3.a Formato Acta de Voluntad Anticipada Edomex

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    14-Oct-2015

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<ul><li><p> ACTA DE VOLUNTAD ANTICIPADA </p><p>Formato Nmero__ </p><p>El que suscribe, por mi propio derecho y con plena capacidad de ejercicio, manifiesto que se me ha explicado </p><p>la enfermedad que padezco, la cual ha sido mdicamente diagnosticada como etapa terminal de conformidad </p><p>con lo establecido en la fraccin XIV del artculo 4 de la Ley de Voluntad Anticipada del Estado de Mxico; por </p><p>lo que actuando de manera libre, consiente, seria, inequvoca y reiterada expreso mi decisin para SI ser </p><p>sometido a la aplicacin de medios ordinarios y al tratamiento de cuidados paliativos y NO ser sometido a </p><p>medios, tratamientos y/o procedimientos mdicos obstinados e innecesarios encaminados a prolongar mi vida </p><p>ms all de mi resistencia fsica y orgnica natural, protegiendo en todo momento mi dignidad. </p><p>Manifestacin para Donacin de rganos </p><p>SI NO Con fundamento en la fraccin III del artculo 24 de la Ley de Voluntad Anticipada del Estado de Mxico </p><p>Designo como mi representante, para la verificacin del cumplimiento exacto de lo antes dispuesto a: </p><p>Unidad Mdica Hospitalaria </p><p>Nombre y Direccin de la Unidad: __________________________________________________________________________ </p><p>rea de atencin: _______________________________________________________________________________________ </p><p>Nmero de expediente: __________________________________________________________________________________ </p><p>Diagnstico Final: _______________________________________________________________________________________ </p><p>Nombre completo: __________________________________ Domicilio: ___________________________________________ </p><p>Nmero telefnico: ______________Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad: ____________ </p><p>Ocupacin:__________________________ Identificacin oficial:________________________________________________ </p><p>Datos del enfermo en etapa terminal </p><p>Nombre completo: ___________________________________ Domicilio: __________________________________________ </p><p>Nmero telefnico: ________________Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad: __________ </p><p>Ocupacin:_________________________ Identificacin oficial: _________________________ Parentesco:_______________ </p><p>Datos del suscriptor </p><p>Nombre completo: _________________________________ Domicilio: __________________________________________ </p><p>Nmero telefnico: _______________ Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad:__________ </p><p>Ocupacin:________________________ Identificacin oficial: __________________________________________________ </p><p>Datos del representante </p></li><li><p>Designo como testigos, que concurrieron a la celebracin del presente acto y verificaron que mi voluntad fue </p><p>manifestada a: </p><p>Una vez ledo el presente formato de Voluntad Anticipada, el solicitante confirma que es su voluntad la que </p><p>aqu se manifiesta. </p><p>La aplicacin de las disposiciones establecidas en el presente formato exime de responsabilidad, sea de </p><p>naturaleza civil, penal o administrativa, a quien interviene en su realizacin, si acta en concordancia con las </p><p>disposiciones establecidas en la Ley General de Salud, Ley General de Voluntad Anticipada del Estado de </p><p>Mxico, su Reglamento y dems legislacin aplicable. </p><p>__________________, Estado de Mxico, siendo las __horas, con __minutos, del da___ del mes___ del ao 20__. </p><p> Nombre y Firma del Paciente o suscriptor </p><p>_________________________________ </p><p>Nombre y Firma del Representante </p><p>______________________________ Nombre y Firma del Testigo 1 </p><p>_________________________________ </p><p>Nombre y Firma Testigo 2 </p><p>______________________________ </p><p>Primer testigo </p><p>Nombre completo: ____________________________________Domicilio: _________________________________________ </p><p>Nmero telefnico: ________________Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad: __________ </p><p>Ocupacin: _______________________ Identificacin oficial: ___________________________________________________ </p><p>Segundo testigo </p><p>Nombre completo: ___________________________________Domicilio: _________________________________________ </p><p>Nmero telefnico: ________________Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad:__________ </p><p>Ocupacin:________________________ Identificacin oficial: __________________________________________________ </p><p>Datos de los Testigos </p><p>Observaciones </p><p>Copia de la identificacin oficial del paciente: ____ Resumen clnico: ___ </p><p>Copia de la identificacin del suscriptor: ____ Oficio que avala el diagnstico: ____ </p><p>Copia de la identificacin del representante: ___ Copia de la identificacin de los testigos: ____ </p><p>Documentos presentados </p></li></ul>