Accidente Fatal 2013 (MARSA)

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    13-Oct-2015

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  • INVESTIGACIN DEL ACIDENTE MORTAL DEL EX TRABAJADOR SILVESTRE GIRON SILVADE LA ECM MINCOTRALL SRL

  • II. DESCRIPCCION DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE ANTES DEL ACCIDENTE El equipo de trabajo para la realizacin de la tarea de sostenimiento con shotcreet estaba formado: controlando la manguera-tobera del lanzado, el ayudante Edel Domnguez Zegarra y el maestro Silvestre Girn Silva, controlando el equipo lanzador de concreto (aliva) el ayudante Juan Quispe Ccanto y alimentando la mezcla al equipo el maestro Fredy Castillo Quispe y el ayudante Francisco lamo Aguilar.Alrededor de las 6:10 p.m. inician los trabajos de lanzado de concreto con la seal del maestro Girn para abrir las vlvulas de aire para el equipo y para la manguera-tobera; se encendi el equipo y se empez a alimentar la mezcla. Habiendo lanzado unos 20 minutos, Juan Quispe observa que la manguera se hincha seal que se ha obstruido, por lo que cierra las vlvulas y apaga el motor del equipo y proceden a limpiar la obstruccin en el rotor del equipo.

  • DESCRIPCCION DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTEANTES DEL ACCIDENTE Se reinicia el lanzado y se produce la segunda obstruccin en la tobera y Juan Quispe cierra la vlvula de aire del equipo para que realicen la limpieza, al observar el defecto de la tobera lo cambian por otra. Luego el maestro Girn se acerca al equipo y desplaza a Juan Quispe a la posicin de alimentador de mezcla. Siendo las 6:55 p.m. llega al lugar de trabajo el capataz Edwin Jara, observando al maestro Silvestre Girn que empataba la manguera de agua a la tobera cambiada, continan con el lanzado de concreto, el capataz permanece observando el trabajo y luego se retira.

  • CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE Cuando continuaban el lanzando de concreto se presenta la tercera obstruccin en la manguera flexible que controlaba el ayudante Domnguez, al observar este inconveniente el maestro Girn se dirige hacia el equipo para cerrar la vlvula de aire y retorna al lugar de lanzado donde retiran la abrazadera que acopla la manguera de 2 con la tobera, luego el maestro Girn vuelve hacia el equipo y abre la vlvula de aire y cuando regresaba hacia el lugar donde se encuentra el extremo de la manguera desacoplada, se produce un ruido fuerte por la salida del material que obstruyo la manguera produciendo polvo, en ese momento el ayudante Domnguez pierde el control del extremo de la manguera que tena sujetada, el extremo suelto de la manguera se mueve violentamente de un lado a otro (chicotea) golpeando la cabeza del Maestro Girn, producindose el accidente, aproximadamente a las 7:10 pm.

  • DESPUES DEL ACCIDENTEEl Sr. Fredy Castillo que se encontraba detrs del equipo cierra las vlvulas principales de aire que alimentaban al equipo y Juan Quispe Canto se dirige en busca del Ingeniero de Guardia Heber Rosales, los otros trabajadores auxilian al accidentado trasladando en camilla hasta la cmara 19 de la Rampa Patrick y de all con la ambulancia hacia el tpico de Chilcas, donde los mdicos le brindan atencin para tratar de controlar el caso, por la gravedad de la lesin el accidentado deja de existir a las 11.05 pm.

  • Foto 1: Equipo lanzador de concreto (Aliva)

  • Foto 2: Manguera flexible de 2 de dimetro interior con acople metlico en extremo

  • Foto 3: Posicin simulada del Sr Silvestre Girn cuando ocurri el accidente.

  • Foto 4: Personal del Centro Mdico brindando atencin al accidentado Sr. Silvestre Girn Silva

  • III.-CAUSAS:A. FALLAS DEL PLAN DE GESTIONNo se cumpli con el control establecido en el sistema de gestin

  • CAUSAS BASICASI.-Factores Personales.-

    Intento incorrecto de ahorrar tiempo o esfuerzo del maestro Girn al tratar de desatorar la manguera obstruida usando aire a alta presin (aire comprimido).

    Frustacin por obstruccin consecutiva del equipo y manguera, originando que el Sr. Girn desplace al Sr. Juan Quispe que estaba operando el equipo lanzador de concreto (aliva) y maniobra las vlvulas de control de aire del equipo.

    II.- Factores de Trabajo.-

    Inspeccin deficiente, no identific mezcla contaminada con fragmentos de roca por manipuleo en el traslado.

  • CAUSAS INMEDIATASI.-Acto Subestndar.-

    Prctica insegura del Sr. Girn al tratar de desatorar la manguera obstruida usando aire a alta presin (aire comprimido).

    El maestro Girn desplaza al controlador del equipo Juan Quispe a posicin de alimentador de mezcla.

    II.-Condicin Subestndar.-

    Mezcla contaminada con fragmentos de roca por manipuleo en el traslado.

  • IV.- CLASIFICACION DEL ACCIDENTE (Anexo N 8)

    Tipo24Origen1 y 2

    Lesin Anatmica3 - 8Previsin1

  • V.- INFRACCIONES

    NDESCRIPCINBASE LEGAL DS.N 055-2010-EM1Los trabajadores en general estn obligados:Ser responsables por su seguridad personal y la de sus compaeros de trabajo.Art. 44 inciso b) 2Identificar permanentemente los peligros, evaluar y controlar los riesgos a travs de la informacin brindada por todos los trabajadores en: Las acciones inapropiadas de los trabajadores.Art. 88 Inciso b) y c)

  • VI.- CONCLUSIONESDe la inspeccin ocular del rea del accidente, la investigacin efectuada y del anlisis de causas se tiene:El accidente del Sr. Silvestre Giron Silva , ex-trabajador de la Empresa Contratista Minera Construccin y Transporte S.R.L. MINCOTRALL es un accidente de trabajo.El accidente del Sr. Silvestre Giron Silva , ex-trabajador de la Empresa Contratista Minera Construccin y Transporte S.R.L. MINCOTRALL es producto de actos y condiciones subestndares previsibles.

  • VI.- CONCLUSIONESEn el accidente mortal, el deceso del Sr. Silvestre Giron Silva , ex-trabajador de la Empresa Contratista Minera Construccin y Transporte S.R.L. MINCOTRALL se debi a:

    Traumatismo Encfalo Craneano Severo con exposicin de masa enceflica. .Fractura de base de crneo.

  • VII.- RECOMENDACIONES.Para evitar la ocurrencia de accidentes similares, se recomienda:Paralizar durante 02 das los trabajos de lanzado de shotcreet en la operacin de mina, para que el personal participe en la sensibilizacin y retroalimentacin de las causas y factores de riesgo del accidente mortal, y al mismo tiempo la comunicacin de los problemas operativos y de seguridad de la tarea de lanzado de shotcreet, para generar la lluvia de ideas para la mejora de la prevencin. Responsables: Superintendente de Mina. Jefe de Geomecnica Residentes de las ECM Ingenieros de Seguridad de las ECM Gerente del PSSOPlazo: 8 das.

  • VII.- RECOMENDACIONES.Realizar OPTs durante el tiempo real de duracin de la tarea de lanzado de shotcreet enfatizando las condiciones de trabajo y los comportamientos seguros de la supervisin y de los trabajadores.Responsables: Superintendente de Mina Jefe de Divisin Residentes de las ECM Ingenieros de Seguridad de las ECM Gerente del PSSOPlazo: 15 das.

  • VII.- RECOMENDACIONES.Revisar el PETS de sostenimiento con shotcreet en base a la informacin obtenida en los OPTs realizados

    Responsables: Superintendente de Mina Jefe de Geomecnica Residentes de las ECM Ingenieros de Seguridad de las ECM Gerente del PSSOPlazo: 20 das.

  • VII.- RECOMENDACIONES.Mejorar el entrenamiento del personal que participa en la tarea Sostenimiento con shotcreet, con la intervencin de un especialista externo.

    Responsables: Superintendente de Mina Superintendente de RR. HH Jefe de Geomecnica Gerente del PSSOPlazo: 45 das.

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