Asma textbook neil 2012

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    13-Nov-2014

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  • 1. ASMAINTRODUCCINEl asma esuna delas enfermedades ms antiguasconocidas, pero slo hasido reconocido como unproblema desalud pblicaimportante desdemediados de 1970.La prevalencia del asmaha aumentado dramticamentey elasmaes ahora reconocida comouna causa importante deincapacidad,gastos mdicosymuerte evitable. Elasmaha atrado atodo el espectro dela investigacin biomdica, a partir de estudiosdela prevalencia desntomasasmticosen diferentes poblacionesdelos estudios de losefectos de la sustitucinde pares debasesindividualesen los genesen modelos animales dela sensibilizacin alrgicade las vas respiratorias. Estosestudios continanpara afinarla comprensin cientficadel asmay sugerirnuevos enfoques dediagnstico ytratamiento.Elalcance y la profundidadde estosestudios presentanimportantes retosenla revisin del temadelasma.Este captulocombina las perspectivas delos autorescon una"instantnea"del cuerpodel conocimiento,quese est expandiendoa un ritmoexplosivo.DEFINICINAunque el asma es una entidad claramente reconocida clnica, un acuerdo sobre una definicin precisa delasma ha demostrado ser difcil de alcanzar. El asma se ha descrito con mayor frecuencia que los define. Laprimera funcin que se describe fue la Respiracin rpida y tpica de los ataques de asma, porque la palabra"asma" se deriva de la antigua palabra griega para "jadeo." A medida que el conocimiento sobre el asma hacrecido, las funciones que se describen como una caracterstica del asma se han ampliado. La medicin deflujo espiratorio mximo llevado al reconocimiento de la obstruccin reversible al flujo areo como un rasgocaracterstico, la medicin de los cambios en el flujo de aire despus de la inhalacin de productos qumicos oirritantes fsicos llev a la definicin de la hiperreactividad bronquial. Adems, los estudios de biopsiasbronquiales aadido una descripcin de las caractersticas propias de patolgicos. Esta evolucin en lacomprensin del asma se resume en la definicin ofrecida en el Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y laSangre de 2007 sobre la actualizacin de la fisiopatologa del asma y de las directrices de tratamiento. El asmaes un trastorno inflamatorio crnico de las vas respiratorias en la cual muchas clulas y elementos celularesjuegan un papel, incluyendo los mastocitos, eosinfilos, linfocitos T, macrfagos, neutrfilos y clulas epiteliales.En individuos susceptibles, la inflamacin causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica ytos, particularmente durante la noche o temprano en la maana. Estos episodios se asocian generalmente conobstruccin generalizada pero variable del flujo de aire que a menudo es reversible espontneamente o contratamiento. La inflamacin tambin causa un incremento asociado en la hiperreactividad bronquial a unavariedad de estmulos. Una caracterstica que se encuentra an ms consistente que la eosinofilia en las biopsiasbronquiales de pacientes con asma es el engrosamiento de la lmina reticular inmediatamente debajo de lamembrana basal subepitelial, que se considera una caracterstica de las vas respiratorias "remodelacin", sinembargo esta caracterstica no ha sido an incorporado en definiciones de consenso de caractersticas deasma.La conferencia de consenso "definicin" del asma sirve as como una descripcin de las caractersticasprincipales de asma, pero no se mantiene como una definicin precisa. Ninguna caracterstica es nica para elasma, y no es universal en funcin de los pacientes con la enfermedad. Por ejemplo, todas las pruebas delcalibre de las vas respiratorias puede ser normal entre los ataques, incluso en pacientes cuyos ataques sonrepentinos y severos. La reactividad bronquial puede ser normal en la mayor parte del ao en los pacientes conasma estacional, y la hiperreactividad bronquial es frecuente en personas con rinitis alrgica sin asma. Aunque laasociacin entre la inflamacin eosinoflica bronquial y el asma es inconstante. Algunos pacientes con episodiosrecurrentes de sibilancias y la disnea asociada con obstruccin reversible al flujo areo e hiperreactividadbronquial no hay evidencia de inflamacin eosinoflica en las biopsias bronquiales. Otros pacientes tieneninflamacin eosinoflica de la mucosa bronquial y tos crnica responde al tratamiento con un corticosteroideinhalado, pero no tienen ni obstruccin al flujo areo ni la hiperreactividad bronquial. Por ltimo, algunospacientes con asma grave tienen un predominio de neutrfilos, eosinfilos en lugar de en la mucosa bronquial.La falta de firma, universalmente acordado los criterios para definir el asma complica los estudiosepidemiolgicos de la prevalencia de asma en diferentes poblaciones y de los cambios en la prevalencia de lamisma poblacin a travs del tiempo, pero el acuerdo sobre "definiciones de trabajo" de asma se ha llevado amuchos informativa estudios. Lgicamente, los estudios de la base gentica del asma deben ser los conceptosms afectados por la falta de criterios diagnsticos precisos, pero el enfoque desarrollado por los investigadoresde gentica ha refinado de la enfermedad. Los genetistas reconocido que el asma es un rasgo complejo, lo querefleja las variaciones en muchos genes y sus interacciones con el medio ambiente, por lo que se examinaron losdeterminantes genticos de los fenotipos bien definidos y no a los del asma clnicamente definida. Este enfoqueha aclarado el papel de los genes como determinantes de la capacidad de respuesta atopia, bronquial, y larespuesta al tratamiento, tales como beta-agonistas. El reconocimiento del asma como una enfermedadcompleja, multifactorial ha conducido a un mayor enfoque en el individuo y las alteraciones diversas en la
  • 2. funcin que contribuyen a una expresin ms o menos comn clnico. Los recientes avances en la ciencia no hallevado necesariamente a una definicin ms precisa del asma, sino que estos avances han hecho que lanecesidad de un acuerdo sobre una definicin parece menos urgente.ASMA EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGOIntroduccinLa epidemiologa del asma es compleja y cuidadosos estudios epidemiolgicos son esenciales para mejorarnuestra comprensin de una enfermedad que afecta a millones de personas en todo el mundo. Los retos queenfrentan en el estudio de la epidemiologa del asma comienza con la falta de una definicin universalmenteaceptada de la enfermedad. El asma se define por la American ThoracicSociety en 1962 como unaenfermedad caracterizada por aumento de la hiperreactividad de los bronquios y la trquea a diversosestmulos, que implica estrechamiento generalizado de las vas respiratorias que los cambios en la gravedad, yasea espontneamente o como resultado de la terapia. En 1975, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) hadescrito el asma como una enfermedad crnica caracterizada por broncoespasmo recurrente como resultadode una tendencia a desarrollar estrechamiento reversible de las vas respiratorias luces en respuesta a losestmulos de un nivel o intensidad no causa disminucin de la brecha en los individuos normales. El nfasis en labroncoconstriccin o broncoespasmo como el mecanismo del asma est justificada. Sin embargo, los recientesavances en tcnicas de investigacin han demostrado que el asma es una enfermedad compleja que involucratanto la broncoconstriccin y la inflamacin.Los estudios epidemiolgicos se basan en las evaluaciones de los cuestionarios de sntomas de asma,diagnstico mdico de asma, y el uso de medicamentos para el asma. Desafortunadamente, las pruebasfisiolgicas altamente sensibles y especficos para diagnosticar el asma no estn disponibles. La prueba deprovocacin con metacolina es muy sensible pero no especfico. En 1991, el Instituto Nacional Institutes of Health(NIH) y el Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) ha descrito el asma como unaenfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias en la cual muchas clulas y elementos celularesimplicados. La inflamacin crnica causa un incremento asociado en la hiperreactividad de las vas respiratoriasque provoca sibilancias recurrentes, disnea, opresin torcica y tos, especialmente por la noche y temprano enla maana. Estos episodios se asocian generalmente con obstruccin al flujo areo generalizada pero variableque a menudo es reversible, bien espontneamente o con tratamiento. El NIH actualizado el diagnstico deasma y las pautas de tratamiento en 2007. Las guas actuales enfatizan el papel de la inflamacin en el asma yse centran en la evidencia de que los patrones y grados de inflamacin son variables, dando lugar a diferenciasfenotpicas que tienen una influencia importante en la respuesta al tratamiento.La prevalencia de asmaLa prevalencia del asma ha ido en aumento en todo el mundo durante las ltimas dcadas. La etiologa de esteaumento en la prevalencia est claro, pero probablemente es multifactorial. Los factores que resultan en elaumento de las tasas de prevalencia son la obesidad y la exposicin a alrgenos como los caros del polvo, elmoho y el humo del tabaco. La exposicin a los desencadenantes ambientales resulta en aumento de lahiperreactividad bronquial y asma. La rinitis alrgica y la atopia con la exposicin a los alrgenos a una edadtemprana probablemente contribuyen a la mayor incidencia de asma. La obesidad tambin ha ido enaumento en la prevalencia desde mediados de 1980. Aunque los estudios disponibles no se puede abordar ladireccin de la causalidad, que indican que existen importantes relaciones entre factores ambientales eindividuales que requieren ms investigacin. En 2006, la Encuesta Nacional de Salud (ENS) estima que 16.1millones de adultos (7,3% de la poblacin) y 6,8 millones de nios (9,4% de la poblacin) en los Estados Unidostenan un diagnstico de asma. La prevalencia de asma en los Estados Unidos aument de 3,1% en 1980 al 7,7%en 2005. La prevalencia del asma disminuye con la edad. Hay importantes diferencias raciales en la prevalenciay la morbilidad del asma. En 2005, los puertorriqueos tuvieron una tasa de prevalencia de asma en un 125% msalto que los blancos no hispanos y el 80% ms que los negros no hispanos. Las mujeres tuvieron una tasa deprevalencia del 40% mayor que los hombres, sin embargo, los nios menores de 18 aos de edad tenan unamayor prevalencia que las nias. El Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Niez (ISAAC) se realiz entrejunio de 1996 y noviembre de 1997. Este es el mayor estudio para documentar la prevalencia mundial de asma.En el estudio participaron 91 centros en 56 pases y ms de 6000 temas. En el estudio participaron dos grupos desujetos: los nios de 6 a 7 aos de edad y de 13 a 14 aos. La prevalencia del asma vara ampliamente entrepases, que van desde 2,1% a 4,4% en Albania, China, Grecia e Indonesia al 29,1% a 32,2% en Australia, NuevaZelanda y el Reino Unido. Las menores tasas de prevalencia se observa en Asia, el norte de frica, EuropaOriental, y las zonas del Mediterrneo Oriental (Fig. 38-1). Las tasas de prevalencia en la cohorte ms joven vandesde un promedio de 4,1% en la India, Indonesia, Irn y Malasia a 32,1% en Australia, Brasil, Nueva Zelanda yPanam. Los resultados del estudio ISAAC indican que la rinoconjuntivitis atopia, alergia y el eccema atpicoestn altamente correlacionadas con la prevalencia y los sntomas del asma. Los pases con menores tasas deatopia tenan menores tasas de prevalencia de asma.
  • 3. El objetivo de la segunda fase del estudio ISAAC fue investigar ms a fondo la contribucin de la sensibilizacinatpica a la variacin internacional a gran escala en la prevalencia de asma. Este fue un estudio transversal demuestras aleatorias obtenidas a partir de 8 - a 12 aos de edad en 30 centros en los pases en 88522. Los pasesincluidos en una amplia gama de ambientes incluyendo tanto las zonas urbanas y rurales. La relacin entre lasensibilizacin atpica y las sibilancias actuales no fue significativa. Sin embargo, hubo una correlacin entre lassibilancias y atopa en los pases con mayor ingreso nacional bruto (por lo general en el mundo desarrollado). Lastasas de prevalencia del asma es mayor en los pases ricos, un efecto que se atribuye a los diferenciales de lasexposiciones ambientales en los pases industrializados, en comparacin con los pases en desarrollo, en el quems personas viven en zonas rurales que en las zonas urbanas. ISAAC fase III tuvo como objetivo identificar loscambios temporales en las tasas de prevalencia de asma. La prevalencia de los sntomas del asma aument enfrica, Amrica Latina, y partes de Asia durante el perodo de observacin, pero la prevalencia de sibilancias engeneral disminuyeron en los pases de habla Ingls y Europa Occidental. La EuropeanRespiratoryHealthSurveyComunidad (ECRHS) fue diseado para recopilar datos sobre el asma prevalencia, la variacin en los sntomas,factores de riesgo y tratamiento de los patrones en Europa y en varios centros de fuera de Europa. En 1996, elECRHS inform una amplia variacin en la prevalencia de sntomas de asma entre los pases. Las tasas deprevalencia ms bajas se produjeron en la India y Argelia, mientras que las tasas de prevalencia ms altas seprodujeron en las Islas Britnicas, Nueva Zelanda, Australia y los Estados Unidos. El aumento de la prevalencia delasma ha sido demostrada por varios grandes estudios epidemiolgicos.La muerte de asma que se pensaba que ser muy raro, sin embargo, las muertes relacionadas con el asmaaument constantemente en los Estados Unidos y en todo el mundo entre 1980 y mediados de la dcada de1990. Hubo un fuerte aumento en las muertes relacionadas con el asma en Australia y Nueva Zelanda en ladcada de 1980. Este aumento del riesgo de muerte fue atribuida al uso excesivo de la fenoterol -agonista. En1999, un nuevo sistema de codificacin de diagnstico se inici, que se cree que han causado la aparentedisminucin de las tasas de mortalidad entre 1998 y 1999. Aunque las tasas de los ltimos de la muerte handisminuido, la morbilidad relacionada con el asma y la mortalidad siguen siendo un problema significativo. Anivel mundial, aproximadamente 180.000 muertes son atribuibles a asma cada ao, aunque existe unaconsiderable variacin regional. Aproximadamente 4000 muertes por ao en los Estados Unidos se atribuyen alasma. La reciente disminucin de las muertes relacionadas con el asma est probablemente relacionado con elaumento del uso de los corticosteroides inhalados, un mejor acceso a una mejor atencin mdica, y un mayorreconocimiento y diagnstico de asma. Existen disparidades en la morbilidad relacionada con el asma y lamortalidad. En los Estados Unidos, ciertas poblaciones tienen una mayor carga de morbilidad relacionada con elasma y la mortalidad. Las muertes por asma son poco frecuentes en la edad de 18 aos. La morbilidad andMortalityWeeklyReport (MMWR) report una meseta en las muertes relacionadas con el asma entre 2001 y 2003.En 2003, el 4055 las muertes por asma se produjo, lo que sugiere una...