AINE y morbilidad recuperaciأ³n de la hemostasis normal tras cesar el tratamiento depende de la producciأ³n

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  • ¿QUÉ DEBEMOS TENER EN CUENTA?

    IRENE RIQUELME OSADO

    Consultores en Dolor

    AINE y morbilidad

    III Curso «Abordaje del Dolor en AP: ¿sabemos algo nuevo?»

  • El consumo de AINE en el mundo se estima en

    torno a 216 millones de dosis al día, con una

    media de consumo de 100 comprimidos de

    aspirina por persona al año en Estados Unidos

  • CLASIFICACIÓN DE LOS AINES

  • CLASIFICACIÓN DE LOS AINES

  • MECANISMO DE ACCIÓN

    • Antipirética,

    • Antiinflamatoria

    • Analgésica

    Estructura química heterogénea,

    comparten actividad:

  • MECANISMO DE ACCIÓN

  • MECANISMO DE ACCIÓN

    • Selectividad relativa por las isoformas COX atribuida a algunos AINEs

  • MECANISMO DE ACCIÓN

    COX-1: síntesis de TXA2 (plq): agregación plaquetaria,

    vasoconstricción y proliferación de células musculares lisas.

    COX-2: síntesis de prostaciclina (cel. endoteliales):

    vasodilatación, actividad antiplaquetaria

  • IMPLICACIÓN DE LA SELECTIVIDAD RELATIVA DE LOS AINEs POR COX-1 Y COX-2

    (Circulation. 2007;115:1634-1642)

  • COXIBS • Se comercializa Celecoxib . 1999 • Se publican los resultados del estudio CLASS que

    mostraban a los 6 meses de seguimiento menos úlceras sintomáticas pero no comunicaron los resultados a los 12 meses (como estaba en protocolo) que no mostraron diferencias. Hrachover et al. JAMA 2001; 286:2398.

    2001

    • Investigador del Celecoxib admite haberse inventado los datos de 21 artículos en dolor postoperatorio. Anesthesiology 2009; 110:1

    2009

    • Rofecoxib 1999 • Ensayo VIGOR en pacientes con artritis reumatoide:

    muestra más riesgo de infarto con rofecoxib que con naproxeno. Los autores sugieren que el naproxeno puede tener efecto protector.

    2000

    • El estudio APPROVE se interrumpe debido a un exceso de un evento trombótico por cada 139 pacientes-año tratados con rofecoxib. (Mamdaniet al. ArchInternMed. 163: 481-6). Retirado en todo el mundo

    2004

  • COXIBS

    • La revista N Engl J Med publica un editorial de expresión de inquietud (Expression of Concern) debido a que en los datos de la publicación original del estudio VIGOR se dejaron de comunicar tres infartos de miocardio, llevando a conclusiones incorrectas. (Curfmanet al. N EnglJ Med;353: 2813-4)

    • Se retira del mercado Valdecoxib (no se llega a comercializar en España) por riesgo CV y reacciones dermatológicas (eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens Johnson y necrolisis epidérmica tóxica).

    2005

    • Etoricoxb 2006

    • El Lumiracoxib también se retira por reacciones hepáticas 2007

    • Estudio PRECISION (Celecoxib es similar a ibuprofeno y naproxeno en relación con el riesgo CV) 2009

    • Seguridad CV del celecoxib, naproxeno e ibuprofeno en artritis. Nissen et al. N Eng Med 2016;375:2519-29. 2016

  • Otros efectos de los AINES Metabolismo

    • Metabolismo glucídico:

    • aumentan el consumo de glucosa y la producción de lactato

    • inhiben las deshidrogenasas y la 6-fosfofructoquinasa de la glicólisis y la vía de las pentosas

    • reducen la producción de ATP mitocondrial y AMPc

    • Interfieren en la actividad de diversas reacciones anabólicas relacionadas con la síntesis de glicosaminoglicanos, glicoproteínas y colágeno del tejido conjuntivo.

    • Equilibrio ácido-base: los salicilatos estimulan directamente el centro respiratorio a concentraciones elevadas, favoreciendo la alcalosis respiratoria.

    Enfermedad de Alzheimer

    • La acumulación estracelular de amiloide parece estar mediado por mecanismos de estrés oxidativo y mediadores proinflamatorios.

    • Además, la COX-2 se expresa en altas concentraciones en las células degenerativas del cerebro, y se ha sugerido que los AINE selectivos de la COX-2 pueden disminuir su excesiva expresión a este nivel, dando como resultado un tratamiento profiláctico más apropiado, en especial en los años que preceden la aparición del cuadro clínico de la enfermedad.

    • Los AINE también pueden reducir la excesiva activación de factores transcripcionales, responsables de la iniciación de la transcripción de genes proinflamatorios.

    • Por otro lado, se ha sugerido que son capaces de proteger las neuronas de forma directa al reducir las respuestas celulares al glutamato.

  • Otros efectos de los AINES

    Cáncer

    •Quimiopreventivos, ya que la COX-2 y la prostaglandina-E se expresan en la angiogénesis y células tumorales y en la neovascularización dependiente de VEGF.​ La expresión de COX-2 se encuentra elevada hasta en el 90 % de los casos de cáncer de colon esporádico y hasta en el 40 % de los adenomas .

    •La aspirina y otros AINE administrados en forma regular parecen estar asociados a una disminución en el riesgo del cáncer de colon. La aspirina previene el riesgo de cáncer de colon metastásico y la aparición de adenomas intestinales en pacientes con cáncer colorrectal previo

    •Efecto protector del celecoxib en pacientes con Poliposis familiar adenomatosa,​ cuyo riesgo de cáncer de colon es de casi el 100 %. Se ha demostrado que el sulindac induce la apoptosis e inhibe el crecimiento tumoral en pacientes con carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello y reduce el número de pólipos en el colon y recto.

    •El uso de paracetamol-acetaminofén aumentaría la incidencia de linfomas.

    Trombogénesis

    •La aspirina a dosis bajas reduce el riesgo de síndromes coronarios en pacientes que ya hayan tenido infartos previos

    •La inhibición de la COX-2 sin la inhibición de la COX-1 puede mantener la síntesis del tromboxano A2 con su efecto vasoconstrictivo e inhibir la producción de la prostaciclina como vasodilatador y de esa manera inclinar el efecto hacia la vasoconstricción y la trombosis.

  • DATOS DE CONSUMO

    Automedicación

    >40% de los pacientes

    Consumo con receta médica:

    Agencia española del Medicamento

    (datos hasta el 2012):

    aumento del consumo 26,5% (ibuprofeno>diclofenaco)

  • ANTES DE PRESCRIBIR UN AINE…

  • VALORAR RIESGO…

    GASTROINTESTINAL CARDIOVASCULAR RENAL

  • RIESGO GASTROINTESTINAL

    Factores de riesgo

    • Historia de úlcera péptica

    • Uso de anticoagulantes

    • >65 años

    • Uso concomitante de más de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

    • Dosis altas de AINEs y duración prolongada del tratamiento

    • Uso concomitante de corticoides

    • Uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

    Estratificación del riesgo

    • Alto:

    • Historia de úlcera complicada o

    • Empleo de anticoagulantes o

    • > 2 factores restantes

    • Medio:

    • Pacientes no anticoagulados ni antecedente de úlcera pero que presentan algún factor de riesgo aislado

    • Bajo:

    • Pacientes sin factores de riesgo.

  • RIESGO GASTROINTESTINAL

    Factores de riesgo gastrointestinal

    Riesgo alto

    Evitar AINE

    (si es necesario: Coxib + IBP)

    Riesgo intermedio

    AINEt + IBP

    Coxibs

    Riesgo bajo

    AINEt + IBP

    (si dispepsia)

    AINEt

    (no dispepsia)

  • RIESGO GASTROINTESTINAL

    Coxibs producen menos úlceras gastroduonenales endoscópicas y menor incidencia de complicaciones clínicamente importantes (más para celecoxib)

    Para AINEs tradicionales, todos los estudios señalan la influencia de la dosis en la capacidad de producir complicaciones.

    • Ibuprofeno hasta 1200 mg/día sería el menos gastrolesivo, seguido de diclofenaco.

    • Naproxeno e indometacina se asociarían a riesgos intermedios.

    • Meloxicam a dosis 7,5 mg riesgo bajo, a dosis de 15 mg pierde selectividad COX-2

    • Ketoprofeno y dexketoporfeno, riesgos intermedios-altos

    • Piroxicam y Ketorolaco, los de mayor riesgo GI.

  • RIESGO CARDIOVASCULAR

    • Síndrome coronario agudo: IAM o angina inestable.

    • Ictus hemorrágico o isquémico

    • Muerte u hospitalización debida a causa CV

    • Insuficiencia cardíaca

    • Eventos tromboembólicos

    • Aparición o descompensación HTA

    • Arteriopatía periférica

    Posibilidad de padecer:

    A partir del desarrollo clínico de los COXIB

  • RIESGO CARDIOVASCULAR

    Factores de riesgo

    • Eventos cardiovasculares previos

    • Diabetes mellitus

    • Tabaquismo

    • Hipertensión

    • Hipercolesterolemia/dislipemia

    • Factores asociados o no modificadores: sexo masculino, >55/65 hombres/mujeres, LES o AR activos, historia familiar

    Estratificación del riesgo

    • Riesgo CV muy alto: SCORE ≥ 10%

    • Riesgo CV alto: SCORE ≥ 5%

  • Algoritmo de tratamiento con AINEs de acuerdo al riesgo GI y CV

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