Causa del problema tuboperitonealNo todas las mujeres que renan los requisitos an-teriores para una tuboplastia son candidatas a estaoperacin. La causa que origin el FTP de infertilidadtambin es importante tenerla en cuenta porque cier-tos antecedentes hacen que el pronstico de la inter-vencin quirrgica no sea bueno, como ocurre en ca-sos de apendicectoma complicada, cirugas plvicas404IIIIINFERNFERNFERNFERNFERTILIDTILIDTILIDTILIDTILIDADADADADADrepetidas, endometriosis grado III y IV, enfermedadinflamatoria plvica (EIP) a repeticin, tuberculosis ge-nital, entre otros.Quizs uno de los problemas donde ms contro-versia se ha desatado en los ltimos aos es en la con-ducta que se debe seguir en los casos de pacientes conhidroslpinx, porque se ha sealado que la presenciadel mismo disminuye la posibilidad de xito cuandose practica una FIV-TE (ASRM, 2001). Entre las opcio-nes teraputicas se encuentran las siguientes (Bloechle,1999): Extirpacin sistemtica de las trompas en pacien-tes que van a ser sometidas a una TRA. Ligadura proximal simple con o sin salpingostomadistal, con el fin de favorecer la salida de las se-creciones y evitar que se acumulen o caigan en lacavidad uterina.SALPINGOSTOMAPOR HIDROSLPINXSe han realizado muchos estudios donde se de-muestra una disminucin en las tasas de xito en TRA,en pacientes con hidroslpinx. En un metaanlisis detodos los trabajos publicados sobre el tema hasta 1997,se encontr una disminucin de las tasas de embarazoe implantacin de 50%, con aumento en la tasa de abor-tos de ms del doble (Zeyneloglu et al., 1998). Por otrolado, se ha sealado la disminucin del nmero deoocitos recuperados en el lado donde se practic lasalpingectoma total, en comparacin con los oocitosrecuperados en el ovario contralateral (Lass et al., 1998).Debido este ltimo hallazgo es que se recomiendala ligadura proximal en vez de la salpingectoma antesde realizar una FIV-TE.Las razones por las que un hidroslpinx disminu-ye la tasa de xitos en TRA no han sido bien precisa-das, pero se consideran tres factores fundamentales(Zeyneloglu et al., 1998): Efecto embriotxico por la presencia en el lquidodel hidroslpinx de sustancias nocivas para el em-brin. Existen varios estudios en animales que handemostrado la presencia de sustancias embrio-txicas y lipolticas en el lquido extrado del hidro-slpinx, que alteran el desarrollo embrionario; sinembargo, no se ha podido demostrar en humanos(Nackley and Mausher, 1998; Rawe et al., 1997). Reduccin de la receptividad endometrial por dis-minucin de concentraciones de integrina, activa-cin de los linfocitos NK, natural killer, y aumen-to de las citoquinas y prostaglandinas (Meyer etal., 1997). Efecto mecnico por la cada de abundante canti-dad de lquido en el endometrio que favorece laexpulsin de los embriones transferidos (Sawin etal., 1998). Existe la teora de que la presencia activa de bacte-rias en el lquido del hidroslpinx puede destruirlos embriones; sin embargo, esto es poco probableporque esta patologa es consecuencia de una in-feccin anterior cuyas bacterias ya desaparecieron(ESHRE, 2005).Los criterios modernos en casos de hidroslpinxson los siguientes: Todo hidroslpinx que sea visible mediante el ul-trasonido debe ser extirpado antes de una TRA(DeWit et al., 1998) (fig. 16-5).Figura 16-5.Ecografa con hidroslpinx grande tabicado. Otros consideran que es suficiente con una simpleligadura proximal por laparoscopia, aunque siem-pre queda la duda de hacia dnde drenan los l-quidos producidos por el epitelio daado y se hasugerido la posibilidad de que el hidroslpinx crez-ca ms y produzca dolor (Strandell, 2005). Tambin se ha intentado la puncin transvaginaldel hidroslpinx previo a la TRA o en los das pre-vios, pero los resultados han sido contradictorios(Aboulghar et al., 1990; Van Voorhis et al., 1998).405TTTTTUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIAS Otros sugieren que las pacientes menores de 35aos pueden ser sometidas a una salpingostomasi en la HSG los pliegues de la mucosa estn con-servados, lo que sugiere que la fisiologa de la trom-pa est conservada. Sin embargo, hay que consi-derar que indemne la HSG, aun en trompas nor-males, es difcil valorar la presencia de pliegues (fig.16-6) y que un hidroslpinx a presin puede hacerque la mucosa luzca plana, cuando fisiolgica-mente funciona bien.Figura 16-6.HSG que muestra pliegues de la mucosa tubrica. Lo ideal sera valorar la trompa por laparoscopiay, si se cuenta con un equipo de salpingoscopia,observar el interior de la trompa. Si los pliegues dela mucosa son visibles y se ven de buena calidad,se puede intentar la salpingostoma, y si estn au-sentes una FIV-TE. Si no hay pliegues, se debe practicar una salpin-gectoma, con nfasis en proteger la vascularizacindel ovario, o practicar una ligadura proximal consalpingostoma distal, para favorecer el drenaje delas secreciones tubricas.El tema ha creado tanta controversia que la Asocia-cin Americana de Medicina Reproductiva se pronun-ci al respecto de la siguiente manera (ASRM, 2001): Las pacientes con hidroslpinx sometidas a FIV ex-perimentan aproximadamente la mitad de las ta-sas de embarazo cuando se comparan con las queno tienen hidroslpinx. La salpingectoma que se practica antes de la FIVmejora las tasas subsecuentes de embarazo, implan-tacin y nacidos vivos. Los datos actuales son insuficientes para permitirla recomendacin de otra alternativa teraputicacomo aspiracin vaginal de lquido del hidrosl-pinx o la ligadura proximal de la trompa.Es importante recordar que el factor econmico esfundamental porque en pases latinoamericanos, escontado el nmero de parejas que cuentan con los re-cursos econmicos necesarios para una TRA. Mientrasque una salpingostoma puede ser realizada en cual-quier hospital del Estado o institucin benfica.En conclusin, existe mucha controversia sobre eltema y muchas variables que hay que tomar en cuentay es un tema que se debe discutir largamente con lapareja. El algoritmo que se muestra a continuacin es elque se realiza en FERTILAB y da una idea de la conduc-ta general que se debe seguir en estos casos (fig. 16-7).TCNICA QUIRRGICALa meta de todo cirujano es dejar las estructurasde la forma ms anatmica posible, evitando el trau-ma quirrgico de los tejidos que puede ocasionar for-macin de nuevas adherencias (neoformacin) y man-teniendo las estructuras separadas con barreras, queeviten la aparicin de las que se eliminaron (reforma-cin) (Grainger, 1994).Debido a que las adherencias son una causa fre-cuente de infertilidad, obstruccin intestinal y dolorplvico, el mdico debe conocer su etiologa y cmoevitar su formacin (Corfman and Badran, 1994). Mu-chos creen que los procesos infecciosos de la pelvisconstituyen la principal causa de esta patologa; sinembargo, las cirugas en esta zona ocupan el primerlugar.De hecho, la miomectoma es capaz de ocasionaradherencias en ms de 80% de las pacientes; lasooforectomas, en ms de 50%; y la ciruga del emba-razo ectpico, en ms de 30%, mientras que las infec-ciones plvicas son responsables de adherencias en unpoco ms de 20% de las pacientes (fig. 16-8) (Grainger,1994). En el captulo 10 se hace un anlisis detalladode la etiopatogenia de la formacin de adherencias.La principal forma de prevenirlas es siguiendo loscriterios de microciruga que se describen a continua-cin, los cuales son mucho ms amplios que solamen-te el uso de equipos pticos de aumento como lupas omicroscopio operatorio.406IIIIINFERNFERNFERNFERNFERTILIDTILIDTILIDTILIDTILIDADADADADADFigura 16-7. Algoritmo de la conducta clnica ante un hidroslpinx.Figura 16-8.Causas de adherencias plvicas.(Grainger, 1994)407TTTTTUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASSistemas pticos de aumentoSe pueden utilizar lupas, las ms recomendablesson las de 6x o el microscopio operatorio para obtenerun mejor detalle de las estructuras. Sin embargo, hayestudios donde se demuestra que el microscopio no essuperior al lente de aumento en cuanto a resultados ylo que hace es aumentar la duracin del procedimien-to (Rock et al., 1984) (fig. 16-9).Figura 16-9.Lupas quirrgicas.La lupa le permite al cirujano precisar en detalle eltejido que se seccionar, dnde termina la adherenciay comienza el tejido sano, y le facilita la fulguracin delos vasos sanguneos, con lo que se minimiza el trau-ma al tejido circundante.Va de abordajeCon la aparicin de la laparoscopia quirrgica seha suscitado un debate amplio acerca de cul es la for-ma ms adecuada de abordaje de la cavidad abdomi-nal, si por esta alternativa endoscpica o por la clsicalaparotoma. La discusin sobre el tema es tan com-pleja que va ms all de la intencin de este libro, aun-que la mayora de los trabajos sealan mejores resulta-dos con la laparoscopia (Luciano and Montanino-Oli-va, 1994). En opinin del autor esta controversia sepuede resumir de la siguiente manera: la va de abor-daje ideal es aqulla en la cual el cirujano tenga msexperiencia.En la revisin de la literatura en la que se compa-raron los resultados de salpingolisis por laparoscopiade diversos autores, con los resultados del autor porlaparotoma, se aprecia una tasa de embarazosestadsticamente similar, pero una tasa de ectpicosinferior en el grupo por laparotoma (tabla 16-1).Tabla 16-1.Resultados de la salpingolisis por laparoscopia versus laparotoma.Autor Casos Abordaje Seguimiento Embarazo (%) Embarazo ectpico (%)Bruhat (1983) 93 Laparoscopia >12 meses 44 9,1Fayez (1983) 49 Laparoscopia 2 aos 61,2 6,7Gomel (1989) 92 Laparoscopia >9 meses 62 8,8Abuzeid (2000) 50 Laparoscopia >12 meses 44 9,1Aller (2001) 77 Laparotoma > 2 aos 53,2 4,9(Aller y col., 2001).Inclusive intervenciones tan complejas como lareanastomosis se pueden hacer por laparoscopia, conbuenos resultados. En una serie donde se compararonlas vas de abordaje, se obtuvieron resultados simila-res de 80,5% de embarazos en el grupo por laparoscopia,en comparacin con 80% en el grupo por laparotoma.Las diferencias ms importantes fueron: el tiempooperatorio, que fue de casi el doble para el grupo porlaparoscopia, y la estancia hospitalaria, de casi el doblepara el grupo por laparotoma (Cha et al., 2001).Lavado de guantesEste paso lo debe hacer todo el personal del equi-po quirrgico que va a introducir las manos en el ab-domen, sobre todo si se desea conservar la fertilidad.Se utiliza solucin salina con el objeto de remover elpolvo de maz que se utiliza cuando el producto seempaca (fig. 16-10), porque puede producir una reac-cin de cuerpo extrao que favorece la formacin deadherencias.408IIIIINFERNFERNFERNFERNFERTILIDTILIDTILIDTILIDTILIDADADADADADEn un estudio histolgico se encontr que el 69%de las pacientes con adherencias presentaban reaccincelular ante la presencia de cuerpos extraos, y de s-tas la ms frecuente fue al polvo de los guantes, queocurri en el 47% de los casos, seguido de la reaccin alos filamentos de gasas o compresas y al material desutura (Weibel and Majno, 1973).Figura 16-10.Lavado preoperatorio de los guantes quirrgicos.Campo operatorioLa introduccin de gasas o compresas para sepa-rar o secar las estructuras de la pelvis es un factor ca-paz de producir adherencias (Down et al., 1980), porlo que se han usado cubiertas de ltex alrededor de lascompresas, para evitar el trauma y la cada de fibrasde algodn en la cavidad plvica; sin embargo, los es-tudios no han logrado demostrar le efectividad de estatcnica (Winston, 1980).Es recomendable hacer una buena hemostasia detodas las capas de la pared abdominal antes de abrir lacavidad peritoneal, para evitar la entrada de sangre ymaterial extrao a la pelvis, como el proveniente deltejido celular subcutneo. Tambin se ha recomenda-do colocar gasas cubiertas con una bolsa de colostomaen los alrededores de la incisin para evitar la entradade este material en la cavidad abdominal (Richard-Davis and Leach, 1994). Esta bolsa tambin se puedeusar en las compresas que se introducen en la cavidadabdominal para la separacin de los rganos plvicos.Hemostasiasta debe ser cuidadosa porque el tejido que san-gra es fuente de formacin de adherencias. Adems, eluso de barreras, como se analiza ms adelante, no esefectivo en tejidos donde no hay una hemostasia com-pleta como ocurre en endometriosis severa condespulimiento de la serosa, en miomectomas, etc. Sise estn cortando adherencias con tijera o con elec-trociruga y se ocasiona sangrado, significa que stasno se estn seccionando sino que se est traumatizandotejido sano, el cual cada vez que sangra favorece la for-macin de adherencias (ver cap. 11).ElectrocirugaSe debe utilizar corriente de baja intensidad con latcnica de fulguracin, o sea, colocando el electrodo loms cerca posible de la zona donde se quiera hacer lahemostasia, pero sin que la punta toque el tejido, o quela punta repose suavemente sobre la superficie que seelectrocoagular sin aplicar presin. Al activar el sis-tema, la chispa salta y los electrones buscan la formade llegar al electrodo de retorno, que suele estar colo-cado en la regin gltea o los muslos.Los vasos sanguneos son como autopistas para loselectrodos que buscan llegar lo ms rpido posible alelectrodo de retorno. De esta manera, se acta sobre elvaso sanguneo y no sobre el tejido circundante, con locual se logra el efecto hemosttico deseado, con mni-mo dao tisular.La tcnica clsica de electrocoagulacin por dese-cacin, mediante el uso de pinzas hemostticas y apli-cando el electrodo a la pinza, se debe evitar en lo posi-ble por el dao tisular extenso que ocasiona la deseca-cin, en relacin con la fulguracin.El xito de una buena fulguracin depende de unaintensidad de corriente adecuada, el tipo de electrodousado y tipo de tejido. Un electrodo de punta gruesanecesita mayor intensidad de corriente que uno depunta fina para lograr su objetivo, por lo que este lti-mo es el recomendado en las tuboplastias. En estoscasos, se logra el efecto hemosttico deseado con bajaintensidad de corriente, lo que evita un trauma tisularinnecesario. Lo mismo sucede con los tejidos grasosque requieren una mayor intensidad de corriente queel de otros tejidos de bajo contenido en grasas.Entender la fulguracin es fundamental para ha-cer una tuboplastia. Por ejemplo, intentar hemostasiamediante desecacin en una reanastomosis, colocan-do una pinza de Crille, por ms pequea que sea, yaplicar la corriente de coagulacin, va a ocasionar untrauma importante en el tejido tubrico que rodea alvaso sanguneo, lo cual va a disminuir de manera sig-nificativa la tasa de xitos (fig. 16-11).409TTTTTUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASFigura 16-11.Fulguracin de los vasos que rodean la luzde la trompa en una reanastomosis.El principio por el cual la electrocoagulacin lograla hemostasia es la elevacin de la temperaturaintracelular hasta 100C. Esto hace que los lquidosentren en ebullicin y se rompa la membrana celular,se produce la coagulacin de las protenas y se logra lahemostasia.La fulguracin no es posible cuando el flujo de san-gre es muy grande porque ste acta como un sistemade enfriamiento que disminuye la temperatura celu-lar, lo cual impide que el sistema logre la hemostasia.En estos casos, se puede tratar de precisar mediante lalupa dnde se encuentra la luz del vaso sangrante, secomprime la zona vecina para detener el flujo de san-gre y se aplica la fulguracin sobre la luz del vaso. Sicon esta tcnica no se detiene el sangrado, hay que re-currir a la colocacin de una pinza hemosttica, lo mspequea posible, para aplicar la corriente elctrica ylograr la desecacin.La aparicin del lser despert mucho inters comoforma de lograr mejores resultados que con la electro-coagulacin, por disminucin del trauma quirrgicoy las adherencias; sin embargo, no se ha demostradoninguna ventaja sobre el uso de electrociruga; por elcontrario, tiene la desventaja de ser ms costoso (Lu etal., 1994; Luciano and Montanino-Oliva, 1994).Instrumental y suturasSe debe utilizar instrumental quirrgico adecuadopara microciruga, sobre todo pinzas finas yatraumticas, con material de sutura delgado de cidopoligliclico (Dexon, Johnson and Johnson Medical,Inc. New Jersey, NJ; Vycril, Ethicon, Inc. Sommerville,NJ), que no produce reaccin de cuerpo extrao por-que se disuelve por hidrlisis. El uso del catgut debeestar contraindicado, no slo en tuboplastias, sino entodos los casos de ciruga plvica donde se desee pre-servar la fertilidad porque se disuelve por fagocitosis,con reaccin de cuerpo extrao y formacin de adhe-rencias.El dimetro de la sutura utilizado parece ser unode los factores ms importantes en la prevencin deadherencias (Holtz, 1982), como lo comprob un estu-dio en el que se realiz reanastomosis tubrica en co-nejos y se compar un grupo en el que se efectu lasutura con un material 8-0 con otro donde se us 10-0y 11-0. Se demostr que cuando se us el material msdelgado, se logr una mayor incidencia de gestaciones(Winston, 1977).IrrigacinEs una parte fundamental de toda tuboplastia. Eluso de la irrigacin continua con soluciones cristaloidesse basa en el principio de que la deshidratacin deltejido favorece la formacin de adherencias, y que eluso de gasas o compresas para mantener el campo lim-pio no slo traumatiza la superficie del peritoneo, sinoque libera fibras de algodn que actan como cuerpoextrao (ver cap. 11).Otra ventaja es que la irrigacin continua de flui-dos permite mantener el campo limpio para una bue-na visualizacin. El uso de gasas y de compresas estcontraindicado una vez que se ha hecho la apertura dela cavidad y la separacin de las asas intestinales. Lassoluciones que se usan deben contener uno o variosde los siguientes medicamentos, que tambin puedenser administrados antes y despus de la intervencin(Lu et al., 1994).EsteroidesEstos agentes han demostrado que reducen la res-puesta inflamatoria inicial al trauma tisular, disminu-yen la permeabilidad vascular, estabilizan la membra-na lisosomal, disminuyen la sntesis de histamina einhiben su efecto, as como el de otros mediadores dela respuesta inflamatoria. Con esto se logra una me-nor migracin y proliferacin de fibroblastos, indispen-sables en la formacin de adherencias (Holden andAdams, 1957; Repogle et al., 1966). Aunque este efectoes controversial porque algunos estudios han seala-do que el uso de estos medicamentos puede aumentarla proliferacin de fibroblastos (Granat et al., 1983;Thrash and Cunningham, 1973).410IIIIINFERNFERNFERNFERNFERTILIDTILIDTILIDTILIDTILIDADADADADADA pesar del amplio uso de los esteroides que hanhecho los cirujanos de la pelvis no hay trabajos querevelen si se deben usar pre, intra o postoperatorio; lasdosis recomendadas ni los beneficios de esta terapia.Por el contrario, hay que tomar en cuenta que su ad-ministracin puede ocasionar dificultades de cicatri-zacin que favorecen la infeccin de la herida y au-mentan la posibilidad de gastritis y lceras de estma-go y duodeno (Lu et al., 1994).Se ha usado la dexametazona (Decadron), en do-sis de una ampolla de 4 mg colocada en cada frasco desolucin de 500 cc que se utilice para la irrigacin du-rante la operacin, que usualmente es de 3 a 4 litros.En el postoperatorio se utiliza 1 ampolla de 4 mg cada4 horas por 4 dosis (total 16 mg) por va IM. Si la pa-ciente tiene historia de gastritis o lceras del tractogastroduodenal superior, se recomienda la administra-cin simultanea de anticidos y bloqueadores H2 (Allery col., 2001).AntihistamnicosLa prometazina (Fenergan) bloquea la liberaciny accin de la histamina que es indispensable para larespuesta inflamatoria capaz de generar adherencias.Se ha utilizado en dosis de 25 mg disueltos en cadafrasco de solucin de 500 cc que se utilice para irriga-cin durante la operacin, seguido de 50 mg por vaIM o IV cada 4 horas por 4 dosis (Aller y col., 2001).AnticoagulantesLa instilacin de heparina en la cavidad abdomi-nal durante las tuboplastias, se basa en el hecho de queeste medicamento es un excelente anticoagulante y laformacin del cogulo es el principal factor en la for-macin de adherencias. Tambin tiene un efectoestimulador de la actividad de los macrfagos queaumenta la actividad fibrinoltica (Fukasawa et al.,1991). Como muchos temas en medicina, su uso es con-troversial y existen trabajos que consideran que no slono previene la formacin de adherencias sino que au-menta el riesgo de sangrado (Jansen, 1988).AntibiticosA pesar de que se ha demostrado que el uso deantibiticos profilcticos no tiene efecto beneficiososobre la incidencia de infecciones, los cirujanos de in-fertilidad lo han indicado por muchos aos, antes dela operacin y mediante instilacin en la cavidad ab-dominal. El mecanismo por el cual previene adhe-rencias no ha sido bien establecido, se cree que lasenzimas bacterianas pueden ocasionar dao tisular yalteraciones del flujo que activan la respuesta infla-matoria indispensable para su formacin (Lu et al.,1994).Algunos han sealado las ventajas del uso de anti-biticos por la posibilidad de una infeccin latente enlos tejidos daados de la trompa (Richard-Davis andLeach, 1994); sin embargo, se sabe que los lquidos con-tenidos en el hidroslpinx no tienen bacterias porqueel dao de la trompa fue ocasionado por un procesoinflamatorio anterior y lo que quedan son las conse-cuencias del mismo. Se ha utilizado la combinacinampicilina/sulbactan o cefalosporinas, administradasinmediatamente antes de la operacin y colocando unfrasco ampolla por cada 1.000 cc de solucin utilizadaen la irrigacin de la cavidad abdominal (Aller y col.,2001).Otros agentesSe han ensayado un sinnmero de agentes con elfin de disminuir o eliminar este importante flagelo dela ciruga de infertilidad. La aparicin de los antiin-flamatorios no esteroideos despert mucho interscomo mtodo para disminuir la incidencia de adhe-rencias. El mecanismo exacto de accin de estos agen-tes no se ha dilucidado con certeza, pero se sabe queinhiben la sntesis de prostaglandinas, la actividad yagregacin plaquetaria y la migracin, fagocitosis y li-beracin de los leucocitos, que son factores importan-tes de la respuesta inflamatoria en la formacin deadherencias. Sin embargo, los resultados de la litera-tura son contradictorios (Bateman et al., 1982; Holtz1982). La colchicina es un potente agente antiin-flamatorio, usado en el tratamiento de la gota, que tam-bin ha tenido utilidad en otras patologas donde larespuesta inflamatoria y la fibrosis son importantes,porque interfiere con la sntesis del colgeno y dismi-nuye la produccin de histamina y la actividad de losleucocitos. Tambin se ha utilizado el activador delplasmingeno tisular, que est disponible comercial-mente en la forma recombinante y pudiera tener unefecto de prevencin de adherencias (Lu et al., 1994).BarrerasUna vez que se han liberado las adherencias, lasestructuras se deben mantener separadas mediante elempleo de barreras. En el mercado existen ms de 10barreras lquidas y slidas; sin embargo, pocas hanpasado la prueba del tiempo, por lo que slo se van amencionar las ms importantes.Lquidas. Las ms utilizadas son las soluciones crista-loides, como el Ringer lactato 1.000 a 1.500 cc antes decerrar la pared abdominal, solucin salina 2.000 cc, y las411TTTTTUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASsoluciones viscosas, como el Dextran 70 (Hyskon, Coo-per Surgical Inc.; Macrodex, Pharmalink BaslakemedelAB), 200 a 250 cc antes del cierre de la pared abdomi-nal. Se han usado otras concentraciones de Dextran,como el 35 y el 40 pero, al igual que la solucin salina,se absorben muy rpidamente y pierden efectividad.Estas soluciones se colocan en la cavidad abdomi-nal antes de la sntesis de la pared abdominal y actanbajo el principio de hidroflotacin, produciendo unaascitis que dura de 3 a 4 das, que mantiene separadaslas estructuras mientras ocurre el perodo de cicatriza-cin (Tulandi, 1994; DiZerega and Campeau, 1994). Latasa de absorcin de la superficie peritoneal es a raznde 35 cc/hora, por lo que una solucin de 200 cc tarda-r 6 horas en absorberse y una de 1.500 cc, 2 das(DiZerega and Campeau, 1994).Los estudios que se han hecho con las barreras l-quidas para prevencin de adherencias han encontra-do buenos resultados con el Dextran 70, (AdhesionStudy Group, 1983; Rosenberg and Board, 1984), perola tasa de complicaciones es mayor con el Dextran quecon el Ringer lactato (DiZerega and Campeau, 1994),adems de que en muchos pases no est disponible.Slidas. Las ms utilizadas son el Interceed (Ethicon,Inc. Sommerville, NJ) y el Gore-Tex (Johnson andJohnson Medical, Inc. New Jersey, NJ), que actancomo una barrera que impide la unin de dos super-ficies cruentas. El Interceed (Ethicon, Inc. Sommerville,NJ) es el ms utilizado porque tiene la ventaja de quela malla desaparece por hidrlisis al cabo de 28 das yno queda ningn material residual (Interceed AdhesionBarrier Study Group, 1989; Diamond et al., 1994). Secoloca al final de la ciruga sobre las superficies quedeben mantenerse separadas y se instilan gotas de so-lucin salina o de Ringer, para favorecer su adheren-cia al tejido. En su forma original es una malla perfo-rada, pero en contacto con los lquidos corporales seconvierte en una malla densa y acta como barreramecnica que impide las adherencias (fig. 16-12).El Gore-Tex es excelente como medio de preven-cin de adherencias pero necesita de una segunda in-tervencin para retirar la barrera, por lo que no se re-comienda en tuboplastias. Se puede colocar en el sitiode una miomectoma, debido a que en este caso no esnecesaria la segunda intervencin porque el materialno impide que ocurra el proceso de captacin del vu-lo ni el transporte del embrin (Boyers, 1994).Figura 16-12.Formacin de la barrera de Interceed en contacto con los lquidos corporales.412IIIIINFERNFERNFERNFERNFERTILIDTILIDTILIDTILIDTILIDADADADADADUna excelente barrera natural es el epipln usadomediante la tcnica de omentoplastia. Existe una ex-tensa experiencia en casos de ciruga gastrointestinal,pero muy poca en pacientes con ciruga ginecolgica(Logmans et al., 1995). El uso en miomectoma ha de-mostrado ser excelente, como se analiza en el captulo 9.En conclusin, se recomiendan las siguientes alter-nativas para las barreras: Usar alrededor de 2.000 a 3.000 cc de solucin sali-na con esteroides y antibiticos por procedimientoy, en caso de no contar con Interceed, antes de rea-lizar la sntesis se dejan 1.000 a 1.500 cc de Ringerlactato o 200 a 250 cc de Dextran 70. Usar la solucin salina igual que en el caso ante-rior y al final colocar la barrera de Interceed, cuan-do se realiza una tuboplastia o una cistectoma deovario. Cuando se realiza una miomectoma, sepuede practicar la omentoplastia. Cuando se usa Interceed (Ethicon, Inc. Sommer-ville, NJ), no se debe colocar ninguna solucin enla cavidad despus de aplicado el material porquese desprende del sitio donde fue colocado. En ca-sos de omentoplastia, s se puede usar la irrigacinfinal, como se mencion anteriormente.A continuacin se hace un anlisis de la tcnicaquirrgica de los diferentes tipos de tuboplastias, lasuspensin uterina y la laparoscopia de segunda mi-rada. Este libro ofrece la tecnologa WAB (Web AssistedBook) con la cual el lector puede apreciar la secuenciafotogrfica de la intervencin en el libro o, si prefiere,el video en la direccin de Internet que se seala paracada procedimiento quirrgico.TCNICA DE SALPINGOLISISLa salpingolisis consiste en la liberacin de adhe-rencias que ocasionan distorsin anatmica de las es-tructuras de la pelvis e impiden el buen funcionamientodel ovario y las trompas. A pesar de que el trminosalpingolisis se refiere slo a las trompas, en esta ope-racin se incluye la liberacin de todas las adherenciasplvicas que alteren el proceso reproductivo. El proce-dimiento ideal para la determinacin de la presencia eintensidad de las adherencias es la laparoscopia.Las adherencias laxas, usualmente ocasionadas porinfecciones y cirugas poco traumticas, son fciles deeliminar, no alteran mucho la anatoma de la pelvis yno producen lesin del tejido sano que pudiera indu-cir su neoformacin. Las adherencias inducidas porinfecciones son de buen pronstico cuando la lesinvino de afuera hacia adentro de la trompa, como suce-de con la apendicitis no complicada; sin embargo, cuan-do viene de adentro hacia fuera, como en la gonorrea-clamidiasis, el pronstico es malo porque estas infec-ciones no slo alteran la anatoma, sobre todo de lafimbria, sino tambin la fisiologa de la trompa, porlesin de las clulas ciliadas y secretoras del epitelioindispensables en el proceso reproductivo.Las adherencias densas se presentan con ms fre-cuencia en pacientes con intervenciones agresivas dela pelvis como miomectomas mltiples donde no setomaron las medidas de prevencin de adherencias, oen mujeres con endometriosis grado III-IV. Estasadherencias alteran mucho la anatoma de la pelvis ypueden causar la fusin de los rganos y ocasionar lallamada pelvis congelada. En estos casos, es difcil se-parar quirrgicamente las estructuras afectadas, elprocedimiento es muy traumtico e induce reforma-cin y neoformacin de adherencias.En la pgina Web www.fertilab.netse puede apreciar el video de una laparoscopia conadherencias.El Uniform Resource Locator (URL) es el siguiente: http://www.fertilab.net/wab WAB 16-1Las adherencias se deben eliminar tomndolas conuna pinza que sostiene el cirujano y otra que sostieneel ayudante, separndolas en forma de tienda de cam-paa, esto hace que se desplieguen y sea ms fcilver dnde termina la adherencia y dnde empieza eltejido sano. Con electrobistur se procede a separarlaen el sitio donde se fij, teniendo cuidado de no lesio-nar tejido sano (fig. 16-13).Si las adherencias son densas, es difcil conocer ellmite entre stas y el tejido sano. Una forma de saber-lo es que, si aparece sangrado durante la diseccin esdebido a que se est llegando a tejido sano; en ese casose debe detener el procedimiento porque se va a favo-recer la neoformacin de adherencias.Una vez que las estructuras han sido separadas, seprocede a recubrirlas con Interceed para evitar que seformen de nuevo. Se debe recordar que antes de laaplicacin hay que hacer una cuidadosa hemostasiaporque este material no es efectivo en lechos sangran-tes, y que toda la estructura debe quedar cubierta yWeb Assisted Book413TTTTTUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASbien separada una de otra, para evitar que se adhierade nuevo. Es importante que todas las estructuras se-paradas queden completamente cubiertas por el Inter-ceed (fig. 16-14).Si dos o ms estructuras estaban adheridas, comoes frecuente en el caso de la trompa y el ovario, es im-portante no solo cubrir cada una de las estructuras,sino usar una hoja de Interceed independiente paracada una de ellas. En general, con una hoja sola es su-ficiente para cada anexo, cortndola por la mitad y cu-briendo el ovario con una y la trompa con la otra, ha-ciendo nfasis en mantener ambas estructuras separa-das (fig. 16-15).Web Assisted BookFigura 16-13.Forma de eliminacin de las adherencias.Figura 16-14.Ovario cubierto con Interceed.Figura 16-15.Trompa cubierta con Interceed.En la pgina Web www.fertilab.net sepuede apreciar el video con la tcnica de una salpingolisis.El Uniform Resource Locator (URL) es el siguiente: http://www.fertilab.net/wab WAB 16-2Los resultados de esta intervencin presentan ta-sas de nacidos que oscilan entre 16,7% y 53,9% (tabla16-2). Esto es debido a la gran variacin en el tipo deadherencias y a la presencia o no de endometriosis. Enla serie del autor, el 44,2% de las pacientes sometidas asalpingolisis tenan endometriosis y es conocido el efec-to negativo de este proceso sobre el resultado quirr-gico de las tuboplastias (Aller y col., 2001).414IIIIINFERNFERNFERNFERNFERTILIDTILIDTILIDTILIDTILIDADADADADADTabla 16-2.Resultados de la salpingolisis.Autor Casos Seguimiento Embarazo % Nacido %Diamond (1979) 140 > 1 ao 67,1 57,1Luber (1986) 13 > 12 meses 69,2 53,9Jacobs (1988) 15 3 aos 46,7 40Gmez-Tavares (1989) 6 > 4 meses 16,7Singhal (1991) 78 > 50 meses 46,2 37,2Oelsner (1994) 51 > 55 meses 54,9 27,5Abuzeid (2000) 50 > 12 meses 44 34Aller (2001) 77 > 2 aos 53,2 44,2NE= no especificado. Nacido= nacidos vivos.(Aller y col., 2001).TCNICA DE FIMBRIOPLASTIALa fimbrioplastia consiste en la eliminacin deadherencias que rodean la fimbria, principalmente lasque unen las proyecciones digitales de la trompa unascon otras. Es importante recordar que mientras mayores la superficie del ovario cubierta por la fimbria, ma-yores son las posibilidades de que ocurra la captacindel vulo liberado por el ovario, de all la importanciade su integridad.sta es una entidad que con frecuencia no se tomaen cuenta a la hora de una tuboplastia por laparoscopiay, aun en casos de laparotoma, porque el mdico notiene la costumbre de buscar esta patologa, que pue-de estar presente sin evidencia de adherencias exter-nas. De una serie de 68 mujeres sometidas a tuboplastiapor laparoscopia, en 20 se cateteriz y se consiguieronpequeas adherencias interfmbricas que fueron elimi-nadas. En la evolucin posterior, la incidencia de em-barazos de las pacientes con fimbrioplastia fue de 70%comparada con la incidencia de 44% en pacientes a lasque no se cateteriz la trompa ni se eliminaron las adhe-rencias interfmbricas (Nordenskjold and Ahlgren, 1984).Las adherencias interfmbricas son fciles de en-contrar y eliminar y se debe hacer de rutina en todoslos casos de laparotoma en la que la paciente tengainters en el embarazo.La tcnica es sencilla y para ello se toma la porcindistal de la trompa con una pinza de diseccin o conlos dedos, y se pasa desde la porcin superior a la infe-rior de la fimbria una pinza de Robert o de Crille, bus-cando la presencia de adherencias que unen ambosextremos de la fimbria (fig. 16-16).Para eliminarlas se abre la pinza y se tensa la ad-herencia (fig. 16-17). Es conveniente no hacerlo de unamanera brusca, porque aunque en ocasiones son laxaspueden sangrar si se desgarran y esto es una fuente deadherencias. Se aplica una punta fina de un electrocoa-gulador y con corriente de baja intensidad se coagulay luego se secciona la adherencia (16-18). Es importan-te bajar al mximo la intensidad de la corriente paraevitar el trauma del tejido.Una vez liberada toda la fimbria (fig. 16-19) se ve-rifica la hemostasia y cubre con una barrera slida deInterceed, teniendo especial cuidado de mantener lasproyecciones de la fimbria separadas para evitar quese unan de nuevo, y la trompa separada de las estruc-turas vecinas. Es importante recordar que en todos losprocedimientos de la trompa donde se est usando elelectrocoagulador, se debe hacer irrigacin con solu-cin salina con el fin de no permitir que la temperatu-ra elevada y la desecacin exagerada daen la trompa.Una vez completado el procedimiento, se introdu-ce la pinza Robert o de Crille cerrada dentro de la re-gin ampular de la trompa. Luego, se abre y se extraeabierta, con el fin de romper las adherencias internasque pueda haber en la parte distal de la trompa. Unavez terminada la operacin, se cubre la fimbria conInterceed (fig. 16-20).415TTTTTUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASFigura 16-16.Bsqueda de adherencias interfmbricas.Figura 16-17.Tensin de la adherencia interfmbrica.Figura 16-18.Electrocoagulacin de las adherencias intratubricas.Figura 16-19.Fimbria libre de adherencias.A: Introduccin de pinza quirrgica cerrada en la trompa. B: Extraccin de la pinza con las ramas abiertas.Figura 16-20.Liberacin de adherencias en la regin ampular.416IIIIINFERNFERNFERNFERNFERTILIDTILIDTILIDTILIDTILIDADADADADADEn la pgina Web www.fertilab.net sepuede apreciar un video con la tcnica de la fimbrioplastia.El Uniform Resource Locator (URL) es el siguiente: http://www.fertilab.net/wab WAB 16-3Como se seal con anterioridad, en las pacientesa las que se les practic la fimbrioplastia se observa-ron tambin resultados satisfactorios, como se puedeapreciar en la tabla 16-3. En estos casos, existen adhe-rencias en la parte distal de la trompa, pero general-mente, la integridad de la mucosa tubrica y de la fim-bria est conservada, por lo que el problema radica enla limitacin para la captacin del vulo.Web Assisted BookTabla 16-3.Resultados de la fimbrioplastia.Autor Casos Seguimiento Embarazo % Nacido %Patton (1982) 35 2 aos 62,9 Luber (1986) 20 > 12 meses 45 15Jacobs (1988) 29 3 aos 75,9 58,7Gmez-Tavares (1989) 17 > 4 meses 41,2Audebert (1991) 76 2 aos 42,1 Jimnez-Villegas (1996) 5 5 aos 20 Abuzeid (2000) 85 > 12 meses Aller (2001) 46 2 aos 65,3 56,6NE= no especificado. Nacido= nacidos vivos.(Aller y col., 2001).TCNICA DE REANASTOMOSISLa reanastomosis se hace con el fin de restaurar lapermeabilidad tubrica y es una operacin muy lim-pia, de bajo riesgo y de excelente pronstico, siempreque se tenga la experiencia necesaria. El procedimien-to se puede hacer por laparoscopia, pero es difcil, tie-ne una curva de aprendizaje muy larga y emplea mu-cho tiempo quirrgico; sin embargo, tiene la ventajade un tiempo de hospitalizacin ms corto y una re-cuperacin ms rpida.Cuando se hace por laparotoma, es recomenda-ble colocar una compresa hmeda en el fondo de sacode Douglas, con el fin de elevar el tero, las trompas yel ovario lo ms cerca posible del operador. A conti-nuacin, se toma la parte de la trompa que fueseccionada y se corta en su parte distal y proximal, detal manera de eliminar todo el tejido cicatrizal de laesterilizacin (fig. 16-21).Es recomendable observar con la lupa o el micros-copio operatorio, el estado de la mucosa de la trompa,sobre todo en casos de esterilizacin con electrocoa-gulacin, porque puede haber quedado tejido que estpermeable pero lesionado por la electrocoagulacin.Si la mucosa se ve afectada es preferible cortar unaporcin adicional. Una vez seccionada, se procede ainsertar unos dilatadores lacrimales, con el fin de cons-tatar la permeabilidad del resto de la trompa. Estamaniobra se debe hacer con cuidado para evitar crearuna falsa va (fig. 16-22).La hemostasia es importante y una de las partesms difciles del procedimiento porque se tiene quehacer con fulguracin y sin lesionar la luz de la trom-pa. Una vez hecha la hemostasia, se extrae todo el teji-do donde se hizo la esterilizacin, separndolo delmesenterio y se comprueba la permeabilidad yhemostasia del cabo distal (fig. 16-23).De esta forma, ambas porciones de la trompa sanaquedan separadas y se procede a aproximar losoviductos mediante sutura continua del peritoneo concido poligliclico 6-0 o 7-0 (Dexon, Johnson and417TTTTTUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASJohnson Medical, Inc. New Jersey, NJ; Vycril, Ethicon,Inc. Sommerville, NJ).La sutura continua se lleva hasta que quede a me-nos de 1 cm del sitio donde estn los cabos del oviduc-to, all se suspende y se refiere porque luego se va ausar para terminar la sntesis del peritoneo (fig. 16-24).El objetivo de esta sutura es el de disminuir la tensinde los puntos que se van a usar para la reanastomosis.Una vez que se han aproximado los cabos de la trom-pas, se procede a la sutura con cido poligliclico di-metro 7-0 u 8-0 (Dexon, Johnson and Johnson Medical,Inc. New Jersey, NJ; Vycril, Ethicon, Inc. Sommerville,NJ). Para esto la sutura debe pasar por la capa muscu-lar sin atravesar la luz de la trompa (fig. 16-25).Esta parte del procedimiento es difcil sin magnifi-cacin y puede ser ms fcil, si se introduce el dilata-dor lacrimal para determinar dnde est la luz de latrompa; si no se cuenta con el dilatador, se puede usarel mismo catter que se utiliza para la anestesia peri-dural. Se toman tres puntos separados que van a estarcolocados a las 4, 8 y 12 horas del reloj. A medida quese pasa un punto, se refiere para anudar despus, delo contrario, es difcil colocar la siguiente sutura.Lo ideal es colocar primero la sutura de las 4 o de las8 y de ltimo la de las 12. Una vez completadas las tressuturas, se procede a anudar sin ejercer presin exage-rada, porque el objetivo es de aproximar y no de reali-zar hemostasia (fig. 16-26).Figura 16-21.Seccin de la trompa en la zona proximal de la esterilizacin.Figura 16-22.Dilatacin del cabo proximal de la trompa.Figura 16-23.Permeabilidad y hemostasia del cabo distal de la trompa.Figura 16-24.Sutura del ligamento ancho para aproximarambos cabos de la trompa.418IIIIINFERNFERNFERNFERNFERTILIDTILIDTILIDTILIDTILIDADADADADADFigura 16-25.Suturas de ambos cabos de la trompa.Figura 16-26.Sutura final de ambos cabos de la trompa.Cuando la ligadura ocupa una porcin pequea dela trompa, ya sea en la seccin proximal o en la distal,el procedimiento es sencillo porque ambos cabos tienenel mismo dimetro, pero cuando la ligadura fue ampliaes posible que los dimetros del cabo proximal y distalsean diferentes.En este caso, hay que colocar una sutura transver-sal en la parte baja y distal de la trompa, para reducir sutamao y hacerlo similar al del cabo proximal. Una vezunidos ambos cabos, se toma la sutura continua del li-gamento ancho, que se haba interrumpido, y se com-pleta hasta rodear la trompa (fig. 16-27).Luego se procede a la cromopertubacin perope-ratoria con azul de metileno para constatar la per-meabilidad de la trompa. Una vez completado el pro-cedimiento se cierra la pared y se hacen las indicacio-nes postoperatorias convencionales. No se debe reali-zar hidrotubacin postoperatoria ni en esta operacin,ni en ninguna de las tuboplastias. Unos 2 o 3 mesesdespus del procedimiento, se realiza una HSG, con elfin de constatar la permeabilidad de las trompas (fig.16-28). En caso de que la HSG revele una obstruccinbilateral, se procede con una TRA.Figura 16-27.Sutura final del meso tubrico.Figura 16-28.Histerosalpingografa despus de reanastomosis.El resultado quirrgico de la reanastomosis sueleser excelente como se puede apreciar en la figura 16-29,en la que se observa la trompa de Falopio recanalizadadespus de la reanastomosis, durante una cesrea.419TTTTTUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASFigura 16-29.Trompa recanalizada durante una cesrea.En la pgina Web www.fertilab.netse puede apreciar un video con la tcnica de lareanastomosis.El Uniform Resource Locator (URL) es el siguiente: http://www.fertilab.net/wab WAB 16-4La reanastomosis, luego de esterilizacin quirr-gica, es la tuboplastia con mejores resultados, como sepuede apreciar en el anlisis de diversas series de latabla 16-4. Esto ocurre porque el trauma tubrico oca-sionado por la esterilizacin quirrgica es pequeo yest conservada la integridad de la mucosa tubrica.Tabla 16-4.Resultados de la reanastomosis.Autor Casos Seguimiento Embarazo (%) Nacido (%)Winston (1977) 16 NE 75 Gomel (1980) 118 40 meses 65,3 58,5Jimnez-Villegas (1986) 19 5 aos 68,4 Rock (1987) 80 40 meses 85,0 61,3Gmez-Tavares (1989) 29 > 4 meses 51,7Trimbos-Kemper (1990) 78 > 12 meses 48,7 44,9Aller (2001) 32 > 2 aos 81,3 62,5NE= no especificado. Nacido= nacidos vivos.(Aller y col., 2001).TCNICA DE SALPINGOSTOMAEsta operacin se hace en casos de hidroslpinx conel fin de restaurar la fimbria que se aglutin durante elproceso infeccioso. Lo primero que se hace es liberarlas adherencias plvicas que suelen acompaar esta pa-tologa. Luego se toma el hidroslpinx entre los dedosy se busca el sitio donde quedaron aglutinadas las pro-yecciones digitales de la trompa, que usualmente seve como una pequea zona fibrtica en la parte msdistal del hidroslpinx.Se hace una pequea incisin con electrobisturhasta entrar en la luz de la trompa, lo cual es fcil dereconocer por la salida de un lquido de aspecto seroso.Se introduce una pinza de Kocher curva mediana,unos 3 a 4 cm dentro de la luz de la trompa. Luego, seabre la pinza con el fin de eliminar las adherencias quepueden haberse formado en su interior. A medida quela pinza se extrae y se acerca a la fimbria, se abre ha-ciendo ms presin con el fin de forzar la liberacin delas proyecciones digitales de la fimbria que se adhirie-ron durante el proceso infeccioso.Esta parte del procedimiento se debe realizar len-tamente para evitar el sangrado, pero con presin fir-me para liberar las proyecciones digitales. Es una ma-niobra sencilla y con la lupa se puede ver cmo lasWeb Assisted Book420IIIIINFERNFERNFERNFERNFERTILIDTILIDTILIDTILIDTILIDADADADADADproyecciones se separan en el sitio donde se unieron y,si se hace con cuidado, no hay sangrado. La aparicinde sangre indica que se est lesionando tejido sano yque se debe suspender la separacin.Una vez hecho esto, se introduce un gancho de pielo erina, instrumento muy usado por los cirujanos pls-ticos, unos 2 a 3 cm, con la punta dirigida hacia la luzde la trompa para no lesionar la mucosa. Una vez den-tro, se rota el gancho 180, se apoya la punta contra lapared de la mucosa tubrica y se atraviesa la pared deloviducto en su parte superior. Para lograr esta manio-bra se debe fijar la superficie de la trompa con los bra-zos abiertos de una pinza de diseccin y es a travs delespacio que queda entre ellos que sale la punta de laaguja. Cuando la trompa est bien sostenida, se extraeel gancho sin soltarla y, con esa maniobra, suele ocurrirla eversin espontnea de los bordes, aunque a veceshay que hacerlo asistido con la pinza de diseccin.Luego se fijan los bordes de la fimbria a la serosade la trompa, con 4 a 5 puntos separados usando sutu-ra de cido poligliclico 6-0 o 7-0 cero (Dexon, Johnsonand Johnson Medical, Inc. New Jersey, NJ; Vycril,Ethicon, Inc. Sommerville, NJ). Se hace una cromoper-tubacin peroperatoria para demostrar permeabilidady se cubre toda la neofimbria con la barrera slida deInterceed (Ethicon, Inc. Sommerville, NJ). Si los bor-des se ven bien separados, no es necesaria la sutura,simplemente se cubre la fimbria de una manera meti-culosa introduciendo parte de la barrera en el interiorde la luz tubrica. A los 2-3 meses de la intervencin,se hace una HSG para verificar que las trompas que-daron permeables.ste es el procedimiento que se acompaa de lastasas ms bajas de embarazos, como se puede apreciaren la tabla 16-5.Web Assisted BookTabla 16-5.Resultados de la salpingostoma.Autor Casos Seguimiento Embarazo (%) Nacido (%)DeCherney y Kase (1981) 54 > 2 aos 44,4 25,9Mage y Bruhat (1983) 68 > 18 meses 36,8 30,9Russel (1986) 68 6 aos 58,8 41,2Schlaff (1990) 95 4 aos 27,4 Audibert (1991) 135 2 aos 40 Abuzeid (2000) 51 > 12 meses 39,2 27,3Aller (2001) 24 > 2 aos 54,2 37,5NE= no especificado. Nacido= nacidos vivos.En estos casos, suele haber una lesin del epiteliotubrico ocasionada por el proceso infeccioso y aun-que la ciruga puede restaurar la permeabilidad, exis-te un compromiso importante de las clulas ciliadas ysecretoras de la mucosa, indispensables en los prime-ros das del desarrollo embrionario.En la pgina Web www.fertilab.netse puede apreciar un video con la tcnica de lasalpingostoma.El Uniform Resource Locator (URL) es el siguiente: http://www.fertilab.net/wab WAB 16-5OTRAS INTERVENCIONESEl cirujano de la pelvis debe conocer otras inter-venciones que conviene hacer en todas aquellas muje-res que estn interesadas en mantener la posibilidadde embarazo, sin importar que se trate de una tubo-plastia, ooforectoma, miomectoma, etc.Estas operaciones se hacen fundamentalmente paraprevenir las adherencias que son el enemigo principalde la fertilidad y que ocurren con frecuencia en la ciru-ga plvica (ver cap. 11). Algunas de las intervencionesque se recomiendan son las siguientes:421TTTTTUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASSuspensin uterinaEsta operacin fue introducida por Alexander yAdams, en 1882, y hasta principios del siglo XX fue laintervencin ms frecuente para el tratamiento deldolor plvico y la infertilidad (Fluhmann, 1955). Du-rante muchos aos, se tuvo la creencia de que laretroversin uterina (RVU) era la causa de estos pro-blemas y muchas pacientes fueron sometidas a unaciruga de suspensin uterina (SU) por esa razn.ste pudiera ser el caso en pacientes en las que laRVU es consecuencia de ciertas patologas que produ-cen adherencias, como sucede en la endometriosis, en-fermedad inflamatoria plvica, adherencias postqui-rrgicas, etc. Pero no lo es para la mayora de las pa-cientes con RVU porque esta posicin se puede consi-derar una variante fisiolgica sin importancia clnica.Con el tiempo tambin se demostr que la SU notena valor en el tratamiento de la infertilidad, aunquesi se recomienda en la ciruga de endometriosis(Tompkins, 1956; Ivey, 1992). Despus de la aparicinde la laparoscopia, ha habido un renovado inters enpracticar la intervencin en los casos de dolor plvicoy dispareunia. En una serie de 50 procedimientos porlaparoscopia, la SU mitig los sntomas en todos loscasos. En 22 pacientes haba adems infertilidad de 3aos o ms y 45% se embaraz durante el primer aoluego de la intervencin; los autores consideran que lasolucin de la infertilidad se debi a que mejor la vidasexual de las parejas y no por la alteracin de la posi-cin del tero (Gargiulo et al., 2000).Los efectos a largo plazo de la SU tambin parecenpromisorios. En un estudio donde se valoraron los efec-tos de la intervencin sobre el dolor plvico, por unperodo de 5 a 20 aos, se encontr que la operacinsolucion el problema en el 50% de los casos, sin haberdiferencias dependientes de la va de abordaje de lacavidad abdominal (Halperin et al., 2003).Cuando las tuboplastias tuvieron su apogeo en ladcada de los 70, antes de la aparicin de las TRA, eracostumbre realizar la SU al final de la tuboplastia. Elprincipio en que se basaba esta ciruga, era que las pa-cientes con patologa plvica usualmente tenan RVUcomo consecuencia de adherencias. Cuando stas se li-beraban y se dejaba el tero con sus anexos libres en lacavidad, se favoreca la reformacin de ellas y la RVU.La SU ayuda a mantener una ptima relacin trom-pa-ovarios y mejora el pronstico de la intervencin(Decker and Lopez, 1979). Cuando se estudia la fisio-loga del proceso de captacin del vulo por la fimbria,anatmicamente los ovarios descansan en la cara pos-terior del ligamento ancho y las trompas flotan libre-mente en la pelvis. En el momento de la ovulacin, lafimbria se aproxima al ovario esperando la liberacindel vulo. En casos de RVU por adherencias, este pro-ceso fisiolgico est alterado y se puede producir in-fertilidad.Cuando se hace una tuboplastia y se liberan lasadherencias, es preferible practicar una SU si hay RVU,no slo con el fin de fijar el tero en una posicin msfavorable, desde el punto de vista de la relacin trom-pa-ovario, sino que, en la eventualidad de una neofor-macin de adherencias, la fimbria y el ovario quedencerca y se pueda producir la captacin del vulo.Tcnica quirrgica. Existen muchas tcnicas de la po-ca en que la SU se haca con el fin de aliviar el dolorocasionado por una RVU. En muchas de ellas se lograla posicin anterior del tero, pero se altera la relacintrompa-ovario. Con la tcnica de Olshausen, descritaen 1886 y que se explica a continuacin, no se alteraesta relacin (Olshausen, 1886).Los pasos quirrgicos cuando la va de abordaje esmediante incisin de Pfannenstiel son los siguientes:Se coloca una pinza de Kocher en el peritoneo yotra en la aponeurosis, del lado donde se va a realizarla suspensin. Se utiliza una sutura no reabsorbible deseda negra o de cido poligliclico (Dexon, Johnsonand Johnson Medical, Inc. New Jersey, NJ; Vycril,Ethicon, Inc. Sommerville, NJ), que tenga una agujade radio amplio como la CT y de dimetro 0.Se atraviesa la aponeurosis, la capa muscular y elperitoneo de la pared anterior del abdomen, teniendocuidado de no lesionar la vejiga (fig. 16-30). Se puedehacer en un solo paso o primero la aponeurosis y lue-go el msculo y peritoneo.Una vez que la aguja se encuentra en la cavidaduterina, se procede a tomar la base del ligamento re-dondo en el sitio donde penetra dentro del msculouterino. Se atraviesa el peritoneo inmediatamente pordebajo del ligamento (fig. 16-31).Como la insercin de la trompa en el tero est cer-ca del ligamento redondo es importante no distorsio-nar ni lesionar esta estructura. Luego se pasa de nue-vo la aguja, esta vez atravesando el espesor del liga-mento ancho (fig. 16-32). Esta doble pasada de la sutu-ra se hace para evitar el desgarro del ligamento, en elmomento de tensar la sutura.422IIIIINFERNFERNFERNFERNFERTILIDTILIDTILIDTILIDTILIDADADADADADCuando se termina la sutura del ligamento redon-do se repite el primer paso de manera inversa, o sea, seatraviesa el peritoneo, msculo y aponeurosis, tratan-do de sacar la aguja cerca de donde entr (fig. 16-33). Esimportante no lesionar la vejiga cuando entra la suturaas como durante la salida, para lo cual, la paciente debetener una sonda vesical drenando satisfactoriamente.Una vez con los cabos de la sutura en el exterior, setensa suavemente verificando que el tero se aproxi-me a la pared anterior de la pelvis y se procede a anu-dar los cabos. Es importante hacer un mnimo de cin-co nudos porque la sutura en el ligamento ancho que-da lejos del sitio donde se va a anudar y tiene tenden-cia a aflojarse (fig. 16-34). Luego el procedimiento serepite en el lado contralateral y se procede al cierre dela pared abdominal por la tcnica convencional. Figura 16-30.Paso de la sutura por las capas de la paredanterior del abdomen.Figura 16-31.Paso de la sutura por debajo del ligamento redondo.Figura 16-32.Paso de la sutura por el medio del ligamento redondo.Figura 16-33.Salida de la sutura cerca de donde entr.Fig. 16-34.Sutura de los cabos de la sutura en la suspensin uterina.423TTTTTUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASWeb Assisted BookA: hidtide pediculada. B: aplicacin de corriente de coagulacin.En la pgina Web www.fertilab.netse puede apreciar un video con la tcnica de la suspensinuterina.El Uniform Resource Locator (URL) es el siguiente: http://www.fertilab.net/wab WAB 16-6Prevencin de adherenciasEn cualquier tipo de intervencin ginecolgica dela pelvis en la que la paciente est interesada en man-tener su fertilidad se deben tomar medidas de preven-cin de adherencias. Se ha hecho mucho nfasis en estetema en varias partes de este captulo y del libro, y sedebe insistir en la importancia que tiene para evitar elfactor tuboperitoneal de infertilidad.En la figura 16-35 se puede observar cmo quedaprotegida contra adherencias una paciente sometida auna miomectoma mltiple, donde se liberaronadherencias tuboovricas. Se puede ver la presenciade epipln usado para la omentoplastia, cuya tcnicase analiza en el captulo 9; adems, se pueden ver lastrompas y los ovarios cubiertos con la misma barreraslida (fig. 16-14 y 16-15).Malformaciones congnitasEs importante destacar que hay otros problemasen la trompa que pueden afectar la fertilidad. Uno deellos son las malformaciones congnitas tales como lasfimbrias accesorias, la estenosis, la fimosis tubrica,quistes embrionarios, etc. Las fimbrias accesorias y lafimosis no tienen solucin quirrgica. La estenosis sepuede tratar con una reanastomosis, en forma similara la que se hace para la recanalizacin postligadura.Los quistes de origen congnito son frecuentes enlas cercanas de la trompa y se producen porque en eldesarrollo embrionario, los conductos de Wolf se en-cargan de formar los rganos masculinos, si el productode la gestacin es femenino estas estructuras se atro-fian y quedan unos restos que dan origen a las siguien-tes estructuras: Epoforo (rgano de Rosenmller). Son un conjun-to de tbulos que desembocan en un tubo comny que se encuentran en el mesoovario, entre la trom-pa y el hilio ovrico. Paraforo. Son pequeos tubos ciegos situados enel ligamento ancho, cercanos al epoforo. Conducto de Grtner. Es la continuacin del con-ducto comn del epoforo, ubicado en la cara late-ral del tero y de la vagina.Cuando la atrofia no es completa, se pueden formarquistes nicos o mltiples que si son voluminosos pue-den interferir con la relacin trompa-ovario, tan impor-tante para la captacin del vulo durante la ovulacin.Otra estructura comn de la trompa son las llama-das hidtides de Morgagni, que muchos confunden conuna estructura producto de la atrofia de los conductosde Wolf, cuando en verdad tienen un origen mlle-riano. Son de aspecto qustico, traslcidos, suele estarcerca de la fimbria y frecuentemente son pediculados.Cuando son voluminosas, tienen un efecto de bolade presidiario e interfirieren con la captacin del vu-lo. La extirpacin es sencilla mediante electrocoa-gulacin y se recomienda hacerlo aunque sean peque-as porque pueden crecer con el tiempo (fig. 16-36).424IIIIINFERNFERNFERNFERNFERTILIDTILIDTILIDTILIDTILIDADADADADADC: aplicacin de corriente de corte. D: extirpacin de la lesin.Figura 16-35.Extirpacin de hidtides de Morgagni.Si en el procedimiento de extirpacin del quiste seocasiona dao al peritoneo que lo recubre, es preferi-ble utilizar Interceed a manera de barrera de preven-cin de neoformacin de adherencias.Laparoscopia de segunda miradaEste procedimiento se hace luego de una tubo-plastia o de cualquier otra intervencin donde existainters en fertilidad como cistectoma por endometrio-sis, miomectoma, u otras. La idea es evaluar el resul-tado de la intervencin original y eliminar las adhe-rencias que se hayan reformado y neoformado, quepueden disminuir la incidencia de embarazos (DiZe-rega, 1994).El momento ideal para practicar la laparoscopia desegunda mirada (LSM) vara entre 1 semana a 3 aospostoperatorio (Corfman and Badran, 1994). Algunosla practican en forma precoz luego de la ciruga e in-clusive realizan hasta una laparoscopia de tercera mi-rada al ao de la operacin (Trimbos-Kemper et al.,1985).La ventaja de una LSM precoz es que permite libe-rar las adherencias que todava no se han consolidadoy mejorar los resultados; sin embargo, su utilidad escontroversial porque hay estudios que sealan que noaumenta la tasa de embarazos (Richard-Davis andLeach, 1994). En la actualidad, se considera que la prin-cipal indicacin de la LSM es poder evaluar los resulta-dos quirrgicos con el fin de decidir una TRA precoz.Web Assisted BookEn la pgina Web www.fertilab.netse puede apreciar el video de la laparoscopia de segundamirada de la salpingolisis que se describi anteriormente.El Uniform Resource Locator (URL) es el siguiente: http://www.fertilab.net/wab WAB 16-7COMPLICACIONESAdems de las complicaciones inherentes a todaintervencin, ya sea por laparotoma o por laparos-copia, existen otras que estn asociadas a las tubo-plastias.AbortoLa tasa de abortos en pacientes sometidas atuboplastia oscila entre 20% y 25%, cifra superior a laesperada para la poblacin normal (Aller y col., 2001).Esto se explica porque, despus de la tuboplastia, latrompa puede quedar con lesiones que impiden unbuen desarrollo embrionario en sus etapas iniciales.Esto trae como consecuencia que el embrin falle enimplantarse o que el embarazo termine en un abortotemprano.Embarazo ectpicoEs una complicacin frecuente y peligrosa que sedebe tener en cuenta. La tasas de ectpico luego detuboplastias oscilan entre 3% y 15% (Aller y col., 2001)y la causa fundamental son las adherencias que impi-425TTTTTUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASden un transporte adecuado del embrin, que se im-planta de forma ectpica. A pesar de los esfuerzos delcirujano para evitarlas, en las tuboplastias suele haberneoformacin y reformacin de adherencias, lo quefavorece el embarazo extrauterino.Toda paciente que va a ser sometida a una tubo-plastia, debe ser informada sobre esta eventualidad,para que se realice una prueba de embarazo lo mspronto posible y una ecosonografa transvaginal. Eldiagnstico precoz de ectpico permite un tratamien-to mdico con excelente pronstico, sin necesidad derecurrir a una ciruga y, adems, evita las complicacio-nes de una posible ruptura de la trompa.RESUMENLa tuboplastia fue una operacin con pobres resul-tados hasta la dcada de los aos 70, en que la me-jora de las tcnicas, instrumentacin y material desutura dieron un vuelco completo al procedimien-to. La experiencia mundial ha demostrado queconstituye una alternativa excelente en el trata-miento del FTP de infertilidad, aunque los resulta-dos dependen mucho del tipo de intervencin quese haga, edad, patologa asociada, entre otros fac-tores. Las tasas de embarazo oscilan entre 15% y63%, dependiendo de la tcnica. La ms efectiva esla reanastomosis con una tasa de nacidos entre 45%y 63%, porque no hay lesin del epitelio tubrico.Las de peores resultados son los casos con patolo-ga distal de la trompa, con lesin del epitelio, comoocurre en los casos de hidroslpinx.Hasta 1978, la tuboplastia era la nica alternativaen el tratamiento del factor tuboperitoneal (FTP)de infertilidad, pero el nacimiento del primer bebpor FIV-TE modific el tratamiento del FTP de in-fertilidad, porque las TRA ocuparon el puesto delas tuboplastias, como primera alternativa terapu-tica. Todava hoy, las tasas de xito de las TRA sue-len ser inferiores a las tasas de algunas tuboplastiascomo es el caso de las reanastomosis, pero cadavez ms se suscita el debate de si en esta era de lasTRA se justifican las tuboplastias.Los factores fundamentales que favorecen la deci-sin de una TRA son: El deseo de un embarazo rpido. Mujeres mayores de 35 aos. Parejas con un factor masculino asociado. Endometriosis grado III-IV.En pases latinoamericanos, el costo econmico tie-ne un papel importante en la decisin entre reali-zar una tuboplastia o una TRA, porque hay pocospases con instituciones de acceso gratuito queofrezcan TRA y la gran mayora de las parejas nopueden pagar el procedimiento.Para estos casos, todava existe la posibilidad deuna tuboplastia en hospitales del Estado o centrosprivados, donde los seguros cubran la intervencin,sobre todo cuando la patologa tubrica est aso-ciada a otras enfermedades como endometriosis.Se hace una descripcin de la tcnica quirrgica,los cuidados especiales que requiere este tipo deintervencin y los resultados obtenidos. Se anali-zan las razones para practicar una suspensinuterina y su tcnica quirrgica, las tcnicas de pre-vencin de adherencias y otros procedimientos quese deben hacer en cualquier laparotoma gineco-lgica donde haya inters en fertilidad y el valorde la laparoscopia de segunda mirada. Por ltimo,se exponen las posibles complicaciones de la inter-vencin como son el aborto y el embarazo ectpico.REFERENCIASABOULGHAR M, MANSOUR R, SEROUR G (1990). Transvaginalultrasonic needle guided aspiration of pelvic inflam-matory cystic masses before ovulation induction forin vitro fertilization. Fertil Steril; 53:311-314.ABUZEID M, AHMED AI, ASHRAF M, KARMAUS W (2000).Pregnancy expectation after operative laparoscopy forinfertility. Fertil and Steril; 74(3):149-150.ADHESION STUDY GROUP (1983). Reduction of postoperativepelvic adhesion with intraperitoneal 32% dextran 70:a prospective randomized clinical trial. Fertil Steril;40:612-609.ADHESIONS BARRIER STUDY GROUP (1989). Prevention ofpostsurgical adhesions by Interceed (TC7), an absor-bable adhesin barrier: a prospective, randomizedmulticenter clinical study. Fertil Steril; 51:933-938.ALLER J, PAGS G, MARTELL A, JIMNEZ R, RASINES M, ALLERB (2001). Tuboplastias en el tratamiento del factortuboperitoneal de infertilidad. Rev Obstet GinecolVenez; 61(3):169-174.ASRM. AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE(2001). Salpingectomy for hydrosalpinx prior to IVF.ASRM Practice Committee Report. Fertil Steril;82(1):117-119.426IIIIINFERNFERNFERNFERNFERTILIDTILIDTILIDTILIDTILIDADADADADADAUDIBERT F, HEDON B, ARNAL F (1991). Therapeutic strategiesin tubal infertility with distal pathology. Hum Reprod;6:1439-1442.AURE M, DELA R (1975). Ciruga tubrica en esterilidad.Rev Obstet Ginecol Venez; 35:107-16.BATEMAN B, NUNLEY W, KITCHIN J (1982). Prevention ofpostoperative adhesions with ibuprofen. Fertil Steril;38:107-108.BLOECHLE M (1999). What effect does hydrosalpinx haveon assisted reproduction? What is a hydrosalpinx? Aplea for the use of a proper terminology in scientificdiscussion. Hum Reprod; 14:577.BOYER S (1994). Gore-Tex surgical membrane. In: LEACH R(ed.). Adhesions. Infertility and Reproductive Clinicsof North America. Philadelphia: WB Saunders.BRUHAT M, MAGE G, MANHES H (1983). Laparoscopyprocedures to promote fertility ovariolysis and salpin-golysis. Results of 93 selected cases. Acta Eur Fert;14:113-115.CHA S, LEE M, KIM J, LEE C, YOON T, CHA K (2001). Fertilityoutcome after tubal anastomosis by laparoscopy andlaparotomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc; 8(3):348-352.CONFINO E, TUR-KASPA I, DECHERNEY A, CORFMAN R, COULAMC, ROBINSON E, HAAS G, KATZ E, VERMESH M, GLEICHERN (1990). Transcervical balloon tuboplasty. A multi-center study. J Am Med Assoc; 264:2079-2082.CORFMAN R, BADRAN O (1994). Effect of pelvic adhesionson pelvic pain and fertility. In: LEACH R (ed.).Adhesions. Infertility and Reproductive Clinics ofNorth America. Philadelphia: WB Saunders.DE WIT W, GOWRISING C, KUIK D, LENS J, SCHATS R (1998).Only hidrosalpinges visible on ultrasound are associa-ted with reduced implantation and pregnancy ratesafter in-vitro fertilization. Hum Reprod; 13:1696-1701.DECHERNEY A, KASE N (1981). A comparison of treatmentfor bilateral fimbrial occlusion. Fertil Steril; 35:162-166.DECKER W, LOPEZ H (1979). Conservative surgical treatmentof endometriosis and infertility. Infertility; 2(2):155-64.DHARIA S, STEINKAMPF M, WHITTEN S, MALIZIA B, KILGORE M(2004). Robotically assisted tubal sterilization reversal:surgical technique and cost effectiveness versusconventional surgery. Fertil Steril; 82(S2):12.DIAMOND E (1979). Lysis of postoperative pelvic adhesionsin infertility. Fertil Steril; 31:287-295.DIAMOND M, WISEMAN D, LINSKY C (1994). Inteceed (TC7)Absorbable adhesion barrier. In: LEACH R (ed.). Adhe-sions. Infertility and Reproductive Clinics of NorthAmerica. Philadelphia: WB Saunders.DI ZEREGA G (1994). Contemporary adhesion prevention.Fertil Steril; 61:219-235.DI ZEREGA G, CAMPEAU J. Use of instilates to preventintraperitoneal adhesions. In: LEACH R (ed.). Adhe-sions. Infertility and Reproductive Clinics of NorthAmerica. Philadelphia: WB Saunders.DOMNGUEZ-GALLEGOS A (1959). Ciruga conservadora delas trompas de Falopio. Rev Obstet Ginecol Venez;19:193-214.DOWN R, WHITEHEAD R, WATTS J (1980). Why do surgicalpacks cause peritoneal adhesions? Aust N Z J Surg;50:83-85.EDWARDS R, STEPTOE P (1978). Birth after reimplantation ofthe human embryo. Lancet; 2:366.ESPINOZA Y, HURTADO F, ABACHE E, ZIGHELBOIM I (1992). Millaparoscopias en pacientes estriles. Rev ObstetGinecol Venez; 52(2):87-90.ESRHE (2005). Precongress Course #7 Syllabus onControversies in infertility surgery: to operate or notto operate? Copenhagen: 21st Annual Meeting of Eu-ropean Society on Human Reproduction and Em-bryology.FAYEZ J (1983). An assessment of the role of operativelaparoscopy in tuboplasty. Fertil Steril; 39:476-479.FLUHMANN C (1955). The rise and fall of suspension opera-tions for uterine retrodisplacement. Bull Johns Hop-kins Hosp; 96:59:70.FUKASAWA M, GIRGIS W, DIZEREGA G (1991). Inhibition ofpostsurgical adhesions in a standardized rabbit model.II. Intraperitoneal treatment with heparin. Int J Fertil;36:296-301.GARGIULO T, LEO L, GOMEL V (2000). Laparoscopic uterinesuspension using three-stitch technique. J Am AssocGynecol Laparosc; 7(2):233-236.GOMEL V (1980). Microsurgical reversal of femalesterilization: a reappraisal. Fertil Steril; 33:587-597.GOMEL V (1989). Operative laparoscopy: time for accep-tance. Fertil Steril; 52:1-11.GMEZ-TAVARES G, HERIBERTO S, GONZLEZ E (1989). Reanas-tomosis tubaria y otras tcnicas microquirrgicas deinfertilidad. Rev Col Obstet Ginecol; 40(4):301-310.GRAINGER D (1994). Incidence and causes of pelvicadhesions. In: LEACH R (ed.). Adhesions. Infertility andReproductive Clinics of North America. Philadelphia:WB Saunders.GRANAT M, SCHENKER J, MOR-YOSEF S, ROSENKOVITCH E, CAS-TELLANOS R, GALILI U (1983). Effects of dexamethasoneon proliferation of autologous fibroblasts and the im-mune profile in women undergoing pelvic surgery forinfertility. Fertil Steril; 39:180-186.HALPERIN R, PADOA A, SCHNEIDER D, BUKOVSKY I, PANSKY M(2003). Long-term follow-up (5-20 years) after uterineventrosuspension for chronic pelvic pain and deepdyspareunia. Gynecol Obstet Invest; 55(4):216-219.427TTTTTUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASUBOPLASTIASHAMMOUD A, APRIL GAGO L, DIAMOND M (2004). Adhesionsin patients with chronic pelvic pain: A role for adhe-siolysis? Fertil Steril; 82(6):1483-1491.HANAFI M (2003). Factors affecting the pregnancy rate aftermicrosurgical reversal of tubal ligation. Fertil Steril;80(2):434-440.HOLDEN M, ADAMS L (1957). Inhibitory effects of cortisoneacetate an hydrocortisone on growth of fibroblasts.Proc Soc Exp Biol Med; 95:364-368.HOLTZ G (1982). Adhesion induction by suture of varyingtissue reactivity and caliber. Int J Fertil; 27:134-135.HOLTZ G (1982). Failure of nonsteroidal anti-inflammatoryagent (ibuprofen) to inhibit peritoneal adhesionreformation after lysis. Fertil Steril; 37:582-583.HOWARD F (2000). The role of laparoscopy as a diagnostictool in chronic pelvic pain. Baillieres Best Pract ResClin Obstet Gynaecol; 14:467-494.HURTADO F, AURE M, ZIGHELBOIM I, ESPINOZA Y (1983).Laparoscopia en un servicio de fertilidad. Rev ObstetGinecol Venez; 43:93-97.IVEY J (1992). Laparoscopic uterine suspension as an adjun-ctive procedure at the time of laser laparoscopy forthe treatment of endometriosis. J Reprod Med;37(9):757-765.JACOBS L, THIE J, PATTON P, WILLIAMS T (1988). Primary mi-crosurgery for postinflammatory tubal infertility. FertilSteril; 50:855-859.JANSEN R (1988). Failure of peritoneal irrigation with he-parin during pelvis operations upon young women toreduce adhesions. Surg Gynecol Obstet; 166:154-60.JIMNEZ-VILLEGAS E, RIVAS S, MACHADO A (1996). Macro-micro-ciruga tubrica. Gac Med de Caracas; 104(1):63-68.JONES H (1977). Evolving aspects of reparative surgery. In:ROCK J, THOMPSON J (eds.). Te Lindes Operative Gyne-cology. Philadephia: PA: Lippincott-Raven.LASS A, ELLENBOGEN A, CROUCHE, R (1998). The effect ofsalpingectomy on ovarian response to superovulationin an in-vitro fertilization embryo transfer program-me. Fertil Steril; 70:1035-1038.LOGMANS A, TRIMBOS J, VAN LENT M (1995). The omen-toplasty: a neglected ally in gynecologic surgery. EurJ Obstet Gynecol Reprod Bio; 58(2):167-171.LU P, MADHWA H, ELKINS T (1994). Nonbarrier surgicaladjuvants used in reduction of postoperative adhesionformation. In: LEACH R (ed.). Adhesions. Infertility andReproductive Clinics of North America. Philadelphia:WB Saunders.LUBER K, BEESON C, KENNEDY J (1986). Results of micro-surgical treatment of tubal infertility and early second-look laparoscopy in the post-pelvic inflammatorydisease patient: implications for in vitro fertilization.Amer J Obstet Gynecol; 154:1264-1270.LUCIANO A, MONTANINO-OLIVA M (1994). Comparison ofpostoperative adhesion formation. Laparoscopy ver-sus Laparotomy. In: LEACH R (ed.). Adhesions.Infertility and Reproductive Clinics of North America.Philadelphia: WB Saunders.MAGE G, BRUHAT M (1983). Pregnancy following salpin-gostomy: comparison between CO2 laser and electro-surgery procedures. Fertil Steril; 40:472-475.MAZZIOTA-MIRABAL R (1959). Tratamiento quirrgico de laesterilidad por obstruccin tubaria. Rev ObstetGinecol Venez; 19:215-222.MEYER W, CASTELBAUM A, SOMKUTI S (1997). Hydrosalpingesadversely affect markers of endometrial receptivity.Hum Reprod; 12:1393-1398.NACKLEY A, MUASHER S (1998). The significance of hydro-salpinx in in vitro fertilization. Fertil Steril; 69:373-383.NORDENSKJOLD F, AHLGREN M (1984). Interfimbrial adhesions.Detection and treatment of an easily overlooked causeof infertility. J Reprod Med; 29(8):595-596.ODOWS M, PHILLIP E (1994). The history of obstetrics andgynaecology. New York: The Parthenon PublishingGroup.OELSNER G, SIVAN E, GOLDENBERG M, CARP H, ADMON D,MASHIACH S (1994). Should lysis of adhesions beperformed when in-vitro fertilization and embryotransfer are available? Hum Reprod; 9:2339-2341.OLSHAUSEN R (1886). Uber ventrale operation bei prolapsusund retroversio uteri. Zbl Gynak; 10:698.OSADA H, KIYOSHI T, TSUNODA I, TSUBATA K, SATOH K, PALTERS (2000). Outpatient evaluation and treatment of tubalobstruction with selective salpingography and balloontuboplasty. Fertil Steril; 73(5):1032-1036.PATTON G JR (1982). Pregnancy outcome followingmicrosurgical fimbrioplasty. Fertil Steril; 37:150-155.PENZIAS A, DECHERNEY A (1996). Is there ever a role fortubal surgery? American Journal of Obstetrics andGynecology; 174(4):1218-1223.POSACI C, CAMUS M, OSMANAGAOGLU K, DEVROEY P (1999).Tubal surgery in the era of assisted reproductive tech-nology: clinical options. Hum Reprod; 14(1):120-136.QUINTERO-MONASTERIOS R, RENDN-ROJAS E, PALACIOS A(1972). Ciruga reconstructiva de trompas de Falopio.Rev Obstet Ginecol Venez; 32:507-521.RAPKIN A (1986). Adhesions and pelvic pain: a retrospectivestudy. Obstet Gynecol; 68:13-15.RAWE V, LIU J, SHAFFER S (1997). Effect of human hydro-salpinx fluid on murine embryo development andimplantation. Fertil Steril; 68:668-670.REPLOGLE R, JOHNSON R, GROSS R (1966). Prevention ofpostoperative intestinal adhesions with combinedpromethazine and dexamethasone therapy: experi-mental and clinical studies. Ann Surg; 163:580-588.428IIIIINFERNFERNFERNFERNFERTILIDTILIDTILIDTILIDTILIDADADADADADRICHARD-DAVIS G, LEACH R (1994). Surgical principles thatreduce postoperative adhesion formation. In: LEACHR (ed.). Adhesions. Infertility and ReproductiveClinics of North America. Philadelphia:WB Saunders.ROCK J, BERGQUIST C, KIMBALL A, ZACUR H, KING T (1984).Comparison of the operative microscope and loupefor microsurgical tubal anastomosis: a randomizedclinical trial. Fertil Steril; 41:229-232.ROCK J, GUZICK D, KATZ E (1987). Tubal anastomosis:pregnancy success following reversal of Falope ring ormonopolar cautery sterilization. Fertil Steril; 48:13-17.RODRGUEZ HIDALGO N, DELGADO GONZLEZ M, GONZLEZGUTIRREZ M, RODRGUEZ HERNNDEZ T (1994). Estudiocomparativo entre las plastias tubricas laparoscpi-cas y las microquirrgicas. Rev Cubana Obstet Gine-col; 20(1/2):43-52.ROSENBERG S, BOARD J (1984). High molecular weightdextran in human infertility surgery. Am J ObstetGynecol; 148:380-385.RUSSELL J, DECHERNEY A, LAUFER N, POLAN M, NAFTOLIN F(1986). Neosalpingostomy: comparison of 24- and 72-month follow-up time shows increased pregnancyrate. Fertil Steril; 45:296-298.SAWIN S, LORET DE MOLA J, MONZON-BORDONABA F, WANG C(1998). Effect of hydrosalpinx on IVF outcome-mechanism? Fertil Steril; 70:787-788.SCHLAFF W, HASSIAKOS D, DAMEWOOD M (1990). Neosalpin-gostomy for distal tubal obstruction: prognosic factorsand impact of surgical technique. Fertil Steril; 54:984-990.SHELTON K, BUTLER L, TONER J (1996). Salpingectomy im-proves the pregnancy rate in in-vitro fertilization pa-tients with hydrosalpinx. Hum Reprod; 11:523-525.SINGHAL V, LI T, COOKE I (1991). An analysis of factorsinfluencing the outcome of 232 consecutive tubalmicrosurgery cases. Br J Obstet Gynaecol; 98:628-636.SOHN S, LANE D. Surgical management of the infertilefemale. In: CEDARS M (ed.). Infertility. New York, NY:The McGraw-Hill Companies, Inc..STRANDELL A (2005). Primary hydrosalpinx: to remove orto repair? In Precongress Course #7 Syllabus on Con-troversies in infertility surgery: to operate or not to ope-rate? Copenhagen: 21st Annual Meeting of EuropeanSociety on Human Reproduction and Embriology.THRASH C, CUNNINGHAM D (1973). Stimulation of divisionof density inhibited fibroblasts by glucocorticoids.Nature; 242:399-401.TOMPKINS P (1956). In defense of suspension of the uterusin treatment of infertility. Fertil Steril; 7(4):317-326.TOURGEMAN D, BHAUMIK M, COOKE G, NAJMABADI S, PAULSONR, JAIN J (2001). Pregnancy rates following fimbriec-tomy reversal via neosalpingostomy: a 10-year retros-pective analysis. Fertil Steril; 76(5):1041-1044.TRIMBOS-KEMPER T (1990). Reversal of sterilization in wo-men over 40 years of age: a multicenter survey in TheNetherlands. Fertil Steril; 53(3):575-577.TULANDI T (1994). Intraperitoneal instillates. In: LEACH R(ed.). Adhesions. Infertility and Reproductive Clinicsof North America. Philadelphia: WB Saunders.VAN VOORHIS B, SPARKS A, SYROP C, STOVALL D (1998).Ultrasound-guided aspiration of hydrosalpinges isassociated with improved pregnancy and implan-tation rates after in-vitro fertilization cycles. Hum Re-prod; 13:736-739.WEIBEL M, MAJNO G (1973). Peritoneal adhesions and theirrelation to abdominal surgery. A postmortem study.Am J Surg; 126:345-353.WINSTON R (1977). Tubocornual anastomosis for reversalof sterilization [letter]. Lancet; 1(8008):606.ZEYNELOGLU H, ARICI A, OLIVE D (1998). Adverse effects ofhydrosalpinx on pregnancy rates after in vitro fertili-zation-embryo transfer. Fertil Steril; 70:492-499.

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