37 Esteban

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Prctica: ___37_____ Fecha: _________ DIAGNSTICO DE MICOSIS INICIALMENTE TEGUMENTARIAS, SUBCUTNEAS A) ESPOROCITOSIS B) CROMOBLASTOMICOSIS C) MICETOMA

Objetivo: Al trmino de la prctica los alumnos: Describirn las caractersticas microscpicas y macroscpicas de los agentes etiolgicos de estas micosis Describirn las caractersticas clnicas y alternativas de diagnostico en cada caso.

Actividades: 1. Revisin bibliogrfica. 2. Exposicin de tema y discusin dirigida. 3. Desarrollo de la prctica. 4. Revisin de casos clnicos. 5. Comentarios y conclusiones. 6. Elaboracin de reporte.

Gua de estudio: 1) enliste usted las principales micosis subcutneas en Mxico. 2) Con la informacin anterior elabore un cuadro incluyendo las siguiente informacin: agente causal, enfermedad que produce, muestras biolgicas tiles para el diagnostico, caractersticas clnicas y de tratamiento. 3) Mediante un esquema ilustre usted la morfologa macroscopica y microscpica en cada caso.

Bibliografa mnima 4. BONIFAZ A. 2002. Micologa Mdica Bsica. 2da. Edicin Mndez Editores. 5. LPEZ LM. y cols. 1995. Micologa Mdica Procedimientos para el

Diagnstico de Laboratorio. Ed. Trillas. Mxico DF. 6. Pgina electrnica: Pub Med.

ESPOROTRICOSISDescripcin.La esporotricosis es una infeccin mictica de evolucin subaguda o crnica, adquirida por inoculacin traumtica o por inhalacin de conidios de alguna de las especies del complejo Sporothrix schenckii. La enfermedad puede afectar a humanos y animales. Se caracteriza por la presencia de lesiones nodulares en piel y tejido subcutneo. Frecuentemente sigue el trayecto de los vasos linfticos y ocasionalmente otros rganos, huesos y articulaciones. Se localiza principalmente en cara y en extremidades torcicas y plvicas.

Agente etiolgico.Los agentes etiolgicos forman parte del complejo Sporothrix schenckii. Las especies descritas, caracterizadas principalmente por procedimientos genticos y que forman parte del complejo son: S. albicans, S. brasiliensis, S. globosa, S. luriei, S. mexicana y S. schenckii; sin embargo, en los estudios realizados y en particular en Mxico, la especie predominante es S. schenckii. Esta especie corresponde a un hongo dimrfico que se presenta en la naturaleza en forma micelial (o fase infectante); cuando un hospedero es infectado el hongo desarrolla la forma de levadura (o fase parasitaria).

Morfologa macroscpica en fase micelial: colonia de crecimiento rpido, de aspecto membranoso, frecuentemente con pliegues radiales, inicialmente de color blanco o beige, que con el tiempo tiende a pigmentarse. Morfologa microscpica en la fase micelial (infectante): hifas finas (1- 3 m de dimetro), ramificadas, hialinas, septadas con conidiforos de 10 - 30 m de largo, de las que nacen conidios ovoides o piriformes dispuestos en forma de ptalos de margarita o flor de durazno (simpoduloconidios); algunos conidios nacen directamente del tallo de la hifa (raduloconidios) de 3 - 5 micras. Los conidios de forma triangular se presentan generalmente en los cultivos pigmentados.

Morfologa macroscpica fase levaduriforme (parasitaria): colonias cremosas, glabras, blanco amarillentas, ligeramente acuminadas, similares a las colonias bacterianas.Morfologa microscpica fase levaduriforme (parasitaria): levaduras de forma variable; redondas, ovoides, fusiformes, con gemacin nica o mltiple, con tamao promedio de 1-3 x 3-10 m.

Mecanismo de Infeccin.La esporotricosis se adquiere por inoculacin traumtica, a travs de heridas en la piel o por inhalacin de conidios del agente etiolgico. Aunque algunos autores reportan otras vas de inoculacin como picaduras de mosquitos, rasguo de gato, mordeduras de reptiles. Otros animales relacionados con la esporotricosis son roedores (entre ellos ratas, ratones, ardillas), y armadillos.

Ecologa.Sporothrix schenckii se desarrolla en clima templado, hmedo y clido tropical, con una temperatura promedio de entre 20 y 25 C, humedad relativa del 90% o superior y unaa precipitacin pluvial de 500-1000 mm3/ao y altitud 1000-1500 metros sobre el nivel del mar (msnm). El hongo se asla con frecuencia de suelo, vegetales, madera, musgo, hojas, ramas de plantas espinosas secas o frescas, paja, pasto, juncos, bugambilias, rosas, dalias, claveles, caf, etctera. Distribucin Geogrfica.Se considera que este hongo tiene una distribucin cosmopolita, sin embargo la incidencia de la frecuencia de la enfermedad vara dependiendo de la regin. Se reporta frecuentemente en Asia, frica, Oceana y Amrica; es rara en Europa. En Amrica, los pases con alta incidencia son: El Salvador, Uruguay, Colombia, Venezuela, Mxico y Brasil. En Mxico, los estados con mayor frecuencia son Guanajuato, Jalisco, Puebla, Michoacn, Oaxaca, Nuevo Len, Hidalgo, Veracruz y el Distrito Federal.

Sexo, edad, ocupaciones de riesgo.Algunos autores indican un predominio en el sexo masculino de hasta 3:1 sobre el sexo femenino, mientras que algunos otros indican una relacin 1:1. Se puede presentar a cualquier edad, sin embargo se ha reportado como ms comn en personas entre 15 y 35 aos. La esporotricosis se ha considerado como una enfermedad ocupacional, que se presenta en campesinos, horticultores, cultivadores y vendedores de flores, jardineros, cazadores, mineros, pescadores, empacadores de loza, amas de casa y nios que juegan entre las plantas.La infeccin por Sporothrix ha aumentado de manera importante en sujetos inmunocomprometidos, principalmente aquellos HIV+. (Lpez Romero et al., 2011).Formas Clnicas.Posterior a la inoculacin existe un perodo de incubacin el cual puede ser de algunos das o de meses. La esporotricosis se ha clasificado desde el punto de vista clnico en cutnea y extracutnea. La esporotricosis cutnea primaria puede adquirir alguna de las siguientes formas clnicas: Linfangtica: representa el 70% de todas las formas clnicas. Se manifiesta por una lesin que se inicia como una ppula en el sitio de inoculacin (chancro de inoculacin); despus se transforma en un ndulo o goma, el cual se ulcera y presenta tendencia a la cicatrizacin; con el tiempo aparecen nuevas lesiones ascendentes que siguen el trayecto de los vasos linfticos.

Esporotricosis. Imgenes: Dr. Rubn Lpez Martnez, Facultad de Medicina, UNAM.

Fija o localizada: Se presenta una lesin nica en el sitio de inoculacin, cuyo aspecto puede adoptar la forma de placa, de ulcera, verrugosa, ulcero-verrugosa o acneiforme. En esta forma clnica la lesin crece en extensin pero no se disemina a otras partes de la piel. Las formas de esporotricosis extracutneas se relacionan con factores de inmunosupresin y puede afectar a muchos tejidos; con frecuencia se presenta fiebre, mal estado general y prdida de peso:Pulmonar primaria: es un cuadro clnico muy poco frecuente. Se adquiere por la inhalacin de conidios del agente etiolgico y la sintomatologa es muy similar a la de una tuberculosis, causando en ocasiones lesiones cavitarias, que se inician como bronquitis o neumonitis, acompaadas de fiebre y malestar general. sea: se desarrollan lesiones osteolticas en uno o varios huesos, que afectan principalmente a la tibia, carpo, metatarso, radio y fmur. Casi siempre se desarrolla a partir de una esporotricosis pulmonar primaria. Artritis: es relativamente frecuente. Se presenta inflamacin, dolor, incapacidad de movimiento y destruccin de la articulacin con sinovitis. Las articulaciones ms afectadas con las metacrpicas y las falngicas. Diagnstico de laboratorio.El diagnstico definitivo se realiza a travs del cultivo del hongo de muestras clnicas, con el apoyo de procedimientos inmunolgicos. Sin embargo, en ocasiones estos recursos no son suficientes. Actualmente se considera PCR como una opcin, sobre todo para el diagnstico en pacientes inmunocomprometidos. Productos biolgicos: - Pus de lesiones cutneas - Tejido obtenido por biopsia - Material obtenido por puncin - Esputo Examen directo: su utilidad es limitada, ya que aun cuando se realicen frotis y tinciones con PAS o Grocott, la presencia del hongo no es evidente; en algunos casos excepcionales solo se observan levaduras no caractersticas (redondas u ovoides), cuerpos en forma de cigarro o cuerpos asteroides. Cultivo: el pus y el esputo y macerado de una parte del producto de biopsia, se siembran directamente en diferentes medios. En agar dextrosa Sabouraud con antibiticos, a 25 C, se obtienen colonias caractersticas en un perodo de 3 - 6 das, que en el transcurso de 10 - 15 das adquieren un color marrn oscuro; el pigmento es muy evidente despus de 30 - 45 das. Pruebas especiales - cuando las colonias obtenidas no presentan la forma caracterstica, se induce la fase parasitaria in vitro,sembrando la cepa en medios enriquecidos como infusin cerebro corazn (BHI) o el de agar sangre incubada a 37 C.Colonia de Sporothrix schenckii, crecida en ADS, a 7 das y temperatura ambiente. Imagen: Dra. Francisca Hernandez, Facultad de Medicina, UNAM.

Examen microscpico de Sporothrix schenckii. Hifas finas, conidiforos largos y conidios simpodiales organizados en forma de flor de margarita (40X). Imagen: Dra. Francisca Hernandez, Facultad de Medicina, UNAM.Examen microscpico de Sporothrix schenckii. Conidios triangulares hialinos en proceso de pigmentacin, naciendo directamente de la hifa o de conidiforos (100X). Imagen: Dra. Francisca Hernandez, Facultad de Medicina, UNAM.

Histopatologa: se encuentra hiperplasia pseudoepiteliomatosa con formacin de microabscesos. Se puede ver una imagen granulomatosa con polimorfonucleares, clulas epitelioides y clulas gigantes tipo Langhans. Se describe una imagen sifiloide constituida por clulas plasmticas, linfocitos y fibroblastos. En ocasiones se observan formas levaduriformes en forma de navecillas o de cigarro de 3 - 5 m, presencia de cuerpos asteroides que aunque no son exclusivos de la esporotricosis se ven casualmente y parecen indicar complejos de reaccin antgeno-anticuerpo o capas membranales de