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    10-Feb-2017

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<p>i </p> <p>PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL ECUADOR </p> <p>FACULTAD DE ENFEREMERA </p> <p>CARRERA DE ENFERMERA </p> <p>DISERTACION DE GRADO PARA OPTAR POR EL TTULO DE LICENCIADA EN </p> <p>ENFERMERA </p> <p>TEMA </p> <p>UTILIZACIN DE LOS REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERA POR EL EQUIPO </p> <p>DE SALUD EN LOS PROCESOS ASISTENCIALES DE LOS PACIENTES DEL </p> <p>SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ </p> <p>ELABORADO POR </p> <p>DANIELA DEL ROCO CHVEZ ARCOS </p> <p>QUITO, NOVIEMBRE DEL 2013 </p> <p>i </p> <p>RESUMEN </p> <p>El presente estudio de investigacin es de tipo descriptivo, analtico, concurrente, </p> <p>en donde el objeto de estudio fueron los registros de enfermera de atencin de los </p> <p>pacientes y el uso que se les da a los mismos por parte de los profesionales del equipo </p> <p>de salud en los procesos asistenciales. El objetivo de este trabajo fue determinar el uso </p> <p>de los registros clnicos de enfermera y su impacto en los procesos asistenciales en los </p> <p>pacientes en el marco de la calidad. Participaron 50 profesionales del equipo de salud, de </p> <p>los cuales 19 son Enfermeras, 16 Mdicos Tratantes, 6 Mdicos Residentes, 7 Terapistas </p> <p>Fsicos, y 2 Nutricionistas. Existi la percepcin de que la presencia de los registros de </p> <p>enfermera en los procesos asistenciales de los pacientes es importante, lo que denot </p> <p>que hay un entendimiento de la trascendencia que tienen dichos registros, sin embargo </p> <p>no son llevados adecuadamente y la falta de normativa institucional rezagan su uso. </p> <p>La utilizacin de los registros clnicos de enfermera por los profesionales del </p> <p>equipo de salud exceptuando a las profesionales de enfermera, es mnima, y est </p> <p>relacionado con el conocimiento y la percepcin que tienen de estos, una de las </p> <p>puntuadas razones de no uso fue: porque no estn llenados correctamente. </p> <p>Los registros de enfermera funcionan como herramienta a travs de la cual se </p> <p>evala el nivel de la calidad tcnico-cientfica, humana, tica y la responsabilidad del </p> <p>profesional de enfermera, no slo su prctica, sino la correspondiente a la del equipo de </p> <p>salud. </p> <p>Palabras clave: registros de enfermera, calidad en salud, uso de la documentacin </p> <p>clnica de enfermera. </p> <p>ii </p> <p>ABSTRACT </p> <p>The study here described is an analytical, descriptive and concurrent research; </p> <p>where the object of study were the nursing records of patients and the use given by health </p> <p>care professionals in the care process. The objective of this studywas to determine, in the </p> <p>framework of quality, the use of nursing clinical records and its impact on healthcare </p> <p>processes in patients. </p> <p>In this research, 50 health care professionals were involved, of which: 19 were </p> <p>nurses, 16 attending physicians, 6 Resident Physicians, 7 Physical Therapists, and 2 </p> <p>nutritionists. There was a perception that nursing record-keeping is "important". This </p> <p>implies an understanding of the importance of keeping these records; however, they are </p> <p>not keptin an adequate way. In addition, the lack of institutional standards hinderits proper </p> <p>use. </p> <p>The use of the nursing clinical records by health professionals is minimum, except </p> <p>for nurses. This is related to the knowledge and perception of these records and one of </p> <p>the reasons here identified for not keeping the records was: "because they are not filled in </p> <p>correctly". </p> <p>The nursing records work as a tool that evaluate the technical-scientific and </p> <p>humanquality, ethics and the responsibility of not only the nursing professionalsbut the </p> <p>health team in general. </p> <p>Key Words: nursing records, health quality, use of nursing clinical documentation. </p> <p>iii </p> <p>DEDICATORIA </p> <p>Este trabajo de investigacin le dedico a mi hijo, Nicols Agustn, quien ha sido mi </p> <p>fuente de luz, de inspiracin y de motivacin, quien ha llenado mis das de colores y de </p> <p>amor, quien da a da con su inocente sabidura me ensea y me permite crecer junto con </p> <p>l y quien me recuerda da a da con besos y juguetes el hermoso compromiso que tengo </p> <p>para con l. </p> <p> A mi esposo, por su infinita y eterna paciencia, por su apoyo y su amor, por darme </p> <p>la pauta de que no hay motor ms grande para alcanzar nuestros sueos que la voluntad. </p> <p> A mis padres quienes me han dado la base emocional para desenvolverme </p> <p>positivamente en donde me encuentre y su ejemplo de vida para ser un ser humano feliz. </p> <p> A mi hermano, Juan Jos, mi ngel, quien llena mi vida de amor y ternura. Juntos </p> <p>hemos aprendido que el tamao de nuestros sueos no tiene lmites. </p> <p> A mi mejor amiga, mi hermana por su lealtad y amor. </p> <p> A mi familia, por su apoyo y confianza. </p> <p>La dicha de la vida consiste en tener siempre algo que hacer, alguien a quien amar y </p> <p>alguna cosa que esperar. </p> <p>Thomas Chalmers </p> <p>iv </p> <p>AGRADECIMIENTO </p> <p> Quiero agradecer infinitamente a Dios por todas las bendiciones que he recibido </p> <p>en este proceso de formacin profesional y humana as como en la cristalizacin de este </p> <p>trabajo, que sin l nada hubiera sido posible. </p> <p> A la Pontificia Universidad Catlica del Ecuador y a la Facultad de Enfermera, </p> <p>que me abrieron sus puertas, para empezar la hermosa aventura universitaria, en la que </p> <p>los estudiantes somos los protagonistas en las aulas y luego fuera de ellas con bases </p> <p>cientfico-tcnicas, humanas y emocionales, principales herramientas para </p> <p>desenvolvernos en distintos escenarios en nuestra vida. </p> <p> A mi Directora de tesis, Lic. Silvana Ortiz, a mis Lectoras, Lic. Cristina Ynez y Lic. </p> <p>Erika Guerra, por sus consejos y amistad y por quienes descubr el conocimiento que </p> <p>tena ya dentro de mi alma, a mis maestros y maestras en general quienes sembraron en </p> <p>m la idea de que hay que ensear para aprender. </p> <p> A mis compaeras y amigas, por su apoyo y amistad. </p> <p>v </p> <p>NDICE DE CONTENIDO </p> <p>INTRODUCCIN..1-2 </p> <p>Captulo I: GENERALIDADES.....3 </p> <p>1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA..3 </p> <p>1.1.1. EL PROBLEMA....3-5 </p> <p>1.1.2. JUSTIFICACIN......6-8 </p> <p>1.2. OBJETIVOS.....9 1.2.1. General..........9 1.2.2. Especficos............9 </p> <p>Captulo II: METODOLGIA...10 </p> <p>2.1. ENTORNO INSTITUCIONAL...........10-14 </p> <p>2.2. TIPO DE ESTUDIO......14 </p> <p>2.3. DISEO Y TAMAO DE LA MUESTRA......14 2.3.1. Criterios de Exclusin....15 2.3.2. Criterios de Inclusin..15 </p> <p>2.4. TCNICA E INSTRUMENTO.15 </p> <p>Captulo III: MARCO TERICO E HIPTESIS......16 </p> <p>3.1. DOCUMENTACIN CLNICA Y SU IMPORTANCIA EN LA PRESTACIN DE </p> <p>SERVICIOS DE SALUD..16-17 </p> <p>3.1.1. Sistema de Registros Hospitalarios....17-18 3.1.1.1. Sistema Administrativo....18 3.1.1.2. Sistema para Registro Central de Pacientes...........18 3.1.1.3. Sistema Econmico-Financiero..18 3.1.1.4. Sistema de Manejo de Materiales..18 </p> <p>3.1.2. Registros Clnicos de Enfermera...18-20 3.1.2.1. Propsito de los Registros Clnicos de Enfermera.....20-21 3.1.2.2. Caractersticas de Elaboracin y Mantenimiento de los Registros Clnicos de </p> <p>Enfermera..21-22 3.1.2.3. Tipos de Registros Clnicos de Enfermera..22-23 3.1.2.3.1. Hoja de Signos Vitales.23 3.1.2.3.2. Informe Escrito de Enfermera..23-24 3.1.2.3.3. Kardex.....24 3.1.2.3.4. Informe de Ingesta y Eliminacin..25-26 </p> <p>vi </p> <p>3.2. LA DOCUMENTACIN CLNICA Y LOS REGISTROS DE ENFERMERA EN </p> <p>EL MARCO DE LA CALIDAD......26 </p> <p>3.2.1. El Movimiento de la Calidad en el Mundo.26-27 </p> <p>3.2.2. La Calidad en Salud..27-29 </p> <p>3.2.3. La Evaluacin de la Calidad: Proceso de Acreditacin........................30-31 </p> <p>3.3. LA DOCUMENTACIN CLNICA Y LOS REGISTROS DE ENFERMERA EN </p> <p>LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.32-33 </p> <p>3.4. LA DOCUMENTACIN CLNICA Y LOS REGISTROS DE ENFERMERA EN </p> <p>EL MARCO TICO Y LEGAL...........33-35 </p> <p>3.4.1. Principios ticos y Bioticos en la Documentacin..35 3.4.1.1. Principio de Transparencia Informativa.............36 3.4.1.2. Principio de Respeto a la Vida Privada.....36-37 3.4.1.3. Principio de Responsabilidad Informativa......37 3.4.1.4. Principio de Equidad Informativa.......37-38 </p> <p>3.4.2. Marco Legal del Pas: Acuerdos Ministeriales sobre el Manejo de la Historia </p> <p>Clnica..........38-42 </p> <p>3.5. EL EQUIPO DE SALUD Y SU COMPORTAMIENTO EN LA UTILIZACIN DE </p> <p>LOS REGISTROS CLNCOS DE ENFERMERA......42-44 </p> <p>3.5.1. Composicin del Equipo de Salud y sus Funciones.44 3.5.1.1. Funcin del Mdico.44 3.5.1.2. Funcin de la Enfermera45 3.5.1.3. Funcin Terapista Fsico...45 3.5.1.4. Funcin Nutricionista..46 </p> <p>3.6. HIPTESIS.48 </p> <p>3.7. OPERAZIONALIZACIN DE VARIABLES.....49-54 </p> <p>Captulo IV: RESULTADOS Y DISCUSIN </p> <p>RESULTADOS Y DISCUSIN.55-85 </p> <p>CONCLUSIONES86-91 </p> <p>RECOMENDACIONES..92-95 </p> <p>BIBLIOGRAFA.96-106</p> <p>vii </p> <p>LISTA DE GRFICOS </p> <p>1. ANLISIS DE LA UTILIZACIN DE LOS REGISTROS CLNICOS DE </p> <p>ENFERMERA POR EL EQUIPO DE SALUD EN LOS PROCESOS </p> <p>ASISTENCIALES DE LOS PACIENTES DEL SERVICIO DE MEDICINA </p> <p>INTERNA DEL HOSPITAL PABLO ARTURO SUREZ...56 </p> <p>1.1. Anlisis de Datos Generales de los Mdicos Tratantes, Residentes, </p> <p>Terapistas Fsicos, Nutricionistas y Enfermeras del Servicio de </p> <p>Medicina Interna del Hospital Pablo Arturo Surez de la cuidad de </p> <p>Quito56 </p> <p>1.1.1. Grfico 1. Distribucin Porcentual de profesionales por profesin de la </p> <p>poblacin de estudio.56 </p> <p>1.1.2. Grfico 2. Distribucin Porcentual de la poblacin de estudio segn </p> <p>sexo.............................................................................................................58 </p> <p>1.1.3. Grfico 3. Promedio de edad de los profesionales..60 </p> <p>1.1.4. Grfico 4. Promedio de aos de prctica de los profesionales entre 1 y 60 </p> <p>aos.61 </p> <p>1.2. Anlisis del Uso de los Registros Clnicos de Enfermera segn </p> <p>Profesionales del equipo de salud (exceptuando enfermera): Mdicos </p> <p>Tratantes, Residentes, Terapistas Fsicos y Nutricionistas62 </p> <p>1.2.1. Grfico 5. Relacin del conocimiento Vs. Uso de los registros clnicos de </p> <p>enfermera por parte de los mdicos tratantes.62 </p> <p>1.2.2. Grfico 6. Relacin del conocimiento Vs. Uso de los registros clnicos de </p> <p>enfermera por parte de los mdicos residentes..62 </p> <p>1.2.3. Grfico 7. Relacin del conocimiento Vs. Uso de los registros clnicos de </p> <p>enfermera por parte de los terapistas fsicos......63 </p> <p>1.2.4. Grfico 8. Relacin del conocimiento Vs. Uso de los registros clnicos de </p> <p>enfermera por parte de los nutricionistas.63 </p> <p>viii </p> <p>1.2.5. Grfico 9. Relacin del conocimiento Vs. Uso de los registros clnicos de </p> <p>enfermera por parte de los profesionales del equipo de salud en </p> <p>consolidado.64 </p> <p>1.2.6. Grfico 10. Anlisis de la percepcin de la importancia de la documentacin </p> <p>de enfermera en los procesos asistenciales de los pacientes segn </p> <p>mdicos tratantes, residentes, terapistas y nutricionistas..65 </p> <p>1.2.7. Grfico 11. Presentacin del uso de los registros clnicos de enfermera por </p> <p>tipo de registro segn mdicos tratantes, residentes, terapistas y </p> <p>nutricionistas..68 </p> <p>1.3. Anlisis del Uso de los Registros Clnicos de Enfermera segn </p> <p>Enfermeras del Servicio de Medicina Interna del Hospital Pablo Arturo </p> <p>Surez.77 </p> <p>1.3.1. Grfico12. Percepcin del uso de los registros clnicos de enfermera de las </p> <p>profesionales de enfermera segn enfermeras...77 </p> <p>1.3.2. Grfico 13. Percepcin de enfermera del uso de los registros clnicos e </p> <p>enfermera por parte de los profesionales del equipo de salud mdicos </p> <p>tratantes, residentes, terapistas y nutricionistas......79 </p> <p>1.3.3. Grfico 14. Percepcin de las enfermeras del apoyo que brindan los </p> <p>registros clnicos de enfermera a los profesionales del equipo de salud </p> <p>mdicos tratantes, residentes, terapistas y nutricionistas, en sus actividades </p> <p>del proceso de atencin al paciente............................................................83 </p> <p>1.3.4. Grfico 15. Percepcin de la enfermeras acerca de la documentacin de </p> <p>enfermera en relacin a: contenido, ortografa, gramtica, objetividad y </p> <p>precisin de datos y hechos, legibilidad, claridad y oportunidad......85</p> <p>ix </p> <p>LISTA DE TABLAS </p> <p>Tabla 1. Diez Primeras Causas de Morbilidad y Mortalidad del Hospital Pablo Arturo </p> <p>Surez12 </p> <p>Tabla 2. Diez Primeras Causas de Morbilidad y Mortalidad del Servicio de Medicina </p> <p>Interna del Hospital Pablo Arturo Surez.13 </p> <p>Tabla 3. Uso de los Registros Clnicos de Enfermera relacionado con los Aos de </p> <p>Experiencia Profesional de los Mdicos Tratantes, Residentes, Terapistas </p> <p>y Nutricionistas..67 </p> <p>Tabla 4. Presentacin del Apoyo que los Registros Clnicos de Enfermera brindan al </p> <p>Mdico Tratante, Residente, Terapista y Nutricionista, en sus actividades </p> <p>del proceso de atencin..70 </p> <p>Tabla 5 A. Razones por las cuales el Mdico Tratante, Residente, Terapista y </p> <p>Nutricionista Utilizan los Registros Clnicos de Enfermera..71 </p> <p>Tabla 5 B. Razones por las cuales el Mdico Tratante, Residente, Terapista y </p> <p>Nutricionista no Utilizan los Registros Clnicos de Enfermera.73 </p> <p>Tabla 6. Anlisis de la Percepcin acerca de la Documentacin de Enfermera en </p> <p>relacin a: Contenido, Ortografa, Gramtica, Objetividad y Precisin de </p> <p>Datos y Hechos, Legibilidad, Claridad y Oportunidad por parte de los </p> <p>Mdicos Tratantes, Residentes, Terapistas y Nutricionistas, que usan y </p> <p>conocen los registros Vs. los que conocen pero no los usan...75 </p> <p>Tabla 7. Percepcin segn Enfermeras de la Importancia de la Documentacin de </p> <p>Enfermera por su Aporte que dan estos Registros en los Procesos </p> <p>Asistenciales de los Pacientes......78 </p> <p>Tabla 8. Percepcin de las Enfermeras acerca de las Razones que Motivan la </p> <p>Utilizacin de los registros clnicos de enfermera Vs. las razones por las </p> <p>que no se utilizan dichos registros, por parte de los Mdicos Tratantes, </p> <p>Residentes, Terapistas y Nutricionistas en los Procesos Asistenciales que </p> <p>brindan dichos Profesionales.....81 </p> <p>x </p> <p>LISTA DE ANEXOS </p> <p> Anexo 1. Instrumentos de Recoleccin de Informacin </p> <p>i. Cuestionario para personal profesional Mdico y Otros </p> <p>Profesionales..108 </p> <p>ii. Cuestionario para personal profesional de </p> <p>Enfermera...115 </p> <p>Anexo 2. Plan de Trabajo </p> <p>i. Cronograma....121 </p> <p>ii. Presupuesto121 </p> <p>Anexo 3. Documentos en Fsico de la Historia Clnica del Hospital Pablo Arturo </p> <p>Suarez. </p> <p>Documentacin de la Historia Clnica..122 </p> <p>1 </p> <p>INTRODUCCIN </p> <p>En el campo de la salud nacen constantemente nuevos desafos para el profesional </p> <p>de enfermera que motivan al logro de niveles de calidad cada vez ms altos en la </p> <p>prestacin de sus servicios, lo cual implica que los componentes que integran su </p> <p>prctica profesional sean objeto de evaluacin. Uno de estos elementos est </p> <p>constituido por la documentacin clnica que registra el proceso de atencin que </p> <p>realiza y que a su vez brinda apoyo para los dems procesos asistenciales de todo el </p> <p>equ...</p>